Contoh Visum Jenazah :

PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM
No: 01 / VRJ / II/ 2011
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa
TengahResor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 4 Juni 2011, Nomor
Polisi :R/80/VER/II/2011/RESKRIM , yang ditandatangani oleh Ferdy Sandra, SH,
MH, pangkatAKP, NRP. 74120041, dan diterima tanggal 5 Juni 2011, pukul 03:20
WIB, maka dengan ini saya dr. Aaron, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang, menerangkan bahwa telah
dilakukan pemeriksaan luar dan dalam pada tanggal 25Februari 2011 pukul
03:45 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah RumahSakit
Umum Pusat Dokter Kariyadi, atas jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebutdi atas nama Daniel, umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan
sebelum meninggaldunia Mahasiswa, alamat Jalan Kuburan 4 no.2 RT 004 RW
002, Meruya Selatan, JakartaBarat. Jenazah tersebut ditemukan di Jalan
Melanglang Buana, Semarang, diduga meninggal dunia akibat pembunuhan.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :
1. Identitas Umum Jenazah :
a. Jenis kelamin : Laki-laki.
b. Umur : Kurang lebih dua puluh lima tahun
c. Berat badan : Tujuh puluh koma lima kilogram
d. Panjang badan : Seratus tujuh puluh delapan sentimeter.
e. Warna kulit : Putih
f. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, pendek
g. Keadaan gizi : Gizi cukup, indeks masa tubuh dua puluh dua koma nol sembilan
2. Identitas Khusus Jenazah
a. Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan sebelah luar, sepuluh
sentimeter di atas lipat siku dengan bentuk sebuah hati yang retak di
tengah gambar hati tersebut,ukuran panjang sepuluh sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter berwarna merah tua.
b. Jaringan parut : Tidak ada
c. Tahi lalat : Tidak ada
d. Tanda lahir : Tidak ada
e. Cacat fisik : Tidak ada
f. Penutup jenazah : kain berwarna putih berbahan katun tanpa merk
g. Pakaian : Kemeja berwarna ungu muda dengan motif kotak-kotak merk "Polo
.Terdapat bercak darah kecil pada bahu kiri dan kanan atas. Celana
panjang bahan berwarna abu-abu, dengan kantong empat buah di
paha atas kanan dan kiri, serta dikanan dan kiri bokong, keempat
kantong tidak ada isinya. Jenazah tidak memakaicelana dalam.
h. Benda disamping jenazah :
- Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari kepala dan dagu
- Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari pergelangan kaki
- Terdapat seutas tali berwarna putih melingkari kedua ibu jari kaki

i.

Perhiasan : terdapat sebuah jam tangan merk ellesse yang

terpasang pada pergelangan tangan kiri
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
1. Lebam mayat : Terdapat di tengkuk, pinggang, dan bokong berwarna biru
keunguan,tidak hilang dengan penekanan.
2. Kaku mayat : Terdapat di kelopak mata, rahang, anggota gerak atas,
anggota gerak bawah, sukar dilawan
3. Pembusukan : Tidak ada
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
1. Permukaan kulit tubuh :
a. Kepala:
- Daerah berambut : terdapat sebuah luka terbuka pada bagian
belakang kepala,dengan lokasi tepat pada garis tengah tubuh, dan
seratus tujuh puluh tigasentimeter dari tumit kaki kiri. Luka
berbentuk tidak teratur dengan diameter terbesar satu sentimeter.
Garis batas lubang tidak teratur, tepi tidak rata. Tebingluka tidak
rata, terdiri dari kulit, tulang tengkorak, dan jaringan otak. Dasr
lukatidak bisa ditentukan.
- Wajah: Pada dahi terdapat sebuah luka dengan lokasi tepat pada
garis tengahtubuh, dan seratus tujuh puluh lima sentimeter dari
tumit. Luka berbentuk bintang,dengan sebuah lubang pada pusat
luka. Panjang luka berbentuk bintang tujuhsentimeter, lebar lima
sentimeter, dan diameter lubang satu koma dua sentimeter.Tepi
luka berbentuk bintang, tepi tidak rata berwarna kemerahan,
tebingnya tidak rata terdiri dari kulit, dan jaringan otot. Garis batas
lubang bentuknya teratur, tepitidak rata. Tepi lubang berbentuk
bulat, tidak rata, tebing lubang terdiri dari kulit,otot, dan tulang.
Dasar luka tidak dapat ditentukan. Daerah di sekitar lubangterlihat
memar berwarna merah kebiruan, dan terlihat jelaga di sekitar
lubang pada pusat luka.
b. Leher : Tidak ada kelainan
c. Bahu :
- Bahu kanan : Tidak ada kelainan
- Bahu kiri : Tidak ada kelainan
d. Dada : Tidak ada kelainan
e. Punggung : Tidak ada kelainang
f. Bokong : Tidak ada kelainanh
g. Dubur :
- Lingkar dubur : Tidak ada kelainan- Liang dubur : Tidak ada kelainani.
h. Anggota gerak
- Anggota gerak atas :
Kanan : Tidak ada kelainan
Kiri : Tidak ada kelainan
- Anggota gerak bawah :
Kanan : Tidak ada kelainan
Kiri : Tidak ada kelainan
BAGIAN TUBUH TERTENTU
1. Mata :
- Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.
- Bulu mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.
2

