Crna Gora

________________________________

Ministarstvo zdravlja

Shizofrenija
Nacionalne smjernice dobre klinike prakse

Podgorica | 2012.

Crna Gora

______________________________

Ministarstvo zdravlja

Shizofrenija
Nacionalne smjernice dobre klinike prakse

Podgorica | 2012.

Ministarstvo zdravlja
Radna grupa za izradu i implementaciju klinikih protokola i smjernica i
razvoj sistema osiguranja kvaliteta

Shizofrenija
Nacionalne smjernice dobre klinike prakse
Radna grupa za izradu smjernica:
Dr sci. Lidija StevoviInjac
Dr Jovo edovi
Dr Aleksandar Tomuk
Recenzija:
Martin Brown

ISBN 0-000-0000-0
Tehnika priprema i dizajn: Aleksandar Klimovi
tampa: XXXXXXXXXX
Tira: XXXX primjeraka
Ministarstvo zdravlja Crne Gore 2012.

Uvodna rije
Projekat unapreenja sistema zdravstva u
Crnoj Gori, finansiran sredstvima Svjetske banke,
obuhvata komponentu unapreenja kvaliteta
zdravstvene zatite, kao i izradu i implementaciju
klinikih smjernica i protokola.
Klinike smjernice (vodii dobre prakse) su
sistematski razvijeni dokazi koji pomau ljekarima
i pacijentima u donoenju odluka o odgovarajuoj
zdravstvenoj zatiti u specifinoj klinikoj situaciji.
Njihov cilj je ostvarivanje dobrobiti, kako za
korisnike i pruaoce zdravstvene zatite, tako i za
zdravstveni sistem u cjelini.
Radna grupa za izradu klinikih protokola i smjernica i razvoj sistema
osiguranja kvaliteta je odabrala teme i imenovala radne grupe za izradu protokola i
smjernica za bolesti i stanja koje su naoj zemlji od najveeg, ne samo
zdravstvenog nego i socijalno-ekonomskog znaaja. Osnovni zadatak njihove
izrade je predstavljanje najnovijih rezultata naunih istraivanja u oblasti
medicinskih nauka iz podataka dobijenih pretragom literature (evidence based
medicine - medicina zasnovana na dokazima), a u kontekstu specifinosti
zdravstvenog sistema Crne Gore, kako bi se obezbijedila njihova implementacija u
naem sistemu zdravstvene zatite.
Strunu i tehniku podrku Radnoj grupi za izradu klinikih protokola i
smjernica i razvoj sistema osiguranja kvaliteta pruili su Ministarstvo zdravlja,
Kliniki centar Crne Gore i konsultanti Svjetske banke angaovani u okviru
Projekta.
Inicijalno je pripremljeno dvanaest vodia. Razvijanje novih i revidiranje
postojeih predstavljae kontinuiran proces, kako bi se obuhvatile razliite oblasti
medicine i zdravstvene zatite u skladu sa najnovijim naunim saznanjima i
dokazima.
Izrada nacionalnih vodia u Crnoj Gori predstavlja pionirski posao, obavljen
uz entuzijazam i posveenost svih uesnika. Izraavam nadu da e smjernice svoj
puni i pravi doprinos ostvariti onda kad zaive u svakodnevnoj praksi, ime e
unaprijediti kvalitet zdravstvene zatite i stvoriti uslove da njeni ishodi budu korisni
i isplativi. Na taj nain pribliiemo se jednom od bazinih ciljeva reforme sektora
zdravstva da u fokusu uvijek bude pacijent i njegove potrebe.

Ministar
Doc.dr Miodrag Radunovi

Sadraj

1. Uvod ............................................................................................ 8
2. Osnovne karakteristike shizofrenije ........................................ 9
2.1

Tok bolesti ................................................................................................ 9

2.2 Komorbiditet shizofrenije ....................................................................... 10

3. Dijagnostika evaluacija ......................................................... 10

3.1 Somatska dijagnostika ............................................................................ 12
3.2 Uloga izabranog ljekara .......................................................................... 12

4. Tretman .................................................................................... 13
4.1 Pacijent centrirana terapija ..................................................................... 13
4.2 Individualni plan lijeenja ...................................................................... 13
4.3 Timski rad ............................................................................................... 14
4.4 Bioloka terapija psihotinih poremeaja ............................................... 14
4.4.1

Farmakoloke intervencije ............................................................... 14

