Anda di halaman 1dari 32

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DAN DIABETES MELLITUS DI


RUANG PERAWATAN UMUM LT. 6

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama bagi masyarakat modern
saat ini. Dewasa ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang dihadapi hampir
diseluruh dunia. Hal tersebut dikarenakan serangan stroke yang mendadak dapat
mengakibatkan kematian, kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif
maupun usia lanjut.Menurut WHO, 15 juta orang di dunia mengalami stroke
setiap tahunnya. Dan dari 15 juta orang tersebut, 5 juta orang meninggal dan 10
juta orang lagi mengalami kecacatan permanen dan menjadi beban bagi
keluarganya. Faktor risiko yang memicu stroke di antaranya adalah merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, penyakit
katup jantung, dan diabetes.
Dampak dari serangan stroke sangat bergantung pada lokasi dan luasnya
kerusakan, dan juga usia serta status kesehatan sebelum stroke. Stroke hemoragik
memiliki risiko kematian yang lebih tinggi dari iskemik. Sekitar 20% dari
penderita stroke akan bergantung pada orang lain untuk melakukan kegiatan
sehari-hari pada 12 bulan pertama. Dan sekitar 10-16% penderita stroke memiliki
risiko untuk mengalami serangan ulang, dan risiko kematian akibat stroke menjadi
dua kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum.Penderita stroke tidak dapat
disembuhkan secara total, namun apabila ditangani dengan baik maka akan
meringankan beban penderita, meminimalkan kecacatan dan mengurangi
ketergantungan pada orang lain dalam beraktivitas.Pasien stroke membutuhkan
penanganan yang komprehensif, termasuk upaya pemulihan dan rehabilitasi dalam
jangka lama untuk menghindari terjadinya serangan ulang.
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) adalah suatu unit atau bagian di
rumah sakit yang melakukan pekerjaan dan memberikan pelayanan kefarmasian
secara menyeluruh, khususnya kepada pasien, profesional kesehatan rumah sakit

serta masyarakat pada umumnya. Pasien yang mendapatkan terapi obat


mempunyai risiko untuk mengalami masalah terkait obat, oleh karena itu perlu
dilakukan pemantauan terapi obat (PTO). PTO merupakan suatu proses yang
mencakup kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional.
Pemantauan terapi obat mencakup pengkajian pilihan obat, dosis, cara pemberian
obat, respon terapi dan rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Drug
Related

Problems

(DRPs)

merupakan

kejadian

tidak

diinginkan

yang

menimpapasien yang berhubungan dengan terapi obat. Penelitian di Inggris


menunjukkan adanya 8,8% kejadian Drug Related Problems (DRPs) yang terjadi
pada 93% pasien.
Diharapkan profesi apoteker dapat berkontribusi aktif dalam pengobatan
stroke. Apoteker diharapkan dapat mengarahkan pasien ke dokter untuk
mendapatkan pengobatan dan memberikan konseling bagaimana melakukan terapi
non farmakologis (mengubah gaya hidup, diet, mengurangi berat badan,
melakukan aktivitas fisik) dan cara minum obat yang benar. Dan sebagai
profesional di bidangnya, apoteker mampu bekerja sama dengan dokter dan
perawat dalam menangani secara komprehensif dan termasuk upaya pemulihan
untuk pasien tersebut sehingga dapat menurunkan angka kecacatan, morbiditas,
dan mortalitas pasien dan meminimalisir biaya pengobatannya.
Dalam

kesempatan

Praktik

Kerja

Profesi

Apoteker

(PKPA),

penulismengkaji terapi obat yang diberikan kepada pasien stroke hemoragik di


ruang perawatan Umum RSPAD Gatot Subroto Ditkesad.
B. Tujuan
a. Untuk memahami peran apoteker dalam pemantauan terapi obat
padapasien
b. Untuk menganalisis dan memberikan rekomendasi akan masalah terkait
obat pada pasien rawat inap yang dikaji.

II. TINJAUAN PUSTAKA


A.
Definisi Stroke
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat
menimbulkan cacat atau kematian

(RSPAD, 2012). Menurut World Health

Organization (WHO), stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler (Kasner, 2013).Secara umum, stroke digunakan sebagai
sinonim Cerebro Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter
di Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan
peredaran darah otak (GPDO). Strokedengan defisit neurologik yang terjadi tibatiba dapat disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Strokeiskemik
disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya
suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya
tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran
darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus,
menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan
pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan
intraserebral atau perdarahan subrakhnoid (Setyopranoto, 2011).
B.

Klasifikasi Stroke

Menurut patologi dari serangan stroke meliputi :


a. Stroke Hemoragik
Merupakan perdarahan serebri dan mungkin subarakhnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga saat
istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologis fokal yang akut dandisebabkan oleh perdarahan primer substansi otak
yang terjadi secara spontanbukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluharteri, vena dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua,
yaitu :

a. Perdarahan Intraserebri/intrakranial
pecahnya pembuluh darah otak dapat karena berry aneurysm akibat hipertensi
tak terkontrol yang mengubah morfologi arteriol otakatau pecahnya pembuluh
darah otak karena kelainan kongenital pada pembuluhdarah otak tersebut
b. Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid disebabkan pecahnya aneurysma congenital
pembuluh arteri otak di ruang subarakhnoidal (Ruth, 2014).
b.

Stroke Iskemik
Stroke iskemik adalah sindrom yang berupa gejala hilangnya fungsi sistem

saraf pusat yang berkembang pesat dapat karena atherothrombotis atau emboli,
yangkeduanya dapat mengganggu aliran darah serebral (CBF). Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder (Astutik, 2013).
C.

Faktor Risiko Stroke


Menurut Ismail Setyopranoto, Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjitofaktor

resiko pada penyakit stroke dapat digolongkan menjadi faktor resiko yang dapat
dirubah, faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi.
Tabel 2.1 Faktor Resiko Stroke

Sumber : Setyopranoto, 2011

a. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:


a) Usia
Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setiap penambahan usia
tiga tahun akan meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%.
b) Jenis Kelamin

Menurut data dari 28 rumah sakit di Indonesia, ternyata laki-laki banyak


menderita stroke dibandingkan perempuan. Insiden stroke 1,25 kali lebih besar
pada laki-laki dibanding perempuan.
c) Ras/bangsa
Orang kulit hitam lebih banyak menderita stroke dari pada orang kulit putih.
Hal ini disebabkan oleh pengaruh lingkungan dan gaya hidup.
d) Hereditas
Gen berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke, misalnya hipertensi,
jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah.
b.
Faktor risiko yang dapat dirubah:
a) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama terjadinya stroke. Hipertensi
meningkatkan risiko terjadinya stroke sebanyak 4 sampai 6 kali. Makin tinggi
tekanan darah kemungkinan stroke makin besar karena terjadinya kerusakan pada
dinding pembuluh darah sehingga memudahkan terjadinya

penyumbatan/

perdarahan otak. Sebanyak 70% dari orang yang terserang stroke mempunyai
tekanan darah tinggi.
b) Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan faktor risiko untuk stroke, namun tidak sekuat
hipertensi. Diabetes melitus dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis
(pengerasan pembuluh darah) yang lebih berat sehingga berpengaruh terhadap
terjadinya stroke.
c) Obesitas
Obesitas berhubungan erat dengan hipertensi, dislipidemia, dan diabetes
melitus. Obesitas meningkatkan risiko stroke sebesar 15%. Obesitas dapat
meningkatkan hipertensi, jantung, diabetes dan aterosklerosis yang semuanya
akan meningkatkan kemungkinan terkena serangan stroke.
d) Stres
Hampir setiap orang pernah mengalami stres. Stres psiokososial dapat
menyebabkan depresi. Jika depresi berkombinasi dengan faktor risiko lain
(misalnya, aterosklerosis berat, penyakit jantung atau hipertensi) dapat memicu
terjadinya stroke. Depresi meningkatkan risiko terkena stroke sebesar 2 kali.

