Taller

Aspectos prcticos en la atencin del nio

y adolescente con TDAH
Alfonsa Lora Espinosaa, M. J. Daz Aguilarb
a

Alfonsa Lora Espinosa:

alfonsa.lora.sspa@juntadeandalucia.es

Pediatra. CS Puerta Blanca. Unidad de Investigacin y Eciencia Clnica.

Distrito Sanitario Mlaga. Mlaga. Espaa s bPsicologa. Asesora de Formacin, mbito Educacin
Especial. Centro del Profesorado de Mlaga. Mlaga. Espaa.

INTRODUCCIN
El trastorno por dcit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo ms frecuente en la infancia. La magnitud, determinada por su prevalencia, su trascendencia
negativa en el desarrollo del nio y, sobre todo, su
vulnerabilidad al tratamiento, hacen necesario
una evaluacin y un abordaje adecuado y temprano en los niveles primarios de atencin en salud y
educacin1.
El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico,
resultado de una compleja interaccin de factores
genticos, con otros ambientales pre, peri o postnatales que llevan a una alteracin de la neurotransmisin dopaminrgica.
Las Guas de prctica clnica2-8 proponen un mtodo estructurado para el diagnstico y tratamiento
del trastorno. La sintomatologa del TDAH en la infancia y adolescencia se caracteriza por un patrn
persistente de inatencin, exceso de actividad en
relacin a la edad madurativa del nio y pobre control de su impulsividad.
Este trastorno debe aparecer antes de los siete
aos y alcanzar al menos seis meses de evolucin.
Los sntomas han de presentarse en dos o ms contextos, interriendo en la vida social y acadmica
del nio y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno.

Se denen tres subtipos de TDAH: inatento si cumple al menos seis de los nueve criterios de inatencin, hiperactivo-impulsivo si cumple al menos
seis de los nueve criterios de hiperactividad-impulsividad y combinado si cumple al menos seis de los
nueve criterios en ambas dimensiones, inatencin
e hiperactividad.
Adems de estos sntomas descritos en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM)-IV-TR como sntomas cardinales, los nios con TDAH presentan sntomas asociados de conducta, cognicin, emocionalidad y adaptacin social, problemas de autorregulacin de su
conducta para adecuarla a las demandas del entorno, con un patrn de respuestas a las contingencias del medio poco sensible a los refuerzos
positivos-negativos.
En este taller analizaremos de forma prctica la
funcin del pediatra de Atencin Primaria (PAP) en
la atencin del nio y adolescente con TDAH y los
criterios para una prctica clnica de calidad2-12.
Para aplicar estos criterios el pediatra necesita entrevistarse con la familia y el nio con frecuencia;
desarrollar contactos con el colegio y otros profesionales para ofrecer un cuidado coordinado y continuo; identicar los recursos de la comunidad y
especialmente, tiempo y conanza en sus capacidades y habilidades.
y El PAP debe evaluar a todo nio de edad comprendida entre 4 y 18 aos que presenta sntoRev Pediatr Aten Primaria Supl. 2012;(21):83-6
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mas de inatencin, hiperactividad, impulsividad, mal rendimiento acadmico o problemas

de conducta (B).

cin estudie y trate estas dicultades y revisar

la evolucin y resultados de las intervenciones
pedaggicas establecidas.

y El diagnstico de TDAH es exclusivamente clnico, no existiendo en la actualidad ninguna

prueba analtica o psicomtrica que pueda
considerarse diagnstica. Requiere que el nio
cumpla los criterios DSM-IV-TR. El uso de los
criterios DSM-IV-TR disminuye la variabilidad
en la prctica clnica y facilita la comunicacin
entre profesionales y pacientes.

y El PAP debe reconocer el TDAH como un trastorno crnico y considerar al nio y adolescente con
TDAH con necesidades especiales de salud (B).

