M AK ALAH

POLYCYSTIC OVARY SYNDROME

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD Dr. H. KUMPULAN PANE TEBING TINGGI
Disusun oleh:
Panji Alvin Nugroho / 111001224

PEMBIMBING:
dr. T. Jeffrey Abdillah, Sp.OG
dr. Adi Kusuma Wiratma, Sp.OG
dr. Ari Abdurahman Lubis, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATRA UTARA

2016

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah penulisi ucapkan kepada Allah SWT yang dengan berkat
dan

rahmat-Nya

penulis

dapat

menyelesaikan

makalah

yang

berjudul

POLYCYSTIC OVARY SYNDROME. Makalah dibuat sebagai tugas dalam

menjalankan kepanitraan klinik di Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan RSUD Dr.
H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi.
Dalam kesempatan ini penulis juga menyampaikan banyak terima kasih kepada
pembimbing dr. T. Jeffrey Abdillah, Sp.OG yang sudah membimbing sejak awal
hingga selesailah makalah ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari
sempurna, hal ini kurangnya pengalaman dan pengetahuan penulis. Untuk itu
penulis sangat berterima kasih bila pembaca sudi memberikan kritik dan saran.
Akhir kata semoga makalah ini bermanfaat dan dapat menambah informasi dan
pengetahuan.

Tebing tinggi , 25 Juli 2016

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1
1
2
3

Latar Belakang.........................................................................................1
Tujuan Penulisan.......................................................................................2
Metode Penulisan.....................................................................................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................3

2.1 Definisi ....................................................................................................3
2.2 Etiologi dan patofisiologi ........................................................................3
2.3 Gambaran klinis.......................................................................................5
2.4 Diagnosis..................................................................................................6
2.5 Penatalaksanaan........................................................................................9
2.6 Komplikasi...............................................................................................14
BAB 3 PENUTUP................................................................................................15
3.1.1 Kesimpulan.....................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................16

BAB 1
PENDAHALUAN
1.1 Latar Belakang

Polycystic Ovari Syndrome (PCOS) merupakan kelainan endokrin dan

metabolik yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan hiperandrogenisme
yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan disebabkan oleh
kelainan hiperplasia adrenal kongenital, hiperprolaktinemia atau neoplasma yang
mensekresi androgen3. Pertama kali diperkenalkan oleh Stein dan Leventhal
(1935) dalam bentuk penyakit ovarium polikistik polycyctic ovary disease atau
Ovariu polikistik/Stein-Leventhal Syndrom, . Gejala yang timbul dapat bervariasi
dari tanpa gejala sama sekali sampai gejala seperti infertilitas, anovulasi kronik
yang ditandai dengan amenorea, oligomenorea, gangguan haid atau perdarahan
uterus disfungsional hirsutisme dan gambaran polikistik ovarium. Sindroma ini
dicirikan dengan sekresi gonadotropin yang tidak sesuai, hiperandrogenemia,
peningkatan konversi perifer dari androgen menjadi estrogen, anovulasi kronik,
dan ovarium yang skerokistik dengan demikian sindroma ini merupakan 1 dari
penyebab paling umum dari infertilitas.

1.2 Tujuan Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini tentunya memiliki tujuan yang diharapkan
berguna bagi para pembaca dan khususnya kepada penulis sendiri. Dimana
tujuannya secara umum adalah untuk menambah wawasan dalam menguraikan
secara tepat serta melatih pemikiran ilmiah dari seseorang mahasiswa/i fakultas
kedokteran dan pemikiran ilmiah tersebut sangat dibutuhkan bagi seorang dokter
agar mampu menganalisis suatu persoalan secara tepat dan cepat. Sedangkan
secara khusus tujuan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
1. Memberikan penjelasan tentang definisi, etiologi, patofisiologi, klasifikasi,
sampai penatalaksanaan dari Polycystic Ovari Syndrome (PCOS)
2. Untuk melengkapi persyaratan tugas kepaniteraan klinik bagian ilmu
pemyakit OBSTETRI dan GINEKOLOGI di Rumah Sakit umum Daerah
dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi tentang

Demikianlah tujuan dalam penyusunan makalah ini dan kami sangat berharap
dapat berguna bagi setiap orang yang membacanya dan semoga seluruh tujuan
tersebut dapat tercapai dengan baik.