Kelopak mata : Tidak ada kelainan

Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan
Selaput biji mata : Tidak ada kelainan
Selaput bening mata : Tidak ada kelainan
Pupil mata : Bentuk bulat, ukuran garis tengah nol koma enam
sentimeter, kanandan kiri sama.
- Pelangi mata : Warna hitam
Hidung :
- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan
- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.
- Lubang hidung : Tidak ada kelainan
Telinga :
- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.
- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.
- Lubang telinga : Tidak ada kelainand.
Mulut :
- Bibir atas : Tidak ada kelainan.
- Bibir bawah : Tidak ada kelainan.
- Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan.
- Lidah : Tidak ada kelainan
Gigi geligi :
- Gigi rahang atas: Gigi lengkap, gigi seri pertama sebelah kanan
patah,geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh
- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudahtumbuh
- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan
Alat kelamin :Laki-laki
- Pelir : Belum disunat. Tidak ada kelainan
- Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan
- Lain-lain : Tidak ada kelainan.
-

2.

3.

4.

5.

6.

TULANG-TULANG
1. Tulang tengkorak : terdapat sebuah lubang pada bagian belakang
tengkorak denganlokasi tepat pada garis tengah tubuh dan seratus
tujuh puluh tiga sentimeter dari tumit.Bentuk lubang tidak teratur,
dengan diameter lubang satu sentimeter, dengan tepi tidak teratur
2. Tulang wajah : terdapat sebuah lubang pada daerah dahi dengan
lokasi tepat pada titik tengah tubuh dan seratus tujuh puluh lima
sentimeter dari tumit. Bentuk lubang bulatdengan diameter satu koma
dua sentimeter, tepi rata berbentuk bulat.
3. Tulang belakang : Tidak ada kelainan
4. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan
5. Tulang-tulang punggung :Tidak ada kelainan
6. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan
7. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM
1. Kepala bagian dalam:
a. Kulit kepala bagian dalam : terdapat resapan darah di kulit kepala
sebelah dalam,terutama bagian dahi dan belakang kepala
b. Tulang Tengkorak : pada bagian dahi terdapat lubang berdiameter satu
koma duasentimeter berbentuk bulat, dengan tebing berbentuk
3

c.
d.

e.

f.

g.

corong yang membuka mengarahke bagian dalam kepala, dan pada

bagian belakang tengkorak terdapat sebuah lubang berdiameter satu
sentimeter berbentuk bulat, dengan tebing berbentuk corong
yangmembuka ke arah luar.
Selaput keras otak : terdapat sebuah lubang berdiameter satu
sentimeter pada bagian belakang selaput otak
Selaput lunak otak : terdapat sebuah lubang berdiameter satu
sentimeter pada bagian belakang selaput otak, lokasi sama dengan
lubang pada selaput keras
Otak besar : Panjang delapan belas sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, tinggi enamkoma sentimeter. Berat seribu delapan ratus
gram. Terdapat lubang berupa liang yangmenembus dari depan otak
sampai belakang, terdapat jelaga dan resapan darah disepanjang liang
tersebut.
Otak kecil : panjang enam koma lima sentimeter, lebar delapan
sentimeter. Tinggiempat sentimeter, berat seratus sepuluh gram. Pada
penampang dan permukaan tidak ada kelainan.
Dasar tengkorak : tidak ada kelainan.

