Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

APPENDICITIS

Disusun Oleh :
Soraya Dwi Khairunnisa
1102012285

Pembimbing :
dr. Ainurrofiq Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD PASAR REBO


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 17 JULI 24 SEPTEMBER 2016
DAFTAR ISI

Daftar Isi.........................................................................................................................

Bab I Pendahuluan..........................................................................................................

Bab II Tinjauan Pustaka..................................................................................................

Anatomi dan fisiologi..........................................................................................

Appendicitis.........................................................................................................

Definisi...........................................................................................................

Epidemiologi..................................................................................................

Etiologi...........................................................................................................

Patofisiologi...................................................................................................

Manifestasi Klinis...........................................................................................

Diagnosis.........................................................................................................

10

Diagnosis Banding..........................................................................................

19

Tatalaksana......................................................................................................

20

Komplikasi......................................................................................................

24

Prognosis .......................................................................................................

24

Bab III Kesimpulan.........................................................................................................

26

Daftar Pustaka.................................................................................................................

27

BAB 1
2

PENDAHULUAN
Appendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix
merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan
bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi
kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang
berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah.
Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan.
Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak
sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Appendicitis akut mengalami perforasi
setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan
dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia
prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis Appendicitis
akut pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat
pada saat penilaian awal. Angka appendektomi negatif pada pasien anak berkisar 10-50%.
Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling
penting dalam mendiagnosis Appendicitis. Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan
pengangkatan dari Appendix yang terinflamasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
3

ANATOMI DAN FISIOLOGI


Appendix vermiformis merupakan saluran yang buntu seperti cacing dengan panjang
yang sangat bervariasi, yaitu 2-15 cm dengan rata-rata 9 cm. Appendix mempunyai
mesentrium berbentuk segitiga disebut mesoappendix (mesenteriolum) yang bergabung
dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesoappendix terdapat
pembuluh darah appendix dan saraf.4 Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocaecal.
Posisi appendix bervariasi. Sebagian besar terletak dibelakang caecum, retrocaecalis (64%).
Berikutnya yang mempunyai posisi kearah bawah ke pelvis minor, caudopositio (32%), lalu
posisi lateropositio (2%) dan sisanya posisi mediopositio.3
Caecum mendapat darah dari a. caecalis dan appendix vermiformis dari a.
appendicularis, keduanya cabang dari a. ileocolica. A. appendicularis merupakan arteri tanpa
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, appendiks akan
mengalami gangren. Darah vena dialirkan ke v. ileocolica lalu ke v. mesentrica superior.
Limfe cecum dialirkan nodi lymphatici prececalis dan dari appendix vermiformis ke nodus
lymphaticus pada mesoappendix dan dari keduanya dialirkan ke nodi lymphatici ileocolici,
lalu ke nodi lymphatici mesenterici superior. Persarafan caecum dan appendix vermiformis
diurus oleh saraf simpatis (n.torakalis X dan parasimpatis (n. vagus) dari plexus mesentricus
superior. Rasa nyeri dari appendix dialirkan melalui serabut afferen masuk ke medulla
spinalis setinggi T10.3

Appendix vermiformis berasal dari struktur primordial yaitu divertikulum caecal yang
muncul pada janin berusia 6 minggu. Bagian proksimal dari divertikulum ini membentuk
caecum sedangkan bagian distal atau apeks terus memanjang membentuk Pada bayi,
appendix berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.
4