1.3 Metode Penulisan

Penulisan makalah ini dibuat dengan metode penulisan tinjauan
kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Polycystic Ovari Syndrome (PCOS) adalah serangkaian gejala yang
dialami

wanita

pada

usia

reproduktif

yang

dihubungkan

dengan

hiperandrogenisme dan anovulasi kronik yg berhubungan dengan kelainan

endokrin dan metabolik pada wanita, tanpa adanya penyakit primer pada kelenjar
hipofise/adrenal yang mendasari.
Anovulasi kronik terjadi akibat kelainan sekresi gonadotropin sebagai
akibat dari kelainan sentral dimana terjadi peningkatan frekuensi GnRH sehingga
menyebabkan terjadi peningkatan kadar LH serum dan peningkatan rasio LH/
FSH serta androgen.
Hiperandrogenisme ditandai dengan hirsutisme, timbulnya jerawat (akne),
alopesia akibat androgen dan naiknya konsentrasi serum androgen khususnya
testosteron dan androstenedion. Sedngkan kelainan metabolik berhubungan
dengan timbulnya keadaan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik.

2.2 Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi PCOS bersifat multifaktorial.5 Etiologi dan patofisiologinya

berawal dari adanya gangguan sistem endokrin. Beberapa etiologi dan
patofisiologi yang terkait dengan PCOS adalah:
1. Peningkatan faktor pertumbuhan atau inadekuatnya produksi protein

pengikat faktor pertumbuhan akan menyebabkan meningkatnya faktor

pertumbuhan yang tidak terikat sehingga akan meningkatkan respon
ovarium terhadap Luteinizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating

Hormone (FSH). Dengan demikian perkembangan folikel ovarium akan

bertambah dan produksi androgen juga meningkat. Perkembangan folikel
yang berlebih ini akan menyebabkan banyaknya folikel yang bersifat
kistik.
2. Produksi androgen yang berlebih oleh ovarium, kelenjar adrenal atau

keduanya, akan menyebabkan aromatisasi androgen menjadi estrogen juga

meningkat. Karena estrogen meningkat maka akan mengganggu pulsasi
Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) sehingga pulsasi yang
dihasilkan akan meningkatkan kadar LH. LH yang tinggi akan
menyebabkan produksi androgen meningkat.
3. Obesitas akan menyebabkan hiperinsulin yang kronis atau resistensi

insulin. Hiperinsulin akan menstimulasi sel teka ovarium secara berlebihan

untuk memproduksi androgen. Stimulasi tersebut akan menghambat
produksi Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) sehingga androgen
bebas akan meningkat. Di perifer, androgen akan diaromatisasi menjadi
estrogen sehingga dengan estrogen yang tinggi dapat menyebabkan
kelainan pulsasi LH.1 Selain itu, pada obesitas juga terdapat gangguan
dalam pengendalingan sinyal rasa lapar (pengendalian rasa lapar
berkurang). Akibatnya asupan glukosa akan meningkat. Meningkatnya
glukosa akan menyebabkan hiperinsulin yang akan menstimulasi sekresi
steroid adrenal sehingga terjadi hiperandrogen.
4. Hiperinsulin akan menyebabkan sensitivitas sel teka terhadap insulin

meningkat sehingga sel teka terstimulasi berlebihan. Kondisi ini

mengakibatkan terjadinya fosforilasi serine dari komponen 17,20-lyase
yang terdapat pada sitokrom 9P450c17 alfa di sel teka. Fosforilasi tersebut
akan memicu sintesis androgen di kelenjar adrenal dan ovarium (Gambar 1
dan 2).

5. Infertilitas pada PCOS disebabkan oleh adanya hambatan ovulasi dan

hipersekresi LH. Ovulasi terhambat karena hiperinsulin dan hiperandrogen

(Gambar 3). Berat/ringannya infertilitas yang terjadi tergantung dengan
berat/ringannya PCOS.

6. Hiperandrogen, anovulasi dan polikistik pada ovarium dapat disebabkan

oleh faktor genetik yang terkait kromosom X dominan. Tapi pada kasus
lain juga dapat terkait dengan kromosom autosom dominan. Jika seorang
wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang menderita PCOS,
maka sebesar 50% wanita tersebut juga akan menderita PCOS.