4.4.2 Elektrokonvulzivna terapija- EKT ................................................... 17

4.4.3 Psihohirurgija ................................................................................... 17
4.5 Psihosocijalna rehabilitacija ................................................................... 17
4.5.1 Timovi mentalnog zdravlja u zajednici ............................................ 18
4.5.2 Kognitivno-bihejvioralna terapija .................................................... 18
4.5.3 Intervencije usmjerene na porodicu. ................................................ 18
4.5.4 Programi zaposlenja sa podrkom .................................................... 19
4.5.5 Program treninga socijalnih vjetina ................................................ 19

4.5.6 Psihosocijalne intervencije usmjerene na komorbidne bolesti

zavisnosti ........................................................................................... 19
4.5.7 Psihosocijalne intervencije odravanja tjelesne mase ...................... 20
4.6 Preporuene intervencije kod teraporezistentnih pacijenata .................. 20

5. Bazine preporuke tretmana .................................................. 21

5.1

Akutna faza bolesti ................................................................................. 21

5.2

Faza stabilne bolesti ................................................................................ 21

6. Literatura .................................................................................. 22

Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

1.

Uvod

Tokom posljednjih par decenija, sa pojavom novih generacija antipsihotika,

dolo je do izrazitog porasta broja psihofarmaka koji se koriste u naoj dravi.
Diverzitet ljekova prisutnih na tritu, u oklonostima odsustva zvaninih
dijagnostikih i terapijskih smjernica psihotinih poremeaja, moe dovesti do
neujednaenosti u izboru tretmana izmeu pojedinih psihijatara i potencijalno
negativnih konsekvenca po pacijente.
Sa druge strane, dosadanja situacija u pogledu odsustva nacionalnih
dijagnostikih i terapijskih smjernica psihotinih poremeaja dodatno je
doprinijela limitiranoj primjeni metoda psihosocijalne rehabilitacije u klinikoj
praksi.
U tom kontekstu, naa namjera je da objedinimo osnovne preporuke i
smjernice tretmana shizofrenije, koje e, kao zvanian stav psihijatrijske struke
u naoj dravi, omoguiti da se redukuje razliitost tretmana pacijenata sa ovom
dijagnostikom kategorijom i osavremeni nain lijeenja na svim nivoima
zdravstvene zatite.
Ove smjernice, pored shizofrenije, mogu se primjenivati i u tretmanu
pacijenata sa drugim psihotinim poremeajima (dijagnostike kategorije F 2029 MKB X klasifikacije poput shizoafektivne psihoze, kratkog psihotinog
poremeaja, psihoza sumanutosti, itd.), kod odraslih osoba (iznad 18. godine
ivota), kod kojih je dijagnoza postavljena prije 60. godine ivota.

Nivo preporuke i nivo dokaza

Sve preporuke navedene u daljem tekstu se prema stepenu neophodnosti
njihove primjene u klinikoj praksi mogu razvrstati u tri kategorije:
I

II

III

Preporuke ija je primjena neophodna u svim sluajevima, koje su

vrstvo potkrijepljene dobro oblikovanim eksperimentalnim,
klinikim ili epidemiolokim istraivanjima.
Preporuke srednjeg stepena ija primjena je potrebna u veini
sluajeva. Dobro potkrijepljene naunim istraivanjima i sa vrstom
teoretskom loginom podlogom.
Moe biti preporuljivo u pojedinanim sluajevima.

SHIZOFRENIJA

2.