D.

Tanda dan Gejala Stroke


Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang

bersifat akut. Adapun tanda dan gejalanya adalah :


a)
b)
c)
d)
e)

Hemidefisit motorik
Hemidefisit sensorik
Penurunan kesadaran
Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang bersifat sentral
Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan

fungsi intelektual (demensia)


f) Buta separuh lapangan pandang (hemianopsia)
g) Defisit batang otak
(Setyopranoto, 2011)
E.
a)

Pedoman Terapi Stroke Perdarahan (Hemoragik)

Terapi Umum
Perawatan di ICU jika didapatkan volume hematoma lebih dari 30
cc,perdarahan

intraventrikuler

dengan

hidrosefalus

dan

klinis

cenderungmemburuk, Tekanan darah diturunkan sampai tekanan darah premorbid


atau sebanyak 15-20% bila tekanan sistolik >180, diastolik >120, MAP >130, dan
volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung maka tekanan darah
segera diturunkan dengan labetolol intravena dengan dosis 10 mg (pemberian
dalam 2 menit) sampai 20mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg;
enelapril intravena 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg
peroral,Jika didapatkan tanda-tanda tekanan intra kranial meningkat, maka posisi
kepala dinaikkan 30 derajat, denganposisi kepala dan dada pada satu bidang, bisa
dilakukanpemberian manitol (lihat stroke iskemik), dan hiperventilasi (PCO20-35
mmHg), penatalaksanaan terapi secara umum sama dengan stroke iskemik, Jika
didapatkan tukak lambung maka harus dilakukan dan dapat juga dicegah dengan
pemberian

antagonis

H2parenteral,

sukralfat,

atau

inhibitor

pompa

proton,komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan


antibiotik spektrum luas (Setyopranoto, 2011).
b)

Terapi Khusus
Pemberian neuroprotektor dapat diberikan pada perdarahan intraserebral
kacuali

yang

bersifat

vasodilator.

Tindakan

bedah

hanya

dilakukan

denganmempertimbangkan usia dan letak perdarahan lesi yaitu pada pasien yang
memburuk karena perdarahan serebelum dengan diameter lebih dari 3 cm,

hidrosefalusakut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, yaitu dilakukan


pemasangan VP-shunting dan perdarahan lobar di atas 60 ccdengan tanda-tanda
peninggiantekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.Pada perdarahan
subarakhnoid dapat diberikan Kalsium antagonis (nimodipine) maupun tindakan
bedah (aneurisma, AVM) dengan ligasi, embolisasi, ekstirpasi,gamma knife
(Setyopranoto, 2011).
c)

Manajemen Jalan Nafas


Terdapat laporan tentang kondisi beberapa pasien pada fase akut stroke
didapatkan adanya hipoksemia. Penyebab hipoksemia adalah sangatkompleks,
misalnya akibat penyakit paru atau jantung, penurunan fungsi ventilasi, kejang
umum epilepsi, sumbatan jalan nafas, gagal jantung, dan penurunan
kemampuanperubahan gas pada paru yang disebabkan oleh pneumonia,
atelektasis, dan emboli pulmonum. Pemeriksaan Analisis Gas Darah (AGD) atau
pengukuran tekanan parsial CO2(pCO2) ekspirasi harus dilakukan terhadap pasien
yang didapatkan adanya tandagejala gangguan fungsi respirasi atau kondisi stroke
yang parah.
Mempertahankan saturasi oksigen diatas 92% sangat direkomendasikan
dan dapat dipertahankan secara maksimal dengan pemberian oksigen 2-4
liter/menit melalui nasal tube (Setyopranata, 2011).

d)

Manajemen Infeksi
Infeksi yang paling sering dijumpai pada pasien setelah serangan stroke
akut adalah pneumonia, dan sering bersamaan dengan disfagia. Infeksi saluran
kemihjuga sering didapatkan pada pasien stroke oleh karena imobilisasi dan
menggunakan kateter. Dekubitus, sinusitis oleh karena pemakaian nasogastric
tube, endokarditis, sepsis juga merupakan penyebab perburukan oleh karena
infeksi.Pemeriksaan suhu tubuh, darah lengkap, C-reactive protein (CRP), dan
pemeriksaan sedimentasi urin harus dilakukan pada pasien stroke yang didapatkan
tandadan gejala dini infeksi. Pemeriksaan tersebut harus segera dilaksanakan jika
pasien stroke mengalami demam disertai dengan kondisi neurologis yang
memburuk,
Pemilihan antibiotik yang akan diberikan harus mempertimbangkan
apakah infeksinya tersebut sudah didapatkan di rumah atau di rumah sakit, juga

pertimbangkan kemungkinan resistensi antibiotik, maupun efek samping


antibiotik yang akan diberikan.
e)

Manajemen Hipertensi
Selama masa stroke akut, kebanyakan pasien mengalami peningkatan
tekanan darah (>140/90 mmHg), walaupun mereka tidak mempunyai riwayat
hipertensi sebelumny). Walaupun mekanisme peningkatan tekanan darah selama
fase akut stroke belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa factordiduga
berperanan misalnya; aktivasi sistem neuro-endokrin (kortikotropik, simpatis,
reninangiotensin), peningkatan cardiac output, kenaikan tekanan darah sekunder
olehkarena adanya peningkatan tekanan intrakranial (Cushing reflex), nyeri, dan
retensi urin. Adanya gangguan pada sensitivitas baroreseptor kardial setelah
serangan stroke akut dan hal ini mungkin juga bisa mempengaruhi peningkatan
tekanan darah (Setyopranata, 2011)).

f)