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada appendix sekitar 2 minggu setelah lahir.
Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang
mengikuti usia. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di appendix dan
terjadi penghancuran lumen appendix komplit.2
Gambaran mikroskopis appendix vermiformis secara struktural mirip kolon, terdapat
empat lapisan yaitu, mukosa, submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. Mukosa
appendix terdiri dari selapis epitel di permukaan. Pada epitel ini terdapat sel-sel absorbtif, selsel goblet sel-sel neuro endokrin dan beberapa sel paneth. Lamina propia dari mukosa adalah
lapisan seluler dengan dengan banyak komponen sel-sel migratory dan agregasi limfoid.
Berbeda dengan di colon dimana limfoid folikel tersebar, pada appendix folikel limfoid ini
sangat banyak dijumpai terutama pada appendix individu berusia muda. Lapisan terluar dari
mukosa adalah muskularis mukosa, yang merupakan lapisan fibromuskular yang kurang
berkembang pada appendix.
Lapisan submukosa memisahkan mukosa dengan muskularis eksterna. Lapisan ini
tersusun longgar oleh jaringan serat kolagen dan elastin serta fibroblast. Lapisan submukosa
juga dapat mengandung sel-sel migratory seperti makrofag, sel-sel limfoid, sel-sel plasma
serta sel mast. Pembuluh darah dan limfe merupakan komponen yang dominan pada lapisan
ini. Pembuluh limfatik terdapat jelas dibawah dasar dari folikel limfoid. Dilapisan ini juga
terdapat struktur neural berupa pleksus meissner.
Lapisan otot polos yang tebal berada diantara submukosa dan serosa, merupakan
lapisan muskularis eksterna dari appendix. Lapisan ini terpisah menjadi dua bagian yaitu
lapisan sirkular di dalam dan lapisan longitudinal disebelah luar. Diantara dua lapisan otot ini
terdapat pleksus auerbach yang serupa secara morfologi dan fungsi dengan pleksus meisner
dilapisan submukosa.
Lapisan terluar dari appendix adalah lapisan serosa. Lapisan serosa ini merupakan
selapis sel-sel mesotelial kuboidal, yang terdapat pada lapisan tipis jaringan fibrosa.7

FISIOLOGI
Appendix menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara appendix tampaknya
berperan pada patogenesis appendicitis.7 Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh
5

GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
appendix, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Pada pengangkatan appendix tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan
limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh
tubuh.7
APPENDICITIS
Definisi
Apendicitis merupakan peradangan yang terjadi pada appendix vermiformis, dan
merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. Appendicitis dapat disebabkan
karena infeksi atau obstruksi pada appendix. Obstruksi menyebabkan appendix menjadi
bengkak, perubahan flora normal dan mudah diinfeksi oleh bakteri. Jika diagnosis lambat
ditegakkan, dapat terjadi perforasi pada appendix. Sehingga akibatnya terjadi peritonitis atau
terbentuknya abses disekitar appendix.6
Epidemiologi
Appendicitis merupakan salah satu kegawatdaruratan bedah. 5 Insiden appendicitis
akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. 2 Di Amerika Serikat,
250.000 kasus appendicitis dilaporkan setiap tahun.5 Namun dalam tiga-empat dasawarsa
terakhir kejadiannya turun secara bermakna. Menurut Departemen Kesehatan RI di Indonesia
pada tahun 2006, appendicitis menduduki urutan keempat penyakit terbanyak setelah
dispepsia, gastritis, dan duodenitis dengan jumlah pasien rawat inap sebanyak 28.040. Selain
itu, pada tahun 2008, insidensi appendicitis di Indonesia menempati urutan tertinggi di antara
kasus kegawatan abdomen lainnya.
Appendicitis dapat ditemukan pada semua usia, hanya pada anak kurang dari satu
tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok usia 20-30 tahun dan menurun pada
usia diatas usia tersebut. Insiden appendicitis pada laki-laki 8.6% dan perempuan 6.7%.6
Etiologi
Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai
faktor pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen appendix.
Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan feses yang keras (fecalith),
hiperplasia jaringan limfoid, tumor appendix, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing
askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Diantara penyebab obstruksi lumen
yang telah disebutkan, fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi
yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan appendicitis adalah
ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.2,6
Penelitian epidemiologi menunjukkan peranan kebiasaan mengkonsumsi makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya penyakit appendicitis. Feses yang
keras dapat menyebabkan terjadinya konstipasi. Kemudian konstipasi akan menyebabkan
6

meningkatnya tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendix


dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Semua ini akan mempermudah
timbulnya appendicitis.6
Klasifikasi
Adapun klasifikasi appendicitis berdasarkan kliniko patologis adalah sebagai berikut
A. Appendicitis akut
1

Appendicitis akut sederhana ( Cataral Appendicitis )


Proses peradangan terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan oleh
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendix dan terjadi
peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa
appendix jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa
nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Pada
appendicitis cataral terjadi leukositosis dan appendix terlihat normal,
hiperemia, edema, dan tidak ditemukan eksudat serosa.