Osnovne karakteristike shizofrenije

Shizofrenija je kliniki sindrom koji obuhvata raznoliku psihopatologiju

poremeaja kognicije, emocija, percepcije i drugih aspekata bihejviora. Uprkos
injenici da se stepen izraenosti ovih manifestacija razlikuje meu pojedinim
pacijentima i mijenja u vremenskom kontinuitetu, efekti do kojih dovodi bolest
su po pravilu dugotrajni i duboko onesposobljavajui. Poremeaj uobiajeno
zapoinje prije 25. godine, perzistira kroz cijeli ivot, zahvata pojedince iz svih
socijalnih klasa.
Iako se o shizofreniji esto govori kao o pojedinanoj bolesti, ovaj kliniki
entitet najvjerovatnije obuhvata grupu razliitih poremeaja heterogene
etiologije i ukljuuje pacijente ije klinike manifestacije, odgovor na terapiju i
tok bolesti znaajno variraju. Nedoumice da li shizofrenija predstavlja
neurodegenerativno oboljenje (patoloki proces koji zapoinje na prethodno
zdravom modanom tkivu) ili neurorazvojni poremeaj kasna posljedica ranih
(intrauterinih) oteenja, jo uvijek su potpuno nerazjanjeno podruje.
Meutim, tokom posljednjih godina pojavljuje se sve vie dokaza koji
potkrepljuju hipotezu neurorazvojnog poremeaja.
Prema dosadanjim iskustvima, oko 1% opte populacije oboljee od
shizofrenije. Prvi simptomi se uobiajeno javljaju u mlaem odraslom dobu,
mada nije nemogua i znatno kasnija pojava bolesti. Postavljanje dijagnoze
shizofrenije jo uvijek je povezano sa znaajnom koliinom straha, nedoumica i
nerazumijevanja javnosti. Prvih nekoliko godina nakon poetka su naroito
uznemirujue i haotine, kada je i najvei rizik od suicida (brojne statistike
pokazuju da oko 10% pacijenata sa shizofrenijom izvri samoubustvo). Jednom,
kada proe akutna epizoda i pacijent ue u stabilnu fazu bolesti, ostaju brojni
problemi poput socijalne izolacije i stigme, smanjene mogunosti za povratak na
posao i kolovanje, kao i tekoa u daljoj socijalizaciji.

2.1 Tok bolesti

Svaka osoba sa ovim poremeajem ima gotovo jedinstvenu kombinaciju
simptoma i linih iskustava. U tipinim sluajevima bolest zapoinje sa
prodromalnim periodom (sindrom atenuisane psihoze u aktuelnom predlogu
budue DSM V klasifikacije Amerike psihijatrijske asocijacije). Ovu fazu
karakterie jo uvijek ouvan test realnosti sa pojavom prvih tzv. negativnih
simptoma. Dolazi do oteenja mnestikih funkcija i koncentracije. Pojavljuju se
neubiajeni obrasci ponaanja i ideje, poremeaji afekta i apatija. Takoe dolazi

10 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

do smanjenja socijalne komunikacije i povlaenja iz drutva, redukuje se

zainteresovanost za svakodnevne obaveze.
Prodrom se obino nastavlja sa akutnom psihotinom epizodom koju
karakteriu halucinacije, sumanute ideje i izraenija dezorganizacija bihejviora,
odnosno tzv. pozitivni simptomi. Nakon rezolucije akutne faze (farmakolokim,
psiholokim i ostalim intervencijama), pozitivni simptomi obino nestaju uz
perzistenciju odreenog stepena negativne fenomenologije. Ova faza stabilne
bolesti, koja najee traje dugi niz godina, ponekad i doivotno, esto se
povremeno prekida ponovnom pojavom akutizacija poremeaja, koje zahtijevaju
dodatne intervencije, esto i hospitalizaciju.
Iako je ovo najei obrazac, tok shizofrenije meu pojedinim pacijentima
moe znaajno varirati. Kod nekih pojedinaca pozitivni simptomi traju veoma
kratko, dok kod drugih perzistiraju godinama. Kod nekih pacijenata ne javlja se
prodromalni period, ve bolest poinje iznenada, pojavom produktivne
fenomenologije.

2.2 Komorbiditet shizofrenije

Shizofrenija je esto udruena sa brojnim drugim psihikim poremeajima
kao i somatskim oboljenjima. Od psihikih poremeaja najei je komorbiditet
sa anksioznou, depresijom, poremeajima linosti i zloupotrebama
psihoaktivnih supstanci (to se po nekim istraivanjima javlja u vie od 50%
sluajeva shizofrenije). Preporuke tretmana ovih drugih poremeaja nijesu
obuhvaene ovim smjernicama.

3.

Dijagnostika evaluacija

Dijagnoza shizofrenije postavlja se iskljuivo na osnovu klinikog

psihijatrijskog pregleda, odnosno aktuelno ne postoje laboratorijski testovi i
druge dodatne dijagnostike metode koje mogu da potvrde ili opovrgnu
prisustvo shizofrenije. Ova dijagnoza se formira shodno dijagnostikim
kriterijumima dvije vaee klasifikacije u svijetu:
Deseta revizija Meunarodne klasifikacije bolesti, povreda i uzroka smrti,
izdata u enevi 1991. godine od strane Svjetske zdravstvene organizacije (MKB
X), koja je u zvaninoj upotrebi kod nas.