2. Leher bagian dalam:

a. Lidah : Tidak ada kelainan.
b. Pada kulit leher bagian dalam tidak ada kelainan.
c. Kerongkongan : tidak ada kelainan.
d. Tulang rawan cincin, tulang pangkal lidah, rawan gondok tidak ada
kelainan
3. Rongga dada:
a. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan.
b. Otot dinding dada : Tidak ada resapan darah.
c. Tulang dada : Tidak ada kelainan.
d. Tulang-tulang Iga : Tidak ada kelainan.
e. Paru kanan : Terdiri dari tiga baga, permukaan licin, tepi tumpul, warna
merah gelap, berat empat ratus gram, ukuran panjang dua puluh satu
sentimeter, lebar empat belassentimeter dan tinggi dua sentimeter. Pada
perabaan terasa seperti spons
f. Paru kiri : Terdiri dari dua baga, permukaan licin, tepi tumpul, warna
merah gelap, berat tiga ratus lima puluh gram, ukuran, panjang dua puluh dua
sentimeter, lebar empat belas koma lima sentimeter dan tinggi dua
koma lima sentimeter. Pada perabaanterasa seperti spons.
g. Jantung : Kandung jantung terdapat cairan berwarna kuning jernih
sebanyak dua puluhmililiter, ukuran jantung, panjang, tiga belas
sentimeter, lebar sepuluh sentimeter dantinggi empat koma dua
sentimeter. Berat jantung tiga ratus gram
- Katup antara serambi dan bilik kanan ukuran lingkar katup dua
belas sentimeter,ukuran katup pembuluh nadi paru lima
sentimeter, tebal otot jantung kanan nolkoma lima sentimeter.
- Katup antara serambi dan bilik kiri ukuran lingkar katup sebelas
koma duasentimeter, ukuran katup pembuluh nadi lima sentimeter,
terdapat resapan darah pada pembuluh darah besar, tebal otot
jantung kiri satu koma lima sentimeter
4

4. Rongga perut:
a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan
b. Tirai usus menutupi sebagian besar usus
c. Rongga perut : Tidak ada perlengketan
d. Lambung : Terdapat pelebaran pembuluh darah lambung, ukuran
panjang, dua puluhsentimeter, lebar sembilan koma delapan
sentimeter.
e. Usus : Usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan.
f. Hati : Permukaan licin, perabaan kenyal keras, warna merah
kecoklatan, tepi lancip, berat seribu dua ratus lima puluh gram,
ukuran, panjang dua puluh lima koma limasentimeter, lebar empat
belas koma lima sentimeter, dan tinggi, tujuh sentimeter,
pada pengirisan tidak ada kelainan.
g. Limpa : Permukaan tidak ada kelainan, warna merah kebiruan, berat
empat puluhgram, ukuran, panjang sepuluh sentimeter, lebar tuju
koma delapan sentimeter dantinggi dua sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan.
h. Ginjal kanan : Kapsul ginjal mudah dilepas, permukaan licin, warna
merah gelap, berat dua ratus gram, ukuran panjang sebelas
sentimeter, lebar enam koma tigasentimeter dan tinggi, dua koma
delapan sentimeter. Pada pengirisan tidak adakelainan.
i. Ginjal Kiri : Kapsul ginjal mudah dilepas, permukaan licin, berat dua
ratus gram,ukuran, panjang dua belas sentimeter, lebar enam
sentimeter dan tinggi tiga komalima sentimeter, permukaan licin,
warna merah gelap, pada pengirisan tidak ada kelainan.
5. Rongga panggul:
a. Kandung kemih kosong, tidak ada kelainan.
b. Prostat tidak ada kelainan
KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah
tersebut, maka sayasimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang, laki-laki,
umur kurang lebih dua puluhlima tahun, warna kulit putih, kesan gizi cukup. Dari
hasil pemeriksaan didapatkan bekasluka akibat kekerasan senjata api. Berupa
sebuah luka tembak masuk di dahi dengan jarak menempel pada dahi, dengan
arah tembakan miring ke bawah, dan luka tembak keluar pada bagian belakang
kepala, posisi lebih rendah lima sentimeter dari luka tembak masuk.Terdapat
tanda- tanda perdarahan dan kerusakan sebagian besar jaringan otak berupa
sebuahlubang yang menembus otak besar dari arah dahi ke arah belakang
kepala dengan arah sedikitmiring kebawah, perbedaan lubang masuk dan lubang
keluar sebesar tiga sentimeter. Sebabkematian adalah luka tembak di dahi yang
mengakibatkan kerusakan sebagian besar jaringanotak.
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya,
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang, 5 Juni 2011

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Aaron Benedict. A