7. Karena PCOS terkait dengan resistensi insulin pada diabetes tipe 2, maka

kelainan genetik yang menyebabkan diabetes tipe 2 juga dapat menjadi

penyebab PCOS, yaitu kelainangen pada reseptor insulin di kromosom 19.

2.3 Gambaran Klinis

Gejala SOPK cenderung terjadi secara bertahap. Awal perubahan hormon yang
menyebabkan SOPK terjadi pada masa remaja setelah menarche. Gejala akan
menjadi jelas setelah berat badan meningkat pesat. Gejala yang timbul dapat
bervariasi mulai dari tanpa gejala sama sekali sampai gejala seperti infertilitas,
anovulasi kronik yang ditandai dengan amenorea, oligomenorea, gangguan haid
atau perdarahan uterus disfungsional, jerawat, hirsutisme atau maskulinisasi, dan
obesitas.

A. Kelainan menstruasi
Pasien

dapat

mengeluh

adanya

oligomenorrhea,

dimana

siklus

menstruasinya menjadi sangat lama yaitu antara 35 hari sampai dengan 6 bulan,
dengan periode menstruasi < 9 per tahun. Dapat terjadi amenorrhea sekunder
dimana ada fase tidak adanya menstruasi selama 6 bulan.
Pada pasien PCOS sekresi estrogen berlangsung lama dan tidak disertai
ovulasi. Sekresi tersebut juga tidak diimbangi oleh progesteron yang selanjutnya
akan mempengaruhi pelepasan gonadotropin kelenjar hipofise. Umpan balik yang
dihasilkan dari estrogen yang normal dapat mengakibatkan peningkatan sekresi
LH. Peningkatan LH akan menstimulasi sel teka ovarium untuk menghasilkan
androgen dalam jumlah besar, akan tetapi sekresi FSH sangat ditekan. Kurangnya
stimulasi oleh FSH

menyebabkan kegagalan perkembangan folikel, tidak

adekuatnya induksi terhadap enzim aromatisasi yang penting untuk pembentukan

estradiol serta menyebabkan kegagalan ovulasi.

B. Kelainan hiperandrogenisme
Pada wanita, hirsutisme didefinisikan sebagai adanya rambut yang gelap
dan kasar yang berdistribusi sesuai pola rambut pada laki-laki. Rambut sering
terlihat di atas bibir, dagu, sekeliling puting susu, dan sepanjang linea alba
abdomen. Beberapa pasien dapat mengalami perkembangan karakterisktik seks
pria (virilisasi) lainnya seperti penurunan ukuran dada, suara berat, peningkatan
massa otot, pembesaran klitoris. Untuk menentukan derajat hirsutisme dapat
digunakan sistem skoring Ferriman-Gallwey. Pada sistem ini, distribusi rambut
yang abnormal dinilai pada 9 bagian area tubuh dan dinilai dari angka 0-4.

Gambar 1. Distribusi rambut yang abnormal pada hirsutisme

C. Resistensi insulin
Resistensi insulin adalah berkurangnya respons glukosa terhadap insulin
yang merupakan suatu kumpulan faktor-faktor resiko yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan morbiditas penyakit kardiovaskuler. Pada keadaan resistensi
insulin dan obesitas, komponen utama dari sindrom metabolik adalah:

Banyak mekanisme yang menjelaskan terjadinya resistensi insulin, yaitu

resistensi target jaringan perifer, penurunan pengeluaran hepar atau peningkatan
sensitifitas pancreas. Hiperinsulinemia dapat mencetuskan hipertensi dan