SHIZOFRENIJA

11

Dijagnostiko statistiki prirunik, IV izdanje revidiran tekst iz 2000.

godine, Amerika psihijatrijska asocijacija (DSM IV-TR).
Prema MKB X klasifikaciji, za dijagnozu shizofrenije neophodno je
prisutvo odreenog broja relativno tipinih shizofrenih simptoma (uz
ogranienje da nijedan od njih nije striktno patognomonian za ovaj poremeaj).
Ovdje se navode: Fenomeni emitovanja ili oduzimanja misli, sumaute ideje
uticaja, kontrole ili pasivnosti, tipine shizofrene halucinacije glasova,
poremeaji miljenja po sadraju sa ideacijskom disocijacijom i eventualnom
pojavom neologizama, kataton bihejvior, negativni simptomi, itd.
Sa druge strane, DSM IV-TR klasifikacija daje neto optije kriterijume.
Dijagnoza shizofrenije postavlja se u sluaju prisustva dva ili vie od sledeih
pet karakteristinih simptoma: sumanute ideje, halucinacije, dezorganizacija
miljenja (poremeaji poput ideacijske disocijacije), prisustvo krajnje
dezorganizovanog ili katatonog bihejviora, te negativnih simptoma (npr.
afektivna nivelacija, alogija ili avolicija). Takoe se navodi da je samo jedan
simptom dovoljan u sluaju da su sumanute ideje bizarnog karaktera ili se
halucinacije sastoje od glasa koji kontinuirano komentarie ponaanje ili misli
pacijenta, ili ako su prisutna dva ili vie glasova koji meusobno razgovaraju.
Osim toga mora postojati i izraena socijalno-radna disfunkcionalnost.
Prema ovoj klasifikaciji, znaci poremeaja moraju trajati najmanje est
mjeseci, ukljuujui i najmanje jedan mjesec prisustva simptoma. Takoe je
navedeno da se dijagnoza shizofrenije ne moe postaviti u sluaju da su prisutni
ostali kriterijumi za dijagnozu shizoafektivne psihoze, poremeaja raspoloenja,
supstancama indukovanog psihotinog poremeaja, sekundarnog psihotinog
sindroma usljed opteg medicinskog stanja, te djejeg pervazivnog poremeaja.
Upravo iz tog razloga, veoma je vano da sve osobe sa dijagnozom
psihotinog poremeaja prou sveobuhvatno multidisciplinarno ispitivanje,
ukljuujui psihijatrijsku, psiholoku i somatsku dijagnostiku. U tom kontekstu,
prilikom analize i praenja pacijenta u procesu lijeenja, veoma je vano obratiti
panju na (I):
Modalitet smjetaja i ivotnih okolnosti pacijenta;
Socijalnu umreenost;
Kulturno i etniko porijeklo;
Ekonomski status;
Zanimanje i obrazovanje;
Kvalitet ivota;
Brani i roditeljski status;
Rizik od samopovreivanja i povreivanja drugih;
Seksualno zdravlje;
Zloupotrebe alkohola i drugih supstanci, kao i druge komorbidne psihike
poremeaje.

12 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

3.1 Somatska dijagnostika

Dijagnostike metode koje je neophodno sprovesti u akutnoj fazi bolesti se
individualno odreuju u zavisnosti od karakteristika pojedinanog sluaja.
Rutinski dio evaluacije bi trebalo da obuhvati:
Laboratorijske analize (SE, KKS, parametri funkcije jetre i bubrega,
glikemija, serumski elektroliti, lipidni status) (I).
Hormonski status tireoidee (TSH i FT4) (II).
Urin na PAS (psihoaktivne supstance) (I).
Seroloke analize na prisustvo Hepatitisa B, Hepatitisa C, HIV virusa,
sifilisa i drugih oboljenja u okolnostima gdje je to indikovano (II).
Kod pacijenata enskog pola u reproduktivnom dobu, razmotriti primjenu
testa na trudnou (II).
EKG i pregled interniste - Ova ispitivanja je naroito vano sprovesti kod
administracije lijeka u ijem saetku karakteristika je navedeno da se mora
obaviti inicijalna elektrokardiografija, zatim kod pacijenata sa podacima o
kardiovaskularnoj bolesti u anamnezi i kod bolnikih pacijenata (I).
Neurofizioloko ispitivanje radi procjene elektrokortikalne aktivnosti u
prvoj epizodi bolesti (II).
Neuroimaging odnosno CT skeniranje mozga ili MRI u okolnostima prve
psihotine epizode ili kod atipinih klinikih slika. Ovo ispitivanje je znaajno iz
dva razloga. Prvo, pomou ove dijagnostike procedure moe se iskljuiti
prisustvo tzv. sekundarnih psihotinih sindroma kod drugih patolokih stanja
modanog tkiva. Drugo, nalaz kortikalnih reduktivnih promjena i/ili uveanja
komornog sistema dodatno potvruje dijagnozu i obezbjeuje informacije
relevantne za budue planiranje tretmana i prognozu poremeaja (II).