Appendicitis akut purulent (supurative appendicitis)


Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan
terbendungnya aliran vena pada dinding appendix dan menimbulkan
trombosis. Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada appendix.
Mikroorganisme yang ada di kolon berinvasi ke dalam dinding appendix
menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi
eksudat dan fibrin. Pada appendix dan mesoappendix terjadi edema,
hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.
Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas
di titik Mc.Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif.
Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan
tanda-tanda peritonitis umum.

Appendicitis akut gangrenosa


Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu
sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif,
appendix mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendix
berwarna ungu hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut
gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang
purulen.

B. Appendicitis infiltrat
Appendicitis infiltrat adalah proses peradangan appendix yang penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum, ileum, caecum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk
gumpalan masa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.
C. Appendicitis abses
Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka
kanan, lateral dari caecum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.
D. Appendicitis perforasi
Adalah pecahnya appendix yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk
kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendix tampak
daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
E. Appendisitis kronis
Merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten
akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap
lumen. Diagnosis appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri
berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendix secara
makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendix menebal, sub mukosa
dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil
pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.
Patofisiologi
Patologi appendicitis berawal dari mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan
dinding appendix vermiformis dalam waktu 24-48 jam pertama. Jaringan mukosa pada
appendix vermiformis menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi
lumen menyebabkan sekresi mukus dan cairan, akibatnya terjadi peningkatan tekanan
luminal sebesar 60 cmH2O, yang seharusnya hanya berkapasitas 0,1-0,2 mL.
Bakteri dalam lumen appendix vermiformis berkembang dan menginvasi dinding
appendix vermiformis sejalan dengan terjadinya pembesaran vena dan kemudian
terganggunya arteri akibat tekanan intraluminal yang tinggi. Ketika tekanan kapiler
melampaui batas, terjadi iskemi mukosa, inflamasi dan ulserasi. Pada akhirnya, pertumbuhan
bakteri yang berlebihan di dalam lumen dan invasi bakteri ke dalam mukosa dan submukosa
menyebabkan peradangan transmural, edema, stasis pembuluh darah, dan nekrosis muskularis
yang dinamakan apendisitis kataralis. Jika proses ini terus berlangsung, menyebabkan edema
dan kongesti pembuluh darah yang semakin parah dan membentuk abses di dinding apendiks
vermiformis serta cairan purulen, proses ini dinamakan appendicitis flegmonosa. Kemudian
terjadi gangren atau kematian jaringan yang disebut appendicitis gangrenosa. Jika dinding