y La valoracin del TDAH requiere informacin

obtenida directamente de los padres o cuidadores y de los profesores sobre la presencia de
los sntomas nucleares del trastorno en ambientes diferentes, la edad de inicio, la duracin
de los sntomas y el grado de impedimento
funcional (B). En el adolescente se considera
til el uso de un cuestionario validado autoinformado.
y La realizacin de una completa historia clnica
que incluya signos y sntomas, antecedentes
familiares, antecedentes personales, desarrollo
psicomotor, trastornos del sueo, historia psicosocial descartando abuso fsico, psquico o
sexual.
y Investigar mediante un instrumento validado
el trastorno negativista desaante, trastornos
de conducta, depresin, ansiedad, tics, dicultades de aprendizaje (B).
y Investigar las fortalezas y habilidades, los aspectos que le ilusionan y motivan.
y Exploracin clnica registrando fenotipo; exploracin neurolgica que debe incluir coordinacin motora na y gruesa, comunicacin y lenguaje, tics; exploracin sensorial; somatometra, exploracin cardiovascular.

Educacin de la familia y el nio sobre el

TDAH, sus caractersticas individuales, aportndole estrategias para su manejo.
Identicar los objetivos del tratamiento: conductuales, acadmicos.
Acordar el tratamiento conductual y farmacolgico a seguir, conociendo los benecios y
los posibles efectos secundarios.
A los nios en edad preescolar (4-5 aos) el
PAP debe indicar la terapia conductual como
primera lnea de tratamiento (A). Puede prescribirse metilfenidato si las intervenciones
conductuales no proporcionan mejora y la
disfuncin que le producen los sntomas es
moderada-grave (B). La atomoxetina no est
aprobada por la Food and Drug Administration en estas edades5.
A los nios de 6-11 aos, el PAP debe prescribir tratamiento farmacolgico (A) y/o terapia
conductual, preferiblemente ambas (B). La
evidencia es fuerte para el metilfenidato y suciente pero menos fuerte para atomoxetina
(A)5.

No est indicado realizar otras pruebas diagnsticas de rutina para establecer el diagnstico de TDAH a no ser que la anamnesis o la exploracin clnica lo justiquen.

A los adolescentes (12-18 aos) el PAP y/o

mdico de familia deben prescribir tratamiento farmacolgico con su consentimiento
(A), puede recomendarse terapia conductual
(C), preferiblemente ambas5.

y Si la historia indica que el nio presenta dicultades acadmicas, el pediatra contactar con el
centro escolar para que el equipo de orienta-

y El PAP debe titular la dosis de medicacin para

alcanzar el mximo benecio con los mnimos
efectos adversos5,12 (B).

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y El TDAH causa una morbilidad importante y

debe ser tratado. El objetivo del tratamiento es
disminuir la frecuencia e intensidad de los sntomas y facilitar estrategias para su control ya
que no se dispone de un tratamiento curativo
en la actualidad. El Plan de cuidados del nio
con TDAH constar de los siguientes pasos:

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y Se realizaran visitas de seguimiento frecuentes

hasta obtener una respuesta ptima con la titulacin de la dosis, posteriormente cada tres
meses en el primer ao de tratamiento y cada
seis meses a partir de entonces si la situacin
es estable. En estas visitas se comprobar sistemticamente el control de los sntomas y la
funcin, el cumplimiento de los objetivos propuestos, se preguntar por los efectos secundarios y se realizar medicin de peso, talla,
tensin arterial y frecuencia cardiaca. Se preguntar por la adherencia teraputica, la calidad de vida y la satisfaccin con el cuidado.
y Establecer un consenso entre profesores y pediatras sobre los elementos clave de diagnstico, intervenciones y comunicacin, estructurados, que aseguren un cuidado consistente, bien
coordinado y coste-efectivo.

BIBLIOGRAFA
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[consultado el 23/7/2010]. Disponible en www.sign.
ac.uk/pdf/sign52.pdf

y Cuando coexistan otros trastornos psiquitricos como trastorno bipolar, ansiedad o depresin severas, debe derivarse a la unidad de salud mental de referencia.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conictos de intereses en
relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

ABREVIATURAS
DSM: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders
y PAP: Pediatra de Atencin Primaria. y TDAH: trastorno por
dcit de atencin con/sin hiperactividad.

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