Manajemen Hiperglikemia
Kadar

glikemia

fluktuatif

selama

fase

akut

stroke

dan

terdeteksihiperglikemia meningkat dengan pengukuran secara berkala kadar gula


dalam plasma. Setelahpengukuran gula darah awal saat sebelum masuk rumah
sakit, maka direkomendasikan untuk monitoring terhadap glukosa serum dalam
kapiler dengan cara pungsi venaatau fingerstick. Jika gula darah awal adalah
normal, maka pengukuran dapat diulang dengan interval 4-6 jam selama 24 jam,
kemudian dilanjutkan sekali atau dua kali dalam sehari. Jika kadar gula darah
meningkat, maka harus dilakukan pemberian dosis awal insulin intravena,
selanjutnya pengukuran gula darah dapat dilakukan tiap jam,dan dilanjutkan
setiap 2-4 jam sekali hingga glikemia terkendali dan kecepatan pemberian infus
tetap jangan diubah. Saat ini di beberapa rumah sakit tersedia banyakperalatan
untuk mengukur secara kontinyu kadar gula secara subkutan dan lebih praktis dan
cepat. Untuk mencegah hiperglikemia, pemberian infus yang berisikan cairan
glukosa harus dihindari. Adanya infeksi dan demam harus dilakukan pemberian
terapisecara tepat. Pemberian terapi terhadap kecurigaan hiperglikemia sebelum
dirujuk ke rumah sakit tidak boleh dilakukan sebelum diperiksa kadar gula
darahnya. hiperglikemia yang ditegakkan segera setelah tiba di rumah sakit dapat
diberikan terapi, dan yang terbaik adalah pemberian insulin intravena secara

kontinyu. Pemberianinsulin tersebut adalah sesuai dengan guideline terkini, aman


serta cepat, dan dalam beberapa menit segera tercapai kadar gula darah normal
secara persisten. Pemberian insulin subkutan secara intermiten memberikan hasil
yang berbeda yaitu setelah beberapa hari kadar gula darah baru terkontrol. Seperti
sudahdijelaskan sebelumnya bahwa hiperglikemia harus diberikan terapi jika
kadar gula darah 10.0-16.6 mmol/l (180300 mg/dl). (Setyopranata, 2011).
g)

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakanial


Gejala klinik terjadinya peningkatan tekanan intrakranial antara lain; nyeri
kepala,

sering

menguap,

penurunan

kesadaran,

munculnya

tanda-tanda

kortikospinalipsilateral oleh karena kompresi pedunculus serebri (mesensefalik)


atau dinamakan Kernohans notch, dan biasanya jika didapatkan adanya midriasis
kontralateral maka merupakan indikasi adanya progresivitas efek massa yang
membahayakan.
Pemberian diuresis osmotik dengan manitol akan efektif dengan dosis 2550 gr yang diberikan secara intravena setiap 3-5 jam dan diturunkan secara
tapering juga bisa diberikan furosemid 40 mg setiap hari hingga terjadi perbaikan
klinis.
F.

Diabetes Melitus
Diabetes mellitus (DM) didefinisikan merupakan suatu penyakit kronis

yang terjadi apabila pankreas tidak dapat memproduksikan insulin yang


mencukupi atau tubuh tidak dapat memanfaatkan insulin yang dihasilkan oleh
pankreas secara efektif. Hal ini mengakibatkan peningkatan konsentrasi glukosa
dalam darah atau sering dikenal hiperglikemia (WHO, 2013).

Tabel 2.2 Kriteria Penegakan Diagnosis

Normal
Pra-diabetes
IFG atau IGT
Diabetes

Glukosa Plasma Puasa


<100 mg/dL
100-125 mg/dL
126 mg/dL

Glukosa 2 jam setelah Makan


<140 mg/dL
140-199 mg/dL
200 mg/dL

Diabetes tipe 2 sangat terkait dengan penyakit makrovaskular. Makroangiopati


diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupaaterosklerosis. Gabungan

dari gangguan biokimia yang disebabkan olehinsufisiensi insulin dapat menjadi


penyebab jenis penyakit vaskular ini. Gangguangangguan ini berupa
penimbunan sarbitol dalam intima vaskular,hiperlipoproteinemia, dan kelainan
pembekuan darah. Pada akhirnya,makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan
penyumbatan vascular. Jikamengenai arteri arteri perifer, maka dapat
mengakibatkan insufisiensi vaskularperifer yang disertai klaudikasio intermiten
dan gangren pada ekstrimitas sertainsufisiensi serebral dan stroke. Jika terkena
adalah arteria koronaria dan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark
miokardium.
G.

Faktor Resiko Diabetes Mellitus


Beberapa faktor risiko untuk diabetes melitus, terutama untuk DM Tipe 2,

dapat dilihat pada tabel berikut ini (Depkes RI, 2005).


a)
b)
c)
d)
e)
f)

Riwayat : Diabetes dalam keluarga


Obesitas : >120% berat badan ideal
Umur : 20-59 tahun : 8,7% dan untuk umur >65 tahun : 18%
Etnik/Ras
Hipertensi : >140/90 mmHg
Hiperlipidemia : Kadar HDL rendah <35 mg/dL dan kadar lipid darah

tinggi>250 mg/dL
g) Faktor-faktor lain diantaranya kurang olah raga
h) Pola makan rendah serat
H.

Pemantauan Terapi Obat


Pemantauan terapi obat (PTO) adalah suatu proses yang mencakup
kegiatan untuk memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi
pasien. Kegiatantersebut mencakup: pengkajian pilihan obat, dosis, cara
pemberian obat, respons terapi, reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD), dan
rekomendasi perubahan atau alternatif terapi. Pemantauan terapi obat harus
dilakukan secara berkesinambungan dan dievaluasi secara teratur pada periode
tertentu agar keberhasilan ataupun kegagalan terapi dapat diketahui (Depkes RI,
2009).
Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai resiko mengalami
masalahterkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons
pasien yang sangat individual meningkatkan munculnya masalah terkait obat. Hal

tersebut menyebabkan perlunya dilakukan PTO dalam praktek profesi untuk


mengoptimalkan efek terapi dan meminimalkan efek yang tidak dikehendaki
(Depkes RI, 2009).
Pengetahuan penunjang dalam melakukan PTO adalah patofisiologi
penyakit; farmakoterapi; serta interpretasi hasil pemeriksaan fisik, laboratorium
dan diagnostik. Selain itu, diperlukan keterampilan berkomunikasi, kemampuan
membina hubungan interpersonal, dan menganalisis masalah. Proses PTO
merupakan proses yang komprehensif mulai dari seleksi pasien, pengumpulan
data pasien, identifikasi masalah terkait obat, rekomendasi terapi, rencana
pemantauan sampai dengan tindak lanjut. Proses tersebut harus dilakukan secara
berkesinambungan sampai tujuan terapi tercapai (Depkes RI, 2009).
I.

Drug Related Problems (DRPs)


Masalah terkait obat dapat dipengaruhi morbiditas dan mortalitas kualitas
hidup pasien serta berdampak juga terhadap ekonomi dan social pasien.
Pharmaceutical Care Network Europe mendefinisikan masalah terkait obat
(DRPs) adalah kejadian suatu kondisi terkait dengan terapi obat yang secara nyata
atau

potensial

mengganggu

hasil

klinis

kesehatan

yang

diinginkan

(Pharmaceutical Care Network Europe, 2006).