3.2 Uloga izabranog ljekara

Izabrani ljekar vri monitoring upuivanja pacijenata kroz sve nivoe
zdravstvenog sistema, objedinjuje medicinsku dokumentaciju i zaduen je za
prijavljivanje pojave psihotinog poremeaja u budui registar psihoza. Osim
toga, trebalo bi da izabrani ljekari najmanje jednom godinje vre kontrolu
somatskog zdravlja osoba sa shizofrenijom i drugim psihotinim poremeajima.
Neophodno je uvijek imati na umu da su osobe sa ovim dijagnostikim
kategorijama u znatno veem riziku za pojavu kardiovaskularnih oboljenja u
odnosu na optu populaciju (I). Trebalo bi da dobijeni rezultati laboratorijskih
analiza i drugih dijagnostikih nalaza budu dostupni i ordinirajuem psihijatru.

SHIZOFRENIJA

4.

13

Tretman

4.1 Pacijent centrirana terapija

Tretman i briga o pacijentu uvijek se mora zasnivati na individualnoj
konstelaciji bio-psiho-socijalnih karakteristika pojedinanog pacijenta. Osobama
oboljelim od shizofrenije trebalo bi omoguiti aktivno uee u procesu lijeenja
kroz opcije davanja informisanog pristanka i kroz dogovor sa ordinarijusom o
odabiru modaliteta biolokog tretmana i oblika psihosocijalne rehabilitacije koja
e se primjenjivati u procesu lijeenja. Lijeenje se mora sprovodititi u atmosferi
nade i optimizma. Zbog toga je vano izdvojiti dodatno vrijeme za izgradnju
empatske i suportativne relacije sa korisnicima usluga (I).
Dobra komunikacija izmeu zdravstvenih radnika i korisnika usluga je od
esencijalnog znaaja. Informacije date o tretmanu moraju biti u skladu sa
najsavremenijim dostignuima psihijatrijske prakse, kulturalno i edukativno
prilagoene pacijentima i njihovim potrebama, posebno vodei rauna o
eventualnom prisustvu razliitih disabiliteta.
Osobe koje brinu o pacijentima, njihovi prijatelji, poznanici i rodbina
takoe imaju znaajnu ulogu u procesu lijeenja, vani su u procesu
angaovanja pacijenta da istraje u toku lijeenja, utiui u znatnoj mjeri na
ukupan ishod tretmana shizofrenije. Iz tog razloga, stalan rad sa ovom ciljnom
grupom, predstavlja jo jednu okosnicu tretmana shizofrenije. Uz saglasnost
samog pacijenta, porodice i osobe koje vode brigu o njima, takoe bi trebalo da
imaju mogunost odluivanja o modalitetu biolokog i psihosocijalnog tretmana
koji e se primjenjivati (I).
Ukoliko se procjenjuje da korisnici servisa nemaju kapaciteta za donoenje
ispravne odluke u procesu lijeenja, dunost ordinarijueg ljekara je da slijedi
odredbe vaee legislative u naoj dravi prvenstveno Zakona o zatiti i
ostvarivanju prava mentalno oboljelih lica (Sl. list RCG 2006. g) i Zakona o
vanparninom postupku.

4.2 Individualni plan lijeenja

Tretman svih pacijenata sa dijagnostikovanim psihotinim poremeajem
mora se sprovoditi po odrednicama individualnog plana lijeenja, koji se formira
u saradnji sa pacijentom (I). Bazini elemenat ovakvog plana tretmana je
procjena snaga i kapaciteta pojedinanog pacijenta. Znanja o ivotu i svijetu,
talenti koje ljudi imaju, kulturno duhovno i etniko znanje i nasljee, lini
kvaliteti, resursi iz zajednice samo su dio primjera koji se mogu obuhvatiti.
Identifikujui dominantno problematina podruja na koja se eli djelovati,
definiu se glavni ciljevi i zadaci sa vremenskim okvirima pojedinih aktivnosti i