appendix vermiformis yang terjadi gangren pecah, tandanya appendicitis berada dalam
keadaan perforasi.
Untuk membatasi proses radang ini tubuh juga melakukan upaya pertahanan dengan
menutup appendix vermiformis dengan omentum, ileus, atau adneksa sehingga terbentuk
massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat appendix. Pada anakanak dengan omentum yang lebih pendek, appendix vermiformis yang lebih panjang, dan
dinding appendix vermiformis yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih kurang,
dapat memudahkan terjadinya appendicitis perforasi. Sedangkan pada orang tua, appendicitis
perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.
Appendix vermiformis yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi
membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Sehingga suatu saat, organ ini
dapat mengalami peradangan akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.1,2,5,6
Manifestasi klinis
Gejala klasik appendicitis adalah nyeri samar dan tumpul yang merupakan nyeri
visceral dan nantinya akan terlokalisir pada abdomen kuadran bawah dan biasanya disertai
oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan. 6 Pada appendiks yang
terinflamasi, nyeri tekan dapat dirasakan pada kuadran kanan bawah pada titik Mc Burney
yang berada antara umbilikus dan spinalis iliaka superior anterior. Disini nyeri dirasakan
lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Nyeri tekan lepas
juga mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot dan apakah terdapat konstipasi
atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi appendix. Bila appendix
melingkar dibelakang sekum, nyeri dan nyeri tekan terasa didaerah lumbal. Bila ujungnya ada
pada pelvis, tanda-tanda ini dapat diketahui hanya pada pemeriksaan rektal.
Appendix yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala
dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan
rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Nyeri pada defekasi menunjukkan
ujung appendix berada dekat rektum. Jika appendix tadi menempel ke kandung kemih atau
ureter, dapat terjadi peningkatan frekuensi miksi, karena rangsangan appendix terhadap
dinding kandung kemih dan nyeri pada saat berkemih. Adanya kekakuan pada bagian bawah
otot rektus kanan dapat terjadi. Apabila appendix telah ruptur, nyeri menjadi menyebar.
Distensi abdomen dapat terjadi akibat ileus paralitik dan kondisi pasien akan memburuk.
Bila letak appendix retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum
maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal.
Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena
kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Gejala appendicitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan
diagnosis, dan akibatnya appendicitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga biasanya
baru diketahui setelah terjadi perforasi.2,3

Diagnosis
A. Anamnesis
Nyeri/sakit perut
Nyeri terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi
pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut (tidak
pin-point). Mula-mula nyeri dirasakan pada daerah epigastrium kemudian menjalar ke
Mc Burney. Apabila telah terjadi inflamasi (> 6 jam) penderita dapat menunjukkan
letak nyeri, karena bersifat somatik.

10

Gejala utama appendicitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap anak dengan
gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami appendiktomy seharusnya
dicurigai menderita appendicitis. Anak yang sudah besar dapat menerangkan dengan
jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat.
Perasaan nyeri pada appendicitis biasanya datang secara perlahan dan makin
lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi
appendix, distensi dari lumen appendix ataupun karena tarikan dinding appendix yang
mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya
hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri
ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena appendix dan illeum mempunyai
persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah
epigastrium (selama 4-6 jam) dan periumbilikal. Seterusnya akan menetap di kuadran
kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti
sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri terlokalisir.

Muntah (rangsangan viseral), akibat aktivasi N. Vagus.


Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,
merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75%
penderita disertai dengan vomitus, kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.
Gejala disuria timbul apabila peradangan appendix dekat dengan vesika urinaria.

Obstipasi, karena penderita takut mengejan.


Penderita appendicitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa
nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak
appendix pelvikal yang merangsang daerah rectum.

Panas (infeksi akut), bila timbul komplikasi.


Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5
38,5C. Bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pada anak-anak
Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak tidak bisa
menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah- muntah dan
anak menjadi lemah dan letargi. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering appendicitis
diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % appendicitis baru diketahui setelah
terjadi perforasi.
Pada orang tua berusia lanjut
Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh penderita
baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.
Pada wanita

11

Gejala appendicitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya serupa
dengan appendisitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi), radang
panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia kehamilan
trimester, gejala appendicitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah, dikacaukan dengan gejala
serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan pada kehamilan lanjut, sekum
dan appendiks terdorong ke kraniolateral, sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan
bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.
B. Pemeriksaan Fisik
Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi,
mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 1C.
1. Inspeksi
Penderita berjalan dengan posisi bungkuk dan memegang perut. Penderita
tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung
sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan
bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler. Pada appendisitis akut sering
ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa
ditemukan distensi perut.

2. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc.Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal
yaitu:

Gambar 5. Titik McBurney garis antara umbilicus dengan SIAS dextra kemudian
dibagi 3. 1/3 lateral adalah letak appendiks (kuadran kanan bawah)
12

Nyeri tekan di titik McBurney

Nyeri lepas Rebound tenderness adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat
mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan
setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney.

Defence Muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan


peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin
tidak ada, yang ada nyeri pinggang.