III. METODE PENGKAJIAN


A.
Waktu dan Tempat Pelaksanaan Tugas Khusus
Pengkajian dilakukan pada tanggal 22-28April 2016 yang bertempat di
Ruang Perawatan Umum Lantai 6 RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
B.
Metode Pengkajian
Prosedur yang dilakukan dalam pengkajian pasien ialah sebagai berikut :
a) Tahap pemilihan pasien di ruang perawatan umum. Pemilihan
berdasarkan diskusi dengan Kaur Lantai 6 dan perawat ruangan
(katim) serta melihat catatan perkembangan pasien.Pemilihan pasien
berdasarkan berbagai macam pertimbangan (diusahakan pasien
dengan perkiraan waktu perawatan yang cukup lama sehingga dapat
dilakukan pemantauan on going 7 hari). Pasien yang dikaji adalah

pasien yang mendapatkan perawatan di ruang perawatan umum lantai


6 dengan diagnosis stroke hemoragik dan DM tipe 2.
b) Tahap pengkajian pasien yaitu dengan mengumpulkan data- data yang
bersifat prospektif berasal dari pengamatan langsung pada pasien.
Data-data yang diambil berasal dari status/rekam medik pasien dan
hasil wawancara dengan keluarga pasien serta diskusi dengan pihakpihak terkait yaitu perawat, dokter ruangan, dan dokter residen.
c) Tahap pengambilan data. Data yang diambil dalam pengkajian pasien
ini yaitu data medis pasien, hasil pemeriksaan laboratorium klinik,
data pemeriksaan fisik pasien, data pengobatan pasien selama di
Ruang Perawatan Umum lantai 6 RSPAD Gatot Soebroto.
d) Tahap pengkajian terkait Drug Related Problems (DRP) berdasarkan
literatur yang berkaitan dengan mengidentifikasi, menganalisis, dan
memberikan rekomendasi intervensi terkait adanya DRPs pada pasien
dan meminta persetujuan dari dokter dan perawat terkait, serta
melakukan pendekatan, konseling, dan edukasi kepada pasien ataupun
keluarga pasien untuk meningkatkan wawasan terkait penyakit atau
bahkan masalah kesehatan lainnya.
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
A.
HASIL
a. Data Pasien
- Nama Pasien
: Tn. SM
- No. RM
: 82.xx.09
- Umur
: 55 Tahun
- Tanggal Masuk : 18 April 2016
- Tinggi Badan
: 165 cm
- Berat Badan
: 80 kg (BMI : 29,4 overweight)
- Pekerjaan
: Pensiunan
- Status Pasien
: Menikah
- Ruangan
: Lt. 6 PU (611)
- DPJP
: dr. Bambang Siswanto, Sp.S.
- Dokter Ruangan : dr. Erna
- Dokter Residen : dr. Pradipta
b. Catatan Medis Pasien
1. Anamnesa:Rujukan dari RS cijantung, dengan penurunan kesadaran,
sebelumnya pasien mengeluh pusing, mual (+), muntah satu kali,
kelemahan di sisi kiri
2. Riwayat kesehatan :

Riwayat penyakit lalu


: tidak ada
Riwayat alergi
: tidak ada
Riwayat pengobatan
: tidak ada
3. Pemeriksaan umum :
Kesadaran
: samnolen
Tekanan darah : 121/70
Suhu
: 37 C
Pernafasan
: 20 x per menit
Nadi
: 84 x per menit
Skala nyeri : tidak ada
GCS E : 3; M : 6; V : 4
4. Pemeriksaan Fisik
Mata : isokor +/+
Mulut : lidah belok ke kanan
Dada : normal
Perut : normal
Anggota Gerak : kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri
Ekstremitas : tidak normal

5.

5
5

Pemeriksaan Penunjang
Data lab tanggal 9/4/16
Hb
: 15,2 g/dL
Ht
: 44 %
Leukosit
: 16290 /L
Gula darah sewaktu : 201 mg/dL
AGD
: PaCO2 35,8 ; PaO2 103,9 ; HCO3 18,4 ; SaO4 97,4%
CT Scan
: perdarahan di pons sisi kanan hingga cerebellum kanan

dengan estimasi volume 4cc


6. Diagnosa : CVD Hemoragik, DM tipe 2
c. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Tanggal
Problem/Kejadian/Tindakan Klinis
22/04/16
S : muntah 1 kali, lemas
O : TD : 130/70, motorik :
A : SH hari ke 13, DM
P : melanjutkan terapi
2
23/04/16
S : kesadaran compos mentis, lemah
O : TD: 145/8; R: 19; N: 67; S: 36
A : Resti nutrisi kurang dari kebutuhan, perfusi jaringan cerebral
P : melanjutkan terapi
24/04/16
S : lemah
O : TD : 135/79; N: 65; S: 36,5; RR: 30
A : SH, DM

P : lanjutkan terapi
25/04/16
S : muntah sejak tadi pagi, mual (+), panas (+), pusing (-), sesak (-), BAB tidak

5
5

lancar
O : TD: 138/79; N:114; S: 38,2, motorik :
5
A : Stroke hemoragik hari ke 16, DM
5 2
P : ondansetron 2 x 8mg
Omeprazol 1 x 40 mg
Lactulax syr 2x C1
PCT tab 3 x 500 p.o
26/04/16
S : panas (-), muntah-muntah (-)
O : TD: 130/70; T : 36
Lab leukosit : 16070
A : SH, DM, infeksi
P : levofloxacin stop, ganti meropenem 2 x 1 g iv 3 hari
27/04/16
S : panas (-), sesak (-)
O : TD: 133/77, motorik:
A : SH, DM, infeksi
1
P : coba makan melalui oral, bila bisa NGT tidak dipasang
28/04/16
S:O : 130/70; motorik:
5
A : SH, DM, infeksi
5 1
P :besok cek darah, bila leukosit
normal, meropenem stop
Besok obat ganti oral
Rencana besok pulang
Dokter resdien departemen penyakit dalam : lavemir dan novorapid ditingkatkan
menjadi Lavemir 1x 10 unit; novorapid : 3x 10 unit
d. Data Hasil Pemeriksaan Fisik
1. Tekanan Darah (mmHg) (<130/80 mmHg)
Wakt
u
Pagi

22/04

23/04

24/04

25/04

26/04

27/04

28/04

140/80 145/88 135/79 130/80 130/70 123/77 106/67

Sore

130/70 141/73 140/80 140/90 142/77 130/70 120/80

Malam 155/82 139/81 138/72 127/72 123/77 130/70 152/81

2. Nadi (x/menit) (60-100x/menit)


Waktu
Pagi
Sore

22/04

23/04

24/04

25/04

80
80

67
80

65
72

70
78

26/0
4
90
80

27/0
4
80
82

28/0
4
102
65

Malam

90

86

70

89

97

90

74

26/0
4
20
20
18

27/0
4
20
20
18

28/0
4
20
16
20

26/0
4
36
36
36

27/0
4
36
36
36

28/0
4
36
37
36

3. Laju Pernafasan (x/menit)


Waktu

22/04

23/04

24/04

25/04

Pagi
Sore
Malam

20
20
18

19
20
20

20
20
20

20
20
20

4. Suhu (oC)
Waktu

22/04

23/04

24/04

25/04

Pagi
Sore
Malam

36,7
36
36

36
36
36

36,5
36
36

38,7
36
36

e.