meningkatkan resiko penyakit jantung coroner. Hiperinsulinemia dan sindrom

ovarium polikistik juga berhubungan dengan peningkatan produksi plasminogen
activator inhibitor type-1 (PAI-1) yang dapat meningkatan resiko penyakit jantung
coroner.12
Bukti penelitian mengindikasikan wanita dengan SOPK memiliki
resistensi insulin perifer dikarenakan defek pada aktifasi reseptor kinase,
khusunya menurunkan tyrosine autophosphorylasi pada reseptor insulin. Serine
phosphorylasi dan threonine residu pada reseptor insulin menurunkan sinyal
transmis dan peningkatan serine phosphorylasi dapat mengubah transduksi sinyal.
Pada keadaan SOPK terjadi peningkatan serine phosphorylasi.
Kebanyakan pasien dengan diabetes mellitus tidak tergantung insulin
memiliki resitensi insulin perifer, tetapi tidak semua wanita dengan resistensi
insulin adalah hiperandrogen. Terdapat beberapa alasan untuk membuktikan
bahwa hiperinsulin menjadi penyebab hiperandrogen:
1. Pemberian insulin untuk wanita dengan SOPK meningkatkan beredarnya
androgen.
2. Penurunan berat badan menurunkan kadar insulin dan androgen.
3. Pada in vitro, insulin menstimulasi produksi androgen pada sel teka.
4. Penelitian dengan mengurangi kadar insulin menurunkan kadar androgen
pada wanita dengan SOPK tidak pada wanita normal.
5. Setelah menormalkan kadar androgen dengan terapi agonis GnRH, respon
hiperinsulin tetap abnormal pada wanita obesitas dengan SOPK.
6. Koreksi hiperandrogenisme dengan terapi kontrasepsi oral, surgical wedge
resection atau kauter laparoskopi tidak mengubah resistensi insulin dan
kadar abnormal lipid.

Kelainan metabolik utama sindrom ovarium polikistik adalah tidak

beresponsnya tubuh terhadap kadar insulin yang normal. Resistensi insulin ini
mengakibatkan pankreas bekerja lebih keras sementara kadar gula yang tidak
terolah

pun

meningkat.

Beberapa

penelitian

menyimpulkan

gangguan

metabolisme insulin inilah yang mengakibatkan wanita penderita sindrom

ovarium polikistik terancam mengalami penyakit diabetes melitus tiga kali lebih
besar daripada wanita normal. Selain itu wanita penderita sindrom ovarium
polikistik juga beresiko terkena penyakit jantung yang disebabkan oleh
penyempitan pembuluh darah. Pada sindrom ini juga cenderung menyimpan
lemak dalam tubuhnya sehingga mudah menjadi terjadi obesitas .

2.4 Diagnosis
Diagnosis SOPK menurut konsensus Rotterdam tahun 2003 mengenai
sindrom ovarium polikistik, bahwa kriteria diagnostik untuk SOPK adanya 2 atau
lebih keadaan berikut yaitu: haid tidak teratur, anovulasi kronik, didapati adanya
hiperandrogenisme pada pemeriksaa biokimia dan gambaran polikistik ovarium
pada pemeriksaan sonografi dimana keadaan-keadaan tersebut diatas bukan
disebabkan oleh hyperplasia adrenal kongenital, tumor yang mensekresi androgen
atau cushing syndrome.
Penegakan diagnosis sindrom polikistik ovarium dapat dilakukan dengan
melihat tanda-tanda berikut :
1.

Hiperandrogenemia baik secara biokimia atau pemeriksaan fisik tanpa

ada atau adanya gangguan
dilakukan

system

endorkrin pengecekan

dapat

dengan melihat pertumbuhan bulu pada tubuh penderita

atau dapat dilakukan dengan Ferriman Gallwel Score dengan hasil

8. Untuk keakuratan hasil dapat pula di cek melalui pemeriksaan direct
radioimmunoassay (RIA) dengan menghitung kadar testosterone bebas.

2.

Anovulasi, yaitu tidak adanya ovulasi selama 3 bulan atau lebih .

Sementara oligoovulasi yaitu ovulasi yang terjadi lebih dari 35 hari.