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing). Rovsing sign adalah nyeri abdomen
di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian
kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi
peritoneal pada sisi yang berlawanan

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk,
mengedan.

Appendisitis infiltrat atau adanya abses appendikuler terlihat dengan adanya


penonjolan di perut kanan bawah.2
Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan
kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada
pinggul/pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas: Appendiks yang mengalami
peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver.

Gambar Psoas sign


13

Gambar Rovsing sign

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.
Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi
samping dari lutut, menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes obturator:
Peradangan appendix dipelvis yang kontak dengan otot obturator internus yang meregang
saat dilakukan manuver.

Gambar Obturator Sign


Pemeriksaan colok dubur: pemeriksaan ini dilakukan pada appendicitis, untuk
menentukan letak appendix, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan
ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan appendix yang meradang terletak didaerah pelvis.
14

Pada pemeriksaan didapat tonus musculus sfingter ani baik, ampula kolaps, nyeri tekan pada
daerah jam 09.00-12.00, serta terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses). Pada
appendicitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas
sewaktu dilakukan colok dubur.
3. Perkusi
Perkusi abdomen pada appendicitis akan didapatkan bunyi timpani. Pada peritonitis
umum terdapat nyeri di seluruh abdomen, pekak hati menghilang. Pada appendicitis
retrocaecum atau retroileum terdapat nyeri pada pinggang kanan atau angulus
kostovertebralis punggung.8
4. Auskultasi
Pada auskultasi biasanya didapatkan bising usus positif normal. Peristaltik dapat tidak
ada karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.8
C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
o Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Darah
lengkap didapatkan leukositosis ringan umumnya pada appendicitis akut tanpa
komplikasi dan sering dijumpai sel neutrofil >75%. Jumlah leukosit lebih dari
13.000/mm3 umumnya pada appendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis
tidak menyingkirkan appendicitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke
kiri.6 Pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu
komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya
proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka
sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.6
o Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit
lebih dari normal bila appendix yang meradang menempel pada ureter atau vesika.

Pemeriksaan Radiologi
o Foto Abdomen Polos
Gambaran perselubungan ileal atau caecal ileus (gambaran garis permukaan
cairan udara di sekum atau ileum)
Patognomonik bila terlihat gambaran fekalith
Foto polos pada appendicitis perforasi:
- Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak berbatas di
kuadran kanan bawah
- Penebalan dinding usus di sekitar lemak appendiks, seperti caecum dan
ileum
- Garis lemak pre-peritoneal menghilang
- Skoliosis ke kanan

15

Tanda tanda obstruksi usus seperti garis garis permukaan cairan


cairan akibat paralisis usus usus lokal di daerah proses infeksi.

Gambar Foto Polos Abdomen

APPENDIKOGRAM
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada
jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai
metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis kronis. Dimana akan
tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendix, disertai penyempitan
lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit.

Bisa AP, lateral, oblique


Tetapi untuk appendicitis akut pemeriksaan barium enema merupakan
kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture appendix.9
Gambaran:
Akut: Non filling (Tetapi bisa juga karena peristaltic sehingga kontras
tidak terlihat dan berwarna hitam)

16

Kronik: Filling (terisi penuh), filling irregular (dinding tidak rata akibat
peradangan), filling parsial, filling mouse tail

Gambar Appendikogram
o USG atau
USG

CT Scan
dilakukan khususnya untuk
melihat keadaan kuadran
kanan
bawah atau nyeri pada pelvis
pada
pasien anak atau wanita. Pada
pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi
inflamasi pada appendiks Adanya peradangan pada appendiks menyebabkan
ukuran appendiks lebih dari normal (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain
pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel disease, diverticulitis
cecal, divertikulum meckels, endometriosis dan Pelvic Inflammatory Disease
(PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG.
Gambar Ultrasonogram appendiks pada potongan longitudinal

Pada CT Scan khususnya appendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. pada
pemeriksaan ini ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan
perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran
sekum. Selain dapat mengidentifikasi appendiks yang mengalami inflamasi
17

(diameter lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat
inflamasi pada periappendiks.