Data Hasil Laboratorium


1. Tanggal 22 April 2016
Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah (sewaktu)

Hasil

Nilai Rujukan

15,7
47
5,7
11240 *
328000
82
28
34

13,0-18,0 g/dL
40-52 %
4,3-6,0 juta/L
4.800-10.800 /L
150.000-400.000 /L
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

154 *

< 140 mg/dL

2. Tanggal23April 2016
Jenis pemeriksaan
Glukosa darah (sewaktu)

Hasil
146 *

Nilai Rujukan
< 140 mg/dL

Hasil
137

Nilai Rujukan
< 140 mg/dL

3. Tanggal24April 2016
Jenis pemeriksaan
Glukosa darah (sewaktu)

4. Tanggal25April 2016

Jenis pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

Hasil

Nilai Rujukan

135
4,0
95

135-147 mmol/L
3,5-5,0 mmol/L
95-105 mmol/L

Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah (sewaktu)

Hasil

Nilai Rujukan

14,4
44
5,4
16070 *
277000

13,0-18,0 g/dL
40-52 %
4,3-6,0 juta/L
4.800-10.800 /L
150.000-400.000 /L

0
0*
2
84 *
6*
8
81
27
33

0-1%
1-3%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

123

< 140 mg/dL

Hasil

Nilai Rujukan

13,6
42
5,1
10720
262000
82
27
33

13,0-18,0 g/dL
40-52 %
4,3-6,0 juta/L
4.800-10.800 /L
150.000-400.000 /L
80-96 fL
27-32 pg
32-36 g/dL

5. Tanggal28April 2016
Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC

f.

Data Pemberian Terapi


Nama Obat dan
Dosis

Rute

Frek.

Levofloxacin 750
mg
Citicoline 500 mg
Ondansetron 8 mg
NB 5000
OMZ 40 mg
Meropenem 1 g
Manitol 50 cc
Levemir 8 unit
Lavemir 10 unit
Novorapid 8-10-8
Novorapid 3x10
Simvastatin 20 mg
Amlodipine 5 mg
Lactulax
PCT 500 mg

drip

1x1

IV
IV
drip
IV
IV
IV
sc
sc
sc
sc
p.o
p.o
p.o
p.o

2x1
2x1
1x1
1x1
2x1
2x1
1x1
1x1
3x
3x
1x1
2x1
2xC1
3x1

22/4/2016
P

23/4/2016

25/4/2016

26/4/2016

27/4/2016

28/4/2016

S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M P S S M

STOP

24/4/2016

STOP

STOP

Jam pemberian obat :


Pagi : 06.00 WIB
Malam : 22.00 WIB (untuk Lavemir), 24.00 WIB
Siang : 12.00 WIB
Sore : 18.00 WIB

STOP

g. Keterangan Obat
1. Levofloxacin (Drug Information Handbook , 2009)
Komposisi
Indikasi

Levofloxacin
Pnemonia, sinusitis maksilaris, bronkitis kronis dengan
eksaserbasi akut,

infeksi kulit, ISK dengan komplikasi,

Dosis
Kontraindikasi

pielonefritisakut.
750 mg 1 x sehari untuk 7-14 hari
Hipersensitivitas terhadap kuinolon, epilepsi, gangguan tendon,

Perhatian khusus

anak dan remaja pada masa pertumbuhan, hamil dan laktasi.


Insufisiensi ginjal, hindari paparan sinar matahari berlebih,

Efek samping

kejang pada pasien dengan gangguan SSP.


Mual, pusing, insomnia, muntah, diare , vaginitis, kembung,
pruritus, ruam, nyeri perut, dispepsia, anoreksia, konstipasi,
edema, tremor.

2. Citicolin (Dexa Medika)


Komposisi
Indikasi

Citicolin
Ketidaksadaran yang diikuti trauma serebral, kecelakaan lalu
lintasdan operasi otak, gangguan saraf, gangguan serebrovaskuler

Dosis

seperti stroke iskemik.


Dosis : gangguan serebrovaskular dapat diberikan IV atau IM
sampai 1000 mg sehari.

Kontraindikasi
Efek samping

Hipersensitivitas
Jarang, insomnia dan excitement

3. Ondansetron (Drug Information Handbook, 2009)


Komposisi
Indikasi

Ondansetron
Pencegahan mual muntah karena kemoterapi, pengobatan mual

Dosis
Kontraindikasi
Perhatian khusus
Efek samping

muntah pasca operasi


Dewasa sehari 8-12 mg I.V
Hipersensitifitas
Kehamilan, hiperkalemia, hipotensi, gangguan fungsi ginjal
Pusing, kelelahan, konstipasi, mengantuk, demam, cemas,
hipoksia

4. NB 5000 (MIMS)
Komposisi

Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5 mg

Indikasi

Multivitamin neurotropic;cerebrovascular accidents

Dosis

1 amp sehari

Efek samping

Reaksi alergi, perdarahan, serta berdebar-debar dan nyeri pada


dada

5. Manitol (Drug Information Handbook, 2009)


Komposisi
Indikasi

Manitol
Menurunkan peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan
dengan edema serebral; menurunkan peningkatan tekanan
intraokular; ekskresi zat beracun; irigasi genitourinari di reseksi

Dosis

prostat transuretra atau prosedur bedah transurethral lainnya


Tekanan intrakanial : I.V : 0,25-1,5 g/kg/dose I.V dalam 15-20%
larutan

Kontraindikasi

Hipersensitivitas terhadap manitol; Penyakit ginjal berat (anuria);

Efek samping

dehidrasi berat; edema paru berat


Nyeri dada, CHF, peredaran darah yang berlebihan, hiper/
hipotensi, takikardia

6. Omeprazole (Drug Information Handbook, 2009; BNF)


Komposisi
Indikasi

Omeprazole
Ulkus duodenal; Infeksi Helicobacter phylori; Gastric ulcer;
GERD; Esophagitis; profilaksis stres ulkus

Dosis

I.V 40 mg 1 kali sehari

Kontraindikasi
Efek samping

Hipersensitivitas terhadap omeprazole


Sakit kepala, diare, nyeri perut, mual, muntah, perut kembung

7. Meropenem (Drug Information Handbook, 2009; BNF)


Komposisi
Indikasi

Meropenem
Infeksi gram negatif dan gram positif (aerobik dan anaerobik),

Dosis
Kontraindikasi
Perhatian khusus

hospital acquired septicaemia.


Infeksi 0,5-1 g IV tiap 8 jam (1,5-3 g sehari)
Hipersensitif
Hipersensitivitas terhadap antibiotik laktam. Tidak untuk
digunakan

pada

infeksi

yang

disebabkan

methicillin-

resistantstaphylococci. Kadar serum hepatik harus dimonitor


pada pasiendengan penyakit hati. Pertimbangkan diagnosis
colitispseudomembran pada pasien yang mengalami diare.
Dapatmengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan
Efek samping

mesin.
Sakit kepala, nyeri, ruam, diare, mual/muntah, anemia

8. Lavemir (Drug Information Handbook, 2009)

Komposisi
Indikasi
Dosis

Insulin detemir
Diabetes mellitus tipe I dan II
DM tipe II : 0,1-0,2 unit/kg/hari pada malam hari atau 10

Kontraindikasi
Perhatian
Efek samping

unit 1 kali/ 2 kali sehari


Hipersensitifitas
Hipoglikemik, hipokalemia, kelainan hati dan ginjal
Palpitasi, pucat, takikardia, kelelahan, sakit kepala,
hipotermia, hipoglikemia, hipokalemia, nausea, tremor

9. Novorapid (Drug Information Handbook, 2009)


Komposisi
Indikasi

Insulin aspart
Pengobatan Diabetes Mellitus tipe 1 dan Diabetes Mellitus tipe II
untuk memperbaiki kontrol glikemik.

Dosis

Dosis injeksi subkutan (dewasa) :


Untuk diabetes mellitus tipe I (0.5-1 unit/kg sehari).