3. Adanya polikistik ovarium pada pemeriksaan ultrasonografi.
Adapun pemeriksaan yang dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain, seperti:
1. Kadar serum hCG harus diperiksa untuk menyingkirkan kehamilan pada
pasien dengan oligomenorhea atau amenorrhea.
2. Pasien dengan tumor adrenal atau tumor ovarium yang menghasilkan
androgen dapat juga memberikan gambaran klinis hirsutisme dan
amenorrhea. Namun, tumor ini biasanya sangat progresif, dan pasien dapat
memiliki kadar androgen yang tinggi. Kadar testosteronenya dapat lebih
besar dari 150 ng/dL, dan kadar DHEA-S nya mencapai 800 mcg/dL atau
lebih.
3. Hiperplasia adrenal kongenital dengan onset terlambat oleh karena
defisiensi 21-hydrolase dapat disingkirkan dengan mengukur kadar 17hydroxyprogesteron serum setelah tes stimulasi cosyntropin. Kadar 17hydroxyprogesteron kurang dari 1000 ng/dL, yang diukur 60 menit setelah
tes stimulasi cosyntropin, menyingkirkan adanya hiperplasia adrenal
kongenital dengan onset terlambat
4. Sindroma Cushing dapat disingkirkan dengan memeriksa kadar kortisol
bebas dan kreatinin pada sample urin 24 jam. Kadar kortisol bebas pada
urin 24 jam yang 4 kali lipat dari batas normal adalah kadar diagnostik
untuk sindroma cushing.
5. Hiperprolaktinemia dapat disingkirkan dengan memeriksa konsentrasi
serum prolaktin saat puasa.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya SOPK
adalah dengan suatu studi pencitraan yaitu dengan sonografi. Secara histologis
polikistik ovarium tampak sebagai peningkatan volume, jumlah dari folikel

matang, ketebalan stromal korteks. Kriteria sonografi untuk polikistik ovarii dari
konferensi Rotterdam tahun 2003 temasuk kista kecil 12 buah (diameter 2-9 mm)
atau peningkatan volume ovarium (>10mL) atau keduanya. Terkadang ada
peningkatan jumlah stroma bersamaan dengan peningkatan folikel. Hanya satu
ovarium dengan penemuan ini cukup untuk mendefinisikan SOPK.
Bagaimanapun juga, kriteria tidak dapat diterapkan pada wanita yang
mengkonsumsi pil kontrasepsi kombinasi.

Gambar 2. Pencitraan ultrasonografi ovarium kanan pada penderita PCOS

2.5

Penatalaksanan

a.Intolerasi glukosa
Intoleransi glukosa dapat diatur dengan diet dan olahraga, dan
pengontrolan berat badan adalah yang paling tepat. Metformin dapat mengubah
sensitifitas insulin dan metabolisme glukosa dan memperbaiki hiperandrogenisme
dan haid yang tidak teratur. Metformin juga bermanfaat untuk menormalkan lipid.
Metformin diberikan pada dosis yang bervariasi mulai dari 1,5-2,5 mg/hari dibagi

dalam 2 atau 3 dosis. Efek samping ringan yang dialami seperti gejala gangguan
sistem pencernaan (mual, rasa logam di mulut, dan perubahan frekuensi buang air
besar) dapat terjadi pada 5-10% kasus, tapi obat dapat ditoleransi dengan baik jika
peningkatan dilakukan secara bertahap. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah
asidosis laktat yang untungnya terjadi sangat jarang dan hampir selalu
berhubungan dengan kondisi hipoksia yang menjadi kontraindikasi terapi dengan
metformin.
b.Infertilitas
Pengobatan terhadap infertilitas akibat gangguan ovulasi terdiri dari
bermacam-macam modalitas. Cara konvensional yang paling sering dilakukan
adalah induksi ovulasi dengan preparat anti estrogen clomiphene citrate
(CC). Preparat lain yang juga sering digunakan termasuk preparat gonadotropin
(Human Menopausal Gonadotropin). Cara bedah juga dapat memicu ovulasi
seperti tusukan elektrokauter pada ovarium (TEKO)/ovarian drilling dengan
laparoskopi.

