Anda di halaman 1dari 4

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS
ISLAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

INDONESIA

Untuk Dokter Muda

FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Asmarani Ridla
08711032

Tanda Tangan

RSUD Muntilan

A. Identitas
Nama

: Bp. S

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Umur

: 50 th

Alamat

: Salam

Agama

: Islam

Mondok di bangsal

: Flamboyan

Pekerjaan

: Tani

Tanggal masuk

:16 april 2016

Nomer CM

:255xxx

B. Anamnesis
Diberikan oleh

: Pasien

Tempat/Tanggal/pukul

:Bangsal/ 17 April 2016/ 06.00

Keluhan Utama

: Nyeri pada buah pelir kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada buah pelir kiri. Nyeri timbul mendadak dan
terus menerus. Pasien juga menyebutkan buah pelir tampak kemerahan, membengkak dan
teraba hangat. Selain itu pasien mengeluhkan mengalami demam ringan dan les-lesan.
Pasien tidak mengeluhkan adanya kesulitan saat berkemih sebelum dan saat sakit, tidak ada
riwayat keluar pus dari organ genital, tidak mengalami trauma pada organ genitalia sebelum
sakit, tidak ada keluhan pipi membengkak sebelum sakit, tidak ada keluahan batuk lama dan
tidak mengkonsumsi obat- obatan tertentu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat keluhan serupa sebelumnya

Riwayat penyakit saluran kemih disangkal

Riwayat penyakit menular seksual disangkal

Riwayat infeksi di tempat lain disangkal

Riwayat trauma genitalia disangkal

Riwayat penggunaan kateter disangkal

Tidak ada riwayat pembedahan pada saluran kemih

Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat- obatan tertentu dalam jangka waktu lama

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit TBC

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal

: nyeri kepala (+), pusing (-), demam (+)

Sistem Cardiovaskular

: berdebar- debar (-), nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius

: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)

Sistem Urogenitale

: nyeri saat berkemih (-), pipis berdarah (-), bernanah (-), nyeri
pinggang (-)

Sistem Integumentum

: tidak ada keluhan

Sistem Musculoskeletal

: tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada buah pelir kiri 1 bulan SMRS, mendadak dan
terus menerus, disertai kemerahan, bengkak dan teraba hangat. Pasien juga mengalami
demam ringan, nyeri kepala dan les- lesan. Tidak pernah mengalami keluhan serupa, tidak
ada riwayat sakit pada saluran kencing dan tidak ada riwayat trauma pada genitalia
C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum

: Tampak kesakitan

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4V5M6

Status Gizi

: Cukup

Status Antopometri

: Normo weight (BMI= 18.5)

Tanda vital

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 89 x/min

Respirasi

: 18 x/min

Suhu

: 370 C

Kepala

: konjunctiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Thorax

:
Pulmo : Inspeksi: pengembangan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor disemua lapang paru
Auskultasi: SDV +/+, ronki -/-, Wheezing -/Cor

: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak


Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Perkusi: batas cor dbn
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung -

Abdomen

: Inspeksi: distended (-)


Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)

Extremitas

: dbn

II. Status Lokalis


Ano- genital

Inspeksi: tampak skrotum kiri membesar, kemerahan (+), 5cm, transluminasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-) Phrens sign (-) , demings sign (-), angles sign (-), reflex
kremaster (+)
RT

: Ostium ani eksternum tenang, tonus spingter ani dbn, kanalis analis licin, tidak
teraba massa

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


-

Darah rutin

Urin rutin

USG Doppler

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Epididimitis akut
2. Torsio testis
3. Hidrokel
4. Hernia inkarserata
F. DIAGNOSIS KERJA
- Orkitis sinistra
G. USULAN TERAPI / TINDAKAN
- IVFD RL 20 tpm

- Antibiotik

: Ceftriaxon IV 2 gr/ 24 jam dapat diteruskan dengan doksisiklin atau eritromisin


per oral selama 10 hari

- Analgetik

: Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

- Antipiretik

: Inj. Sanmol 500 mg (k/p)

- Lain- lain

: Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

H. PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia et bonam

Ad Sanam

: dubia et bonam

Ad Functionam

: dunia et bonam

Ad Cosmeticam

: dunia et bonam