Kontraindikasi
Efek samping

Untuk diabetes mellitus tipe II (0.2-0.4 unit/kg sehari)


Hipersensitivitas, hipoglikemia
Palpitasi, pucat, takikardia, Kelelahan, sakit kepala, hipotermia,
hipoglikemia, hipokalemia, nausea, tremor

10. Simvastatin (Drug Information Handbook, 2009)


Komposisi
Indikasi

Simvastatin
Hiperkolesterolemia;

untuk

mengurangi

morbiditas

kardiovaskular (infark miokard, prosedur revaskularisasi


koroner); untuk mengurangi risiko stroke dan serangan iskemik
Dosis

transien
Pencegahan kejadian kardiovaskular, hiperlipidemia: Oral: 20-

Kontraindikasi
Efek samping

40 mg sekali sehari pada malam hari; range: 5-80 mg / hari


Hipersensitif, penyakit liver; kehamilan; menyusui
Dispepsia, konstipasi, perut kembung

11.Amlodipine (AHFS, 2011) (Drug Information Handbook, 2009)


Komposisi
Indikasi

Amlodipine
Pengobatan hipertensi; profilaksis angina

Dosis

Hipertensi: Oral: Dosis awal: 5 mg sekali sehari; Dosis maksimum:


10 mg sekali sehari. Dosis umum berdasarkan (JNC 7): 2,5-10 mg
sekali sehari

Kontraindikasi

Dosis pemeliharaan biasa amlodipine adalah 5-10 mg sekali sehari


Hipersensitivitas terhadap amlodipin

Efek samping

Sakit kepala, flushing, mengantuk, kelelahan, mual, nyeri perut,


dispepsia

12. Lactulax (Drug Information Handbook, 2009


Komposisi
Indikasi

Lactulose
Pencegahan dan pengobatan ensefalopati portal sistemik;

Dosis
Kontraindikasi
Efek samping

pengobatan konstipasi
Konstipasi : oral: 10-20 g/hari (15-30 mL/hari)
Hipersensitif
Perut kembung, diare (dosis berlebihan), ketidaknyamanan
perut, mual, muntah, kram

13. Parasetamol (Drug Information Handbook, 2009; BNF)


Komposisi
Indikasi

Parasetamol
Pengobatan ringan sampai sedang untuk nyeri dan demam

Dosis

(antipiretik-analgesik)
0,5-1 gram setiap 4-6 jam atau 1000 mg 3-4 kali/hari

(maksimal 4 g / hari)
Kontraindikasi
Perhatian khusus
Efek samping

Hipersensitif
Hepatotoksik
Rash, anemia, peningkatan bilirubin, nefrotoksik jika overdosis

h.Kesesuaian Indikasi/Terapi
Nama Obat
Levofloxacin

Citicolin

Ondansetron
NB 5000
Manitol
Omeprazol

Indikasi sesuai Literatur


Antibiotik untuk
pnemonia/infeksi nosokomial,
ISK
Ketidaksadaran yang diikuti
trauma serebral, kecelakaan lalu
lintas
dan operasi otak, gangguan
saraf, gangguan serebrovaskuler
seperti stroke iskemik.
Neuroprotektan
Pencegahan mual muntah karena
kemoterapi, pengobatan mual
muntah pasca operasi
Multivitamin neurotropik
Menurunkan tekanan
intracranial
Gastric ulcer, ulkus duedenum,
penyakit asam lambung atau

Indikasi terhadap
pasien

Keterangan

Infeksi nosokomial

Sesuai

Untuk penyakit
CVD/gangguan saraf
sperti stroke (pemulihan
stroke)neuroprotekta
n

Sesuai

Pencegahan mual
muntah (anti nausea)

Sesuai

Multivitamin
neurotropik
Menurunkan tekanan
intracranial
Mengurangi produksi
asam lambung

Sesuai
Sesuai
Sesuai

GERD
Meropenem

Antibiotik untuk infeksi gram


negatif dan gram positif (aerobik
dan anaerobik), hospital
acquired septicaemia.

Infeksi nosokomial

Sesuai

Levemir

Diabetes mellitus tipe I dan II

Diabetes mellitus tipe II

Sesuai

Diabetes mellitus, kontrol


glukosa
Hiperkoletserolemia, untuk
mengurangi resiko stroke dan
serangan iskemik transien

Diabetes mellitus,
kontrol glukosa
Hiperkolesterolemia
dan untuk mengurangi
resiko stroke
Hipertensi (kontrol
tekanan darah)

Novorapid
Simvastatin

Sesuai
Sesuai

Amlodipin

Hipertensi

Sesuai

Lactulax

Pengobatan konstipasi

Pengobatan konstipasi

Sesuai

Parasetamol

Antipiretik

Antipiretik (demam)

Sesuai

i.Kesesuaian Dosis
Nama obat
Levofloxaci
n

Dosis
1x750 mg
(I.V/drip)

Dosis dalam literatur


750 mg 1 x sehari untuk
7-14 hari

2x500 mg (I.V)

Gangguan
serebrovaskular dapat
diberikan IV atau IM
sampai 1000 mg.
Dewasa sehari 8-12 mg
I.V
1 ampul sehari
I.V : 0,25-1,5 g/kg/dose
I.V

Citicolin

Ondansetron
NB 5000
Manitol

Omeprazol
Meropenem
Lavemir
Novorapid

2x8 mg (I.V)
1x1 (drip)
2x50 cc (infus)
Sediaan yang
digunakan
manitol 20 %
1x40 mg (I.V)
2x1g (I.V)
1x8 unit
1x10 unit
(sc)
8-10-8 unit
3x10 unit
(sc)

Kesesuaian
Dosis sesuai
tetapi lama
pemberian
lebih dari 14
hari
Sesuai

Melebihi
dosis harian
Sesuai
Sesuai

IV 40 mg/ hari

Sesuai

Infeksi 0,5-1 g IV tiap 8


jam (1,5-3 g sehari)
DM tipe II : 10 unit/ hari
atau 0,1-0,2 unit/kg/hari
(8-16 unit/hari)
Untuk diabetes
mellitus tipe II total
dosis sehari (0.2-0.4
unit/kg) (16-32 unit)

Sesuai
Sesuai

Sesuai

1x20 mg (p.o)
Simvastatin
2x5 mg (p.o)
Amlodipin
Lactulax

Parasetamol

2xC1 (15 mL)


(p.o)
3x500 mg (p.o)

Oral: 20-40 mg sekali


sehari pada malam
hari; range: 5-80 mg /
hari
Dosis umum
berdasarkan JNC 7 :
2.5-10 mg/hari
Oral: 10-20 g/hari (1530 mL/hari)
0,5-1 gram setiap 4-6
jam atau 1000 mg 3-4
kali/hari (maksimal 4 g /
hari)

Sesuai

Sesuai

Sesuai
Sesuai

j.