Gambar CT Scan abdomen. Kiri : Appendisitis perforata dengan abses dan kumpulan
cairan di pelvis. Kanan : Penebalan Appendiks (panah) dengan appendicolith
o
Laparoskopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan dalam
abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan
di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini
didapatkan peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung
dilakukan pengangkatan appendix.

Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis
appendicitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran
histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa
belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendicitis akut secara universal
dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak
dilakukan operasi. Definisi histopatologi apendisitis akut :

Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan
epitel.

Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel.

18

Sel granulosit dalam lumen appendix dengan infiltrasi ke dalam


lapisan epitel.

Sel granulosit diatas lapisan serosa appendix dengan abses apendikuler,


dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukosa.

Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa
dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi
periapendisitis.

Sistem Score
Sistem skor Alvarado
Sistem skor Alvarado membantu dalam pengambilan keputusan apakah pasien
dipulangkan, diobservasi, ataupun dilakukan intervensi bedah. Alfredo Alvarado tahun 1986
membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan
laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk menilai derajat
keparahan apendisitis.

Sistem score respons inflamasi


Menyerupai score Alvarado tetapi lebih bergradasi dan memasukkan nilai CRP.

19

Interpretasi Alvarado score

Dinyatakan appendisitis akut bila > 7 point

Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

14

dipertimbangkan appendisitis akut

56

kemungkinan besar appendisitis tidak perlu operasi

79

appendisitis akut perlu pembedahan

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

14

: observasi

56

: antibiotic

7 10 : operasi dini

Diagnosis Banding
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding:

Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa


sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering
ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan appendiksitis akut.
20

Demam dengue (DHF). Demam dengue dapat dimulai dengan rasa sakit perut
di epigastrium mirip peritonitis, juga disertai mual muntah. Didapatkan hasil tes
positif untuk Rumple leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat. Demamnya
saddle type, hal ini membedakannya dengan demam akibat appendisitis.
Demam Typhoid. Gejalanya hampir mirip dengan appendisitis yaitu ada nyeri
perut, mual, muntah, demam tinggi intermitten. Perbedaannya, pada demam thyfoid
lidah penderita tampak kotor.
Limfadenitis mesenterika. Biasa didahului oleh enteritis atau gastrienteritis
ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri
tekan perut samar, terutama kanan.
Kelainan ovulasi. Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan
nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri
yang sama pernah timbul lebih dulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasanya
hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.
Jarang disertai dengan demam dan leukositosis
Infeksi panggul. Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan
appendiksitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendiksitis dan nyeri perut
bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan
dan ditemukan bakteri diplococcus pada secret. dan infeksi urin. Pada colok vagina,
akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat
dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding.
Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid
dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di
luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah
pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan
nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.
Kista ovarium terpuntir. Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi
dan teraba massa dalam atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan USG
dapat menentukan diagosis.
Endometriosis eksterna. Endometrium diluar rahim akan memberikan gejala
nyeri di tempat endometriosis tersebut berada, dan ada darah menstruasi terkumpul
di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.
Urolitiasis pielum/ureter kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering
ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit
tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri
kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria.
Penyakit saluran cerna lainnya. Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah
peradangan perut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau
lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal,
perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel appendiks.

21

Penatalaksanaan
The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaksis
sebelum pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam
untuk appendicitis non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi.8,10

Resusitasi
Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik
adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat
appendicitis dengan perforasi. 2
Cairan yang secara masif ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan
cairan intravena, jika terbukti terjadi toksik sistemik, atau pasien tua atau kesehatan
yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena sentral. Cairan atau berupa ringer
laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan
tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah diberikan bila
mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan.6,8,10

Antibiotik
Pemberian antibiotik intravena diberikan untuk antisipasi bakteri patogen,
antibiotik initial diberikan termasuk generasi ke-3 cephalosporin, ampicillinsulbaktam, dll dan metronidazol atau klindamisin untuk bakteri anaerob. Pemberian
antibiotik post operasi harus diubah berdasarkan kultur dan sensitivitas. Antibiotik
tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit.6,8,10

Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik serta pemasangan pipa
nasogastrik perlu dilakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari appendicitis perforasi.6
Tindakan yang paling tepat apabila diagnosa klinik sudah jelas adalah appendektomi.
Penundaan tindakan bedah sambil dilakukan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses
atau perforasi.
Indikasi untuk appendektomi adalah appendicitis akut, appendicitis infiltrat dalam
stadium tenang, appendicitis kronis dan appendicitis perforasi. Pada appendicitis perforasi
dilakukan segera dengan laparatomi.
Pemeriksaan laboratorium atau USG bisa dilakukan bila dalam observasi masih
terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskopi diagnostik pada diagnosis yang meragukan akan
dapat segera menentukan dilakukan operasi atau tidak.2
Appendicitis akut yang terdiagnostik lebih dari 48 jam memerlukan tindakan, karena
tindakan operasi pada kasus ini lebih sulit dan banyak manipulasi karena sudah banyak
perlengketan, dapat merusak barier yang sudah ada sehingga infeksi mudah menyebar. Pada
waktu pengambilan appendix dapat mengakibatkan pecahnya appendix dan mesoappendix
dalam keadaan edema sehingga jahitan operasi tidak rapat.2

22

Operasi appendix hari ke 3-7 angka mortalitasnya tinggi walau sudah diberi
antibiotik. Terapi adalah konservatif dulu baru dilakukan operasi bila sudah tenang.
Appendisitis dengan komplikasi peritonitis generalisata perlu dieksplorasi dan membuang
appendiks tersebut yang menjadi sumber infeksi. 1, 4, 6, 8
Appendektomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan laparoskopi. Bila
appendektomi terbuka, insisi Mc. Burney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada
penderita yang diagnosanya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu.2
Teknik appendektomi :
a. Insisi menurut Mc Burney (Grid Incision or Muscle Splitting Incision) 2, 7

Gambar Letak insisi Mc Burney


Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus dengan garis yang
menghubungkan spina iliaca anterior superior (SIAS) dan umbilicus pada titik Mc
Burney (sepertiga lateral). Sayat kulit sepanjang kurang lebih 10 cm, subcutis dan
fascia. Lalu otot-otot dinding perut (M.oblikus abdominis eksternus, M.abdominis
internus) dibelah secara tumpul mengikuti arah serabutnya. Setelah itu akan tampak
peritoneum parietal yang disayat secukupnya untuk meluksasi caecum. Basis
appendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia coli. Teknik ini yang paling sering
dikerjakan karena tidak terjadi benjolan, tidak terjadi herniasi, trauma operasi
minimum dan penyembuhan lebih cepat sehingga masa istirahat pasca operasi
singkat. Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas, sulit diperluas, waktu operasi
lebih lama.

23

Gambar Teknik Operasi Appendektomi

b. Incisi menurut Roux (Muscle Cutting Incision)


Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatan langsung
menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut otot sampai terlihat
peritoneum parietal. Keuntungannya adalah lapangan operasi lebih luas, mudah
diperluas, sederhana dan mudah. Kerugiannya adalah diagnosis harus tepat sehingga
24

lokasi dapat dipastikan, perdarahan lebih banyak (lebih banyak memotong saraf dan
pembuluh darah), adanya benjolan, rasa nyeri dan hematom pasca operasi sehingga
masa istirahat pasca bedah lebih lama.
c. Incisi pararectal
Sayatan pada garis batas lateral M. rectus abdominis dextra secara vertikal dari
kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Keuntungannya adalah dapat dipakai pada kasus
appendiks yang belum pasti dan sayatan dapat diperpanjang dengan mudah.
Kerugiannya adalah sayatan tidak secara langsung mengarah ke appendiks atau
caecum, lebih besar kemungkinannya memotong saraf dan pembuluh darah dan
memerlukan jahitan penunjang untuk menutup luka operasi.