14 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

indikatorima napretka, daje se detaljan spisak opcija farmakolokog tretmana

i intervencija psihosocijalne rehabilitacije planiranih kod pojedinanog
pacijenta.
Budui da efikasna implementacija ovakvog tretmana podrazumijeva i
saradnju pacijenta, preporuuje se da, kad kod je to mogue, pacijent vlastitim
potpisom potvrdi pristanak na oblike lijeenja i terapijske intervencije navedene
u planu (II).
Individualni plan lijeenja ne treba posmatrati kao statian i konaan
dokument viegodinjeg psihijatrijskog tretmana. Opcije tretmana se po pravilu
prilagoavaju aktuelnom stanju pacijenta i mijenjaju paralelno sa promjenama
okolnosti u kojima se pacijent nalazi (I).

4.3 Timski rad

Timski pristup u lijeenju shizofrenije predstavlja znaajnu okosnicu
savremene psihijatrijske prakse. Pored Timova mentalnog zdravlja u zajednici
na primarnom nivou zdravstvene zatite (vidi kasnije), ovakav nain
organizacije tretmana ima znaajnu ulogu na sekundarnom i tercijarnom nivou.
Prilikom organizacije rada pojedinanih timova, vano je pridravati se
sljedea dva principa. Prvo, svaki pacijent ima svog koordinatora u timu, koji
organizuje rad tima i odgovoran je za proces lijeenja pojedinanog pacijenta.
Drugo, tim zajedniki obrauje pacijenta, pri emu svi lanovi (psihijatar,
psiholog, socijalni radnik, medicinska sestra i, eventualno, izabrani ljekar) su
odgovorni za podruje sopstvene ekspertize. Na ovaj nain tretman postaje
kontinuiraniji i smanjuje se potencijalna burnout simptomatologija kod osoblja
(II).

4.4 Bioloka terapija psihotinih poremeaja

4.4.1 Farmakoloke intervencije
Kod svih pacijenata sa postavljenom dijagnozom psihotinog poremeaja
primjena ljekova iz grupe antipsihotika je bazini modalitet tretmana (I).
Prilikom administracije farmakoterapije neophodno je rukovoditi se
sljedeim principima:

SHIZOFRENIJA

15

Poznavanje postulata savremene psihofarmakologije - ukljuujui

karakteristike pojedinanih psihofarmaka, njihova indikaciona podruja,
apsolutne i relativne kontraindikacije, neeljene efekte, itd (I).
Izbor antipsihotika - Antipsihotik koji e se koristi u lijeenju najbolje
je odrediti u dogovoru sa samim pacijentom (I) (evidence-based praksa u
podizanju nivoa saradljivosti pacijenata u lijeenju). Pri tome, neophodno
je predoiti benefite i neeljne efekte svakog pojednianog lijeka
predvienog za upotrebu, ukljuujui i potencijal antipsihotika da
uzrokuje ekstrapiramidne neeljene efekte (ukljuujui i akatiziju),
metabolike
neeljene
efekte
(diabetes
mellitus,
gojaznost,
hiperholesteremiju), te ostale nusefekte. Lijeenje uvijek treba zapoeti sa
niim dozama antipsihotika i postepeno titrirati navie, pratei terapijski
odgovor i eventualnu pojavu neeljenih efekata (I).
Prednost: Antipsihotici druge generacije Smatra se da su svi
antipsihotici jednako efikasni u tretmanu produktivne fenomenologije sa
izuzetkom promazina (manje efikasan) i klozapina (najefikasniji
antipsihotik u grupi teraporezistentnih pacijenata). Meutim, kod
pacijenata u mlaem uzrastu, sa manifestnim prvim akutnim epizodama
psihotinog poremeaja, prednost bi trebalo dati antipsihoticima druge
generacije (II). Ovi psihofarmaci, generalno govorei, imaju povoljniji
profil nusefekata u odnosu na prvu generaciju antipsihotika (ovo se
posebno odnosi na mogunost evolucije tardivnih diskinezija i drugih
oblika kasnog ekstrapiramidnog sindroma). Osim toga, efikasniji su u
tretmanu afektivnih i negativnih simptoma kod pacijenata sa
shizofrenijom i u manjoj mjeri pospjeuju kognitivni deficit (II). Na naem
tritu proteklih godina najvie su bili u upotrebi olanzapin, risperidon i
quetiapin.
Brza neuroleptizacija - Primjenu visokih doza antipsihotika u kratkom
vremenskom intervalu treba izbjegavati (I).
Brza trankilizacija - U sluajevima ekstremnog psihomotornog nemira i
neposredne opasnosti od samopovreivanja ili povreivanja drugih, moe
se koristiti brza trankilizacija, prema odgovarajuim smjernicama (III).
Polifarmacijski tretman antipsihotika - Lijeenje je najbolje
sprovoditi monoterapijom antipsihotika. Polifarmaciju antipsihotika treba
koristiti u okolnostima meosobne zamjene antipsihotika (cross-over),
kod ekstremnog psihomotornog nemira, gdje administracija
benzodiazepina (lorazepam) ne daje eljeni rezultat i kao krajnu soluciju
kod teraporezistentnih pacijenata (II).
Terapijski pokuaj - Lijek primjenjivati u suficijentnoj dozi dovoljno
dugo. Terapijski pokuaj definie se kao primjena adekvatne doze
antipsihotika u dovoljno dugom intervalu, odnosno etiri do est nedjelja
(izuzetak je klozapin kod kojeg bi trebalo da traje est mjeseci). Ovaj