Analisa Drug Related Problem dengan PCNE

NO
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

Jenis
Analisis Masalah
Permasalahan
Korelasi
antara 1. Apakah ada obat tanpa
terapi obat dengan
indikasi?
2. Adakah pengobatan yang
penyakit
tidak dikenal
3. Adakah kondisi klinis yang
tidak diterapi? Dan apakah
kondisi
tersebut
membutuhkan terapi?
Kesesuaian
1. Bagaimana pemilihan obat?
pemilihan obat
Apakah sudah efektif dan
merupakan obat terpilih pada
kasus ini?
2. Apakah
pemilihan
obat
tersebut relatif aman?
3. Apakah terapi obat dapat
ditoleransi oleh pasien?
Regimen dosis
1. Apakah dosis, frekuensi, dan
cara
pemberian
sudah
mempertimbangkan
efektifitas, keamanan, dan
kenyamanan serta sesuai
dengan kondisi pasien?
2. Apakah jadwal pemberian
dosis dapat memaksimalkan
efek terapi, kepatuhan, dan
meminimalkan efek samping,
interaksi obat, dan regimen
yang kompleks?
3. Apakah lama terapi sesuai
dengan indikasi?
Duplikasi terapi
Apakah ada duplikasi terapi?
Alergi obat atau Apakah pasien alergi atau
intoleran
intoleran terhadap salah satu obat
atau
bahan
kimia
yang
berhubungan
dengan
pengobatannya?
Efek
merugikan Apakah
ada
gejala
atau
obat
permasalahan
medis
yang
diinduksi obat?
Interaksi
dan 1. Apakah ada interaksi obat

Permasalahan yang
Terkait Obat

Komentar/Rekomendasi

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Terdapat masalah pada Dosis lebih : ondansetron melebihi


poin (1)
dosis harian,
belum dilakukan
intervensi, masalah tidak terselesaikan

Terdapat masalah pada Lama pemberian levofloxacin lebih


poin (3)
dari 14 hari yaitu selama 16 hari yang
seharusnya dalam literatur digunakan
untuk 7-14 hari, belum dilakukan
intervensi, masalah tidak terselesaikan

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

Terdapat masalah pada Dilakukan intervensi kepada asisten

B.

PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemantauan terapi obat pengkajian drug related problem pada
pasien dengan diagnosa Stroke Hemoragik. Pengkajian dilaksanakan on going 7 hari
mulai tanggal 22-28 April 2016 yang dilaksanakan di ruang perawatan Umum lantai VI.
Pasien Tn. SM dengan No. RM 82.xx.09 yang berumur 55 tahun masuk ke RSPAD Gatot
Soebroto pada tanggal 9 April 2016 di Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada pukul 17.10
WIB yang kemudian dipindahkan ke ruang ICU, pasien tersebut merupakan rujukan dari
RS Cijantung yang dirujuk dikarenakan fasilitas di RS Cijantung tidak lengkap
(HCU/ICU). Berdasarkan catatan medis IGD, anamnesa pasien yaitu mengalami
penurunan kesadaran, sebelumnya pasien mengeluh pusing, mual (+), muntah satu kali,
kelemahan di sisi kiri. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, maupun riwayat alergi.
Pasien masuk Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit dengan kondisi
kesadaran samnolen dengan pemeriksaan tanda vital seperti suhu badan, respirasi dan
nadi dinilai normal, untuk pemeriksaan fisik awal lidah pasien belok ke kanan dan
kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri, terapi/tindakan awal yang diberikan yaitu
IVFD RL + drip neurobion 5000, inj. rantin, dan inj.citicolin 500 mg.
Pasien dipindahkan ke lantai VI ruang perawatan umum (PU) pada tanggal 18
April 2016 dengan DPJP. dr. Bambang Siswanto, Sp.S. Berdasarkan hasil pemeriksaan
lab awal diketahui hasil data leukosit pasien diatas normal yaitu 16.290 /L, gula darah
juga di atas normal yaitu 201 mg/dL, serta hasil CT scan menunjukkan adanya
pendarahan sebanyak 4 cc di pons sisi kanan hingga cerebellum kanan, sehingga dokter
mendiagnosa pasien dengan CVD/stroke Hemoragik dan DM tipe 2. Kejadian stroke
dapat ditimbulkan oleh banyak faktor resiko, diantaranya faktor resiko tidak terkendali
seperti usia, jenis kelamin, genetik, serta ras/etnik. Sedangkan untuk faktor resiko
terkendali diantaranya adalah hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, obesitas,
hiperkolesterolemia, merokok, serta konsumsi alkohol berlebihan dan masih banyak lagi
faktor resiko kejadian stroke. Faktor resiko yang paling sering menyebabkan stroke
adalah faktor resiko yang dapat dimodifikasi termasuk hipertensi, merokok, diabetes,
fibrilasi dan dislipidemia (Dipiro, et al., 2008). Istri pasien mengaku bahwa suaminya
seorang perokok aktif, sehingga hal tersebut salah satu faktor resiko yang paling sering
menyebabkan stroke.

Selama masa stroke akut, kebanyakan pasien mengalami peningkatan tekanan


darah (>140/90 mmHg), walaupun mereka tidak mempunyai riwayat hipertensi
sebelumnya (Setyopranoto, 2011).Penderita stroke dengan hipertensi >140/90 mmHg
memiliki risiko 2,4 lebih besar untuk kejadian stroke ulang dibandingkan dengan
penderita stroke dengan hipertensi <140/90 mmHg. Sehingga dapat dikatakan hipertensi
yang tidak terkontrol dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya stroke ulang (Friday,
2002). Oleh karena itu, untuk pasien ini hendaknya diatur tekanan darahnya secara
terkontrol untuk menghindari terjadinya stroke berulang. Dikarenakan pada kasus ini
tekanan darah pasien pada hari pertama perawatan sebesar 121/70, namun keesokan
harinya tekanan darahnya meningkat tajam menjadi 144/90 sebelum tekanan darahnya
terus meningkat maka harus dikontrol agar tidak melebihi 140/90.
Pengobatan hari pertama yang diberikan diantaranya levofloxacin 1 x 750 mg I.V,
citicolin 2 x 500 mg I.V, OMZ 1 x 50 mg I.V, ondansetron 2 x 8 mg I.V, betahistin 3 x 8
mg, diabetasol 3 x 250 ml, dan NB 5000 1x1 amp. Levofloxacin diberikan karena data
leukosit pasien diatas normal (16290), data leukosit tersebut menunjukkan adanya infeksi
sehingga diberikan antibiotik levofloxacin untuk mencegah infeksi nosokomial. Infeksi
yang paling sering dijumpai pada pasien setelah serangan stroke adalah pneumonia dan
sering bersamaan dengan disfagia (Setyopranoto, 2011). Pasien mengalami sulit menelan
(disfagia) sehingga dapat diperkirakan leukosit pasien tinggi disebabkan karena terjadi
pnemonia nosokomial yang bersamaan dengan disfagia, sehingga pemberian levofloxacin
sesuai, karena indikasi dari levofloxacin diantaranya pnemonia nosokomial, sinusitus,
prostatitis, ISK, dan bronkitis kronik. Namun sebaiknya memberikan antibiotik atas
indikasi yang jelas sehinggaseharusnyadilakukan tes kultur dan sensitivitas kuman.
Citicolin diberikan untuk kejadian CVD (cerebrovascular)/gangguan saraf sperti
stroke (pemulihan stroke), OMZ dan ondansetron diberikan karena pasien awal masuk
rumah sakit mengeluh mual dan muntah 1 kali sehingga diberikan ondansteron dan OMZ
untuk mencegah mual dan muntahnya yang kemungkinan dapat terjadi pada pasien yang
mengalami penyakit yang parah dimana keadaan tersebut dapat memicu keluarnya asam
lambung yang dapat menyebabkan mual dan muntah yang merupakan gejala asam
lambung meningkat. Betahistin diberikan karena awal masuk pasien mengeluh
pusing/vertigo sehingga diberikan betahistin untuk mengurangi vertigo tersebut.
Diabetasol diberikan karena data lab pasien menunjukkan kadar gula darah pasien diatas

normal (201 mg/dL>100 mg/dL) sehingga diberikan diabetasol sebagai nutrisi khusus
untuk DM dan untuk membantu meningkatkan efektivitas insulin. Serta diberikan NB
5000 sebagai vitamin neurotropik dalam kejadian CVD. Hari kedua ketika tekanan darah
pasien meningkat sebesar 144/90 maka pasien diberikan tambahan terapi amlodipin 5 mg
untuk kontrol tekanan darah pasien, untuk hari selanjutnya pasien diberikan terapi
lanjutan.
Pasien pindah ke ruang Perawatan Umum (PU) lantai 6 pada tanggal 18 April
2016 obat yang diberikan ketika pasien sudah di ruang PU yaitu levofloxacin 1 x 750 mg
I.V, citicolin 2 x 500 mg I.V, NB 5000 I.V, simvastatin 1 x 20 mg, amlodipin 2 x 5 mg,
manitol 20% 100 cc, levemir 1 x 8 unit, dan novorapid 8-10-8 unit. Pengkajian DRP
dilakukan on going 7 hari mulai tanggal 22-28 April 2016, terapi yang didapat pasien
pada tanggal 22 april 2016 yaitu hampir sama dengan terapi sebelumnya ketika mulai
masuk PU, namun ada perbedaan volume manitol yang diberikan, karena manitol yang
diberikan kepada pasien dilakukan secara tapering off (penghentian secara bertahap).
Tujuan pemberian tapering off adalah untuk menghindari terjadinya pergeseran cairan
secara cepat yang bisa menyebabkan udem pulmonary dan CHF. Selanjutnya terdapat
penambahan terapi jika dibandingkan dengan hari pertama pasien dirawat yaitu
ditambahkan simvastatin untuk menjaga homeostatis dari kemungkinan aterosklerosis
sehingga mencegah terjadinya stroke berulang (mengurangi resiko stroke) dan untuk
penurunan LDL, karena pada tanggal 21 April 2016 data lab menunjukkan nilai LDL di
atas normal yaitu 133 mg/dL (nilai normal <100 mg/dL). Pemberian levemir dan
novorapid diberikan untuk pengobatan diabetes mellitus tipe 2 dengan mengontrol gula
darah pasien. Pemantauan kadar gula darah sangat diperlukan, hiperglikemia atau
meningkatnya kadar gula darah pada stroke akut harus diobati dengan titrasi insulin,
target yang harus dicapai adalah normoglikemia (80-110 mg/dL) (Perdossi, 2011;
Morgenstern, 2010). Kombinasi levemir dan novorapid (insulin kerja cepat dan kerja
panjang) dapat memberikan hasil penurunan kadar gula darah lebih baik karena dapat
memenuhi kebutuhan insulin basal dan insulin prandial.
Pada tanggal 23 dan 24 april 2016 terapi yang diberikan merupakan terapi
lanjutan dari tanggal 22 april, namun pemberian manitol nya di stop. Pada tanggal 25
april 2016 pasien mengalami muntah 4 kali sejak pagi (jam 03.00), mual, panas, pusing,
BAB tidak lancar sehingga pasien mendapatkan penambahan terapi yaitu ondansetron

dan omeprazol untuk pencegahan mual dan muntah, lactulax diberikan untuk menangani
BAB pasien yang tidak lancar (konstipasi), serta diberikan PCT untuk menurunkan
demam dan meredakan pusing ringan-sedang. Pada tanggal 26 april 2016 terjadi
pergantian terapi levofloxacin dengan meropenem selama 3 hari dikarenakan data lab
pada tanggal 25 april (sore) menunjukkan data leukosit pasien meningkat tinggi yaitu
16070 di atas normal (nilai normal 4800-10800). Pada tanggal 27 april 2016 terapi yang
didapat pasien sama dengan pada hari sebelumnya (terapi lanjutan). Pada tanggal 28 april
2016 terjadi peningkatan dosis untuk levemir dan novorapid menjadi levemir 1 x 10 unit,
novorapid 3x10 unit, peningkatan dosis tersebut dikarenakan pada tanggal 27 april 2016
terdapat hasil lab kadar gula darah mencapai 250 mg/dL.
Permasalahan (DRP) yang terjadi pada pasien ini adalah

Levofloxacin dengan dosis 1x750 mg I.V diberikan selama 16 hari, namun menurut literatur

penggunaan levofloxacin untuk infeksi/pneumonia nosokomial hanya untuk 7-14 hari.


Terdapat pemberian obat ondansetron yang melebihi dosis harian (8-12 mg sehari), tetapi

pasien diberikan 2x8 mg.


Terdapat pemberian obat tanpa indikasi pada tanggal 26-28 april yaitu pemberian
parasetamol yang masih tetap diberikan kepada pasien, padahal pasien tersebut sudah tidak

demam/pusing. Seharusnya parasetamol diberikan bila perlu.


Terdapat interaksi obat dengan obat yaitu interaksi mayor antara Amlodipin + Simvastatin,
jika diberikan bersamaan dapat beresiko meningkatkan resiko miopati/rhabdomyolisis.
Dilakukan intervensi kepada asisten dokter DPJP (dokter ruangan) tentang pertimbangan
pemberian bersama antara amlodipin dengan simvastatin pada sore hariDokter
menyarankan untuk menanyakan kepada perawat apakah benar pemberian simvastatin dan
amlodipin diberikan bersamaan pada sore harimasalah tidak terselesaikan karena dalam
kenyataannya perawat tidak memberikan obat pada malam hari, informasi ini didapatkan

langsung dari keluarga pasien


Waktu pemberian simvastatin diberikan kepada pasien sore hari, namun seharusnya menurut
literatur simvastatin lebih efektif diminum malam hari sebelum tidur karenasimvastatin
bekerja dengan menghambat pembentukan kolesterol/lemak dimana lemak banyak
diproduksi malam hari.

V.

KESIMPULAN DAN SARAN


A. Kesimpulan

a. Pasien masuk rumah sakit dengan diagnosa stroke hemoragik + Diabetes Mellitus pada
tanggal 9 April 2016.
b. Saat hari terakhir pengkajian pasien masih dirawat dengan panas (-), muntah (-) dan ada
rencana besok pulang.
c. Permasalahan terkait interaksi obat dan interval waktu pemberian obat telah
dikomunikasikan dengan dokter dan perawat.
B. Saran
a. Diperlukannya kolaborasi antar tenaga kesehatan untuk mencegah dan mengatasi
timbulnya DRP dan mencapai efek terapi yang diinginkan.
b. Diperlukan pemeriksaan kultur pada pasien ini.
c. Perlunya peningkatan pelayanan farmasi klinik terutama terkait pelaksanaan pemantauan
terapi obat.