Komplikasi
Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendicitis. Faktor keterlambatan
dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan
biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat
merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini
menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi appendicitis
10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak
di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada
anak-anak dan orang tua. Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum
lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan
pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:
Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran
kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang
menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila appendicitis gangren atau
mikroperforasi ditutupi oleh omentum.
Perforasi
Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke
rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi
meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus
dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50 C,
tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear
(PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan
peritonitis.
Peritonitis

25

Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat


terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan
peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai
timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan
dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang
semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
Prognosis
Prognosis untuk appendicitis adalah baik. Dengan diagnosis yang akurat serta
pembedahan tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan
diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan
berulang dapat terjadi bila appendix tidak diangkat.
Hal-hal lain yang mempengaruhi tinggi rendahnya angka kematian akibat appendicitis
adalah usia pasien dan terjadinya perforasi. Pada orang tua dengan komplikasi perforasi maka
angka kematiannya menjadi jauh lebih tinggi dbandingkan dengan orang muda tanpa
perforasi 2 Tingkat kematian pada anak-anak berkisar antara 0,1% sampai 1%; pada pasien
yang lebih tua dari 70 tahun, tingkat naik di atas 20%, terutama karena keterlambatan
diagnostik dan terapeutik. Risiko kematian apendisitis akut tetapi tidak gangren kurang dari
0,1%, namun risiko naik menjadi 0,6% pada apendisitis gangren. Mortalitas pada appendisitis
adalah karena keterlambatan diagnosis dan umur pasien. Mortalitas 1% jika appendisitis akut
tidak pecah dan 15% jika pecah pada orang tua, kematian biasanya dari sepsis, emboli paru,
atau aspirasi. Prognosis membaik dengan diagnosa dini sebelum ruptur dan pemberian
antibiotik.

26

BAB III
KESIMPULAN

Appendix vermiformis merupakan saluran yang buntu seperti cacing dengan panjang
yang sangat bervariasi, yaitu 2-15 cm dengan rata-rata 9 cm. Peradangan yang terjadi pada
appendix vermicularis disebut appendicitis. Appendicitis merupakan penyebab abdomen akut
yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Penyebab terjadinya appendicitis karena
adanya obstruksi pada lumen oleh fecalith ataupun hipertropi jaringan lymphoid.
Gejala khas dari penyakit ini adalah nyeri di kuadran kanan bawah abdomen disertai
demam mual dan muntah. Rovsing sign, psoas sign serta obturator sign hasilnya positif dan
pada pemeriksaan leukosit ditemukan jumlah leukosit lebih dari 10.000/mm3.
Untuk terapi dapat dilakukan secara konservatif dan operatif. Terapi konservatif
dilakukan sebelum melakukan tindakan appendectomy. Dapat dilakukan dengan pemberian
antibiotic dan resusitasi cairan.
Selama diagnosa dapat ditegakkan secara dini, kasus appendicitis ini tidak akan
menimbulkan komplikasi.

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston. Buku Ajar Bedah. Jakarta: EGC. 1995. Hal 490-499
2. Sjamsuhidajat R, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC. 2010. Hal
756-762
3. Widjaja IH. Anatomi Abdomen. Jakarta: EGC. 2008. Hal 87-94
4. Snell RS. Clinical Anatomy by Regions. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
P 229-231
5. Craig S. Appendicitis. http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#a2.
2015
6. Schwartzs. Principles of Surgery 9th Edition. United States. Mc-Graw Hill. 2011. P.
1241-1257
7. Zhang SX. An Atlas of Histology. Lexington. Springer. 1999. P. 234-236
8. Hardin M. Acute Appendisitis: Review and Update. The American Academy of
Family Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple,
Texas .http://www.aafg.org. 1999
9. Mescher AL. The Male Reproductive System In Junqueiras Basic Histology Text and
Atlas, 12th Edition. USA. Mc-Graw-Hill. 2010. P. 383-385.
10. Hugh, A.F.Dudley. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada
University Press. Yogyakarta. 1992

28

29