16 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

period se u sluaju potpunog izostanka terapijskog odgovora moe

smanjiti na tri nedjelje ili produiti do 12 nedjelja u sluaju djeliminog
terapijskog odgovora (II).
Monitoring nusefekata - Tokom administracije antipsihotika,
neophodno je redovno pratiti i u medicinskoj dokumentaciji evidentirati
eventualnu pojavu neeljenih efekata datih ljekova (I). Vrsta dodatnih
dijagnostikih procedura koje e se vriti u ovom kontekstu zavisi od
instrukcija navedenih u saetku karakteristika pojedinanih ljekova (npr.
monitoring leukocita i neutrofila kod administracije klozapina). Meutim,
kod svih antipsihotika posebno je vano u redovnim intervalima
dokumentovati skrining na sljedee neeljene efekte:
Tardivne diskinezije i druge kasne ekstrapiramidne nusefekte upotrebom
AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) ili drugih validnih
dijagnostikih instrumentarijuma. Ovo ispitivanje je kod pacijenata na
tretmanu antipsihotika prve generacije potrebno obaviti na svakih est
mjeseci, a kod antipsihotika druge generacije na svakih 12 mjeseci. Kod
pacijenata sa poveanim rizikom (npr. stariji pacijenti) potrebno ga je
raditi na svaka tri mjeseca, odnosno est mjeseci (I).
Takoe je neophodno raditi redovan monitoring (na svakih est mjeseci),
BMI (Body Mass Index) parametara i u sluaju pojave gojaznosti (BMI
iznad 25, a posebno iznad 30) svih zdravstvenih problema povezanih sa
prekomjernom tjelesnom masom (arterijska hipertenzija, lipidni status,
dijabetes) (II).
Neuroleptiki maligni sindrom - Ovaj neeljeni efekat se naroito esto
javlja u poetku administracije antipsihotika, kod agitiranih pacijenata, pri
primjeni visokih doza pareneteralnim putem i kod pacijenata na terapiji
Depo preparata. U tom kontekstu, svaka pojava febrilnosti i miinog
rigiditeta kod pacijenata na terapiji antipsihotika zahtijeva dodatnu
panju, odgovarajuu dijagnostiku i terapiju (I).
Hiperprolaktinemija Antagonizam na D2 receptorima tuberoinfudibularnog trakta dovodi do porasta nivoa serumskog prolaktina, to u
enskoj populaciji ima za posljedicu pojavu sindroma amenorejagalaktoreja, dok se kod mukaraca u prvom planu manifestuje seksualnom
disfunkcijom (II).
Duina lijeenja - Antipsihotike je neophodno administrirati najmanje
jednu do tri godine nakon uspostavljanja klinike remisije poslije prve
epizode akutne bolesti. U oklonostima pojave sljedeih akutnih epizoda,
terapiju odravanja bi trebalo nastaviti izmeu dvije i pet godina. U
okolnostima multiplih epizoda, lijeenje se mora sprovoditi doivotno (II).
Administracija antipsihotika u prodromalnom periodu bolesti Dosadanja klinika istraivanja pokazuju da se kod priblino 1/3
pacijenata sa znacima prodroma, u daljem vremenskom kontinuitetu,

SHIZOFRENIJA

17

pojavljuje akutna faza bolesti. Shodno tome, odluku o administraciji

antipsihotika i drugih modaliteta bioloke i/ili psihoterapije koja e se
koristiti u fazi prodromalne bolesti je potrebno individualno odrediti, u
zavisnosti od karakteristika pojedinanog sluaja i u dogovoru sa samim
pacijentom i njegovom porodicom (III).