Gambar 3. Ovarian drilling dengan laparoskopi

Terapi lini utama yang dapat diberikan untuk menginduksi ovulasi dan infertilitas
pada pasien SOPK diantaranya metformin dan CC, dapat diberikan tunggal atau
kombinasi. Clomiphene citrate merupakan estrogen lemah sintetis yang meniru
aktivitas antagonis estrogen bila diberikan pada dosis farmakologi khas untuk
induksi ovulasi. Fungsi hipofise-hipotalamus-ovarium axis diperlukan untuk kerja
CC yang tepat. Lebih khusus lagi, CC diperkirakan dapat mengikat dan
memblokir reseptor estrogen di hipotalamus untuk periode yang lama, sehingga
mengurangi umpan balik estrogen normal hipotalamus-ovarium. Blokade ini
meningkatkan jumlah GnRH di beberapa wanita yang anovulatoir. Peningkatan
kadar GnRH menyebabkan peningkatan sekresi hipofise gonadotropin, yang
memperbaiki perkembangan folikel ovarium. Clomiphene citrate juga dapat
mempengaruhi ovulasi melalui tindakan langsung pada hipofisis atau ovarium.
Sayangnya, efek antiestrogen CC pada tingkat endometrium atau serviks memiliki
efek yang merugikan pada kesuburan pada sebagian kecil individu. Penggunaan
CC untuk induksi ovulasi memiliki hasil yang sangat baik. Bahkan, pada beberapa
populasi, 80% hingga 85% wanita akan berovulasi dan 40% akan hamil.

2.6 Komplikasi
Risiko komplikasi jangka panjang untuk penderita PCOS adalah
penyakit kardiovaskular.

Kondisi ini disebabkan oleh adanya hiperinsulin.

Semakin tinggi kadar insulin serum maka makin rendah kadar High Density
Lipoprotein (HDL) plasma. Rendahnya HDL plasma akan memcu kelainan
kardiovaskular.2 Selain itu, hiperinsulin juga dapat menimbulkan dislipidemia
sebagai risiko terjadinya kelainan kardiovaskular seperti penyakit jantung
koronerdan stroke.

BAB 3
PENUTUP

2.5 Kesimpulan
Sindrom polikistik ovarium merupakan kumpulan gejala yang ditandai
oleh peningkatan hormon androgen di dalam darah, oligoovulasi atau anovulasi,
dan adanya gambaran polikistik ovarium pada pemeriksaan sonografi. Sindrom ini
dapat menyebabkan gangguan infertilitas dimana suatu pasangan tidak dapat
memiliki anak dalam waktu 12 bulan aktifitas seksual regular tanpa menggunakan
metode kontrasepsi apapun.

DAFTAR PUSTAKA
1. Moore, Keith L dan Anne M.R.Agusr. 2002. Anatomi Klinik Dasar.
Jakarta: Hipokrates.
2. Robbins. Kumar, dkk. 2007. Buku ajar patologi edisi 7. Jakarta : buku
kedokteran EGC.
3. Setiadi. 2009 . Anatomi Dan Fisiologi Manusia. Jakarta : Graha Ilmu.
4. Price, Sylvia A dan Lorraine M.wilson. 2006. Patofisologi konsep klinis
proses- proses penyakit (vol 2). Jakarta : buku kedokteran EGC.
5. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran. Stein-Leventhal Ovary dalam Ginekologi. Bandung. 1981. Hal.
181.
6. Prawirohardjo, S. (2011). Kehamilan dan Gangguan Endokrin dalam ilmu
kandungan Edisi Ketiga. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka hl; 201-208
7. Azwar, Saifuddin.2009. Sikap Manusia Teori Dan Pengukuranya. Yogyakarta :
Pustaka Pelajar
8. Machfoedz, Eko Suryani. 2009. Pendidikan Kesehatan Bagian Dari Promosi
Kesehatan. Yogyakarta: Firamaya
9. Manuaba, I.A Candradinata.Dkk. 2008 . Gawat Darurat Obstetri Ginekologi Dan
Obstetri Ginekologi Social Untuk Profesi Bidan. Jakarta : EGC
10. Manuaba, I.B Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC
11. Mochtar, Rustam. 2007. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
12. Yulianti, Devi.2005. Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan
Persalinan. Jakarta: EGC
13. IndonesiaMDG_BI. 2007.pdf. www.google.com. Download 3 november 2011
14. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K,
Hypertensive Disorders in Pregnancy, dalam William Obstetrics, edisi ke-22,
New York: McGraw-Hill, 2005 : 761-808
15. Mariam siti, Makalah pre-eklampsia, 14 april 2013, diakses tanggal 27 Juli 2016
dari, http://sitimaryamhsb.makalah-SOPK.html
16. Prawirohardjo S, SOPK, dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3, Wiknjosastro H,
Saifuddin A, Rachimhadhi T, penyunting, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, 2005: 281-301