4.4.2 Elektrokonvulzivna terapija- EKT

Savremenu psihijatrijsku praksu karakterie znatno rjea upotreba
elektrokonvulzivne terapije u poreenju sa sredinom XX vijeka kada se terapija
nativnim, bilateralnim, elektricitetom indukovanim epileptikim napadima
koristila u znatno veem obimu. Nasuprot ovakovom vidu lijeenja, danas se
upotrebljava iskljuivo EKT u generalnoj anesteziji (I), ee sa unilateralnom
aplikacijom zbog manjeg intenziteta neeljenih efekata (II).
Dominantna indikaciona podruja za primjenu elektrokonvulzivne terapije
su depresivni poremeaj, manina epizoda bipolarnog afektivnog poremeaja i
shizofrenija. Kada govorimo o psihotinim poremeajima, EKT je indikovana
iskljuivo u fazama akutne bolesti, posebno kod pacijenata sa
teraporezistentnom produktivnom, depresivnom i katatonom fenomenologijom.
Elektrokonvulzivna terapija se moe aplikovati u reimima dva ili tri puta
nedjeljno, 15-20 tretmana u jednoj sesiji (II). Nain aplikacije, unilateralno ili
bilateralno, individualno se odreuje. Upotreba ovog modaliteta tretmana kod
shizofrenih pacijenata posebno se preporuuje u okolnostima prominentne
teraporezistentnosti na administraciju antipsihotika. U skladu sa preporukama
Svjetske zdravstvene organizacije, upotreba EKT-a bi trebalo da bude
dozvoljena iskljuivo na dobrovoljnoj bazi, uz pismenu saglasnost pacijenta (I).

4.4.3 Psihohirurgija
Primarni psihotini poremeaji nijesu indikaciono podruje za upotrebu
psihohirurkih terapijskih metoda (I).

4.5 Psihosocijalna rehabilitacija

Dosadanja klinika istraivanja neosporno pokazuju da je za mnoge
pacijente primjena ljekova, sama po sebi, nedovoljan oblik tretmana u postizanju
odgovorajueg stepena oporavka. U cilju postizanja stabilne klinike remisije,
poboljanja adherence u lijeenju i dugotrajnog oporavka pacijenata sa
psihotinim poremeajima, neophodna je i primjena metoda psihosocijalne
rehabilitacije (I).

18 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

Prema strunoj literaturi i postulatima medicine zasnovane na dokazima

(evidence based medicine), sljedei oblici psihosocijalnih intervencija su
neosporno efikasni u lijeenju shizofrenije i drugih psihotinih poremeaja:
Asertivni tretman u zajednici, kognitivno-bihejvioralna terapija, zaposlenje sa
podrkom, servisi usmjereni na porodicu, ekonomija etonima, trening
socijalnih vjetina, psihosocijalne intervencije usmjerene na komorbidne bolesti
zavisnosti, intervencije usmjerene na odravanje tjelesne mase i prevenciju
gojaznosti.

4.5.1 Timovi mentalnog zdravlja u zajednici

Uspostavljanje timova za tretman mentalnog zdravlja u zajednici
podrazumijeva poseban nain organizacije usluga u mentalnom zdravlju, ijom
implementacijom se u znaajnoj mjeri poboljava socijalna integracija
pacijenata sa tekim duevnim oboljenjima. Funkcioniui na bazinim
principima asertivnog tretmana u zajednici, ovi timovi mogu u znaajnoj mjeri
poveati adherencu u procesu lijeenja i redukovati broj rehospitalizacija
shizofrenih pacijenata (II). Iz datih razloga, dominantna ciljna grupa koju je
potrebno ukljuiti u njihov rad su pacijenti sa visokim brojem rehospitalizacija
(vie od dvije admisije tokom jedne kalendarske godine), kod kojih se zapoinje
sa ovim modalitetom tretmana ve nakon stabilizacije klinike slike i otputanja
iz bolnice (II).

4.5.2 Kognitivno-bihejvioralna terapija

U idealnim okolnostima, ovaj oblik tretmana trebalo bi da bude ponuen
svim pacijentima sa dijagnostikovanim psihotinim poremeajem. Iako se
primjena ovog vida psihoterapije najee vezuje za period stabilne bolesti, ona
se moe koristiti i u akutnoj fazi, pa ak i tokom bolnikog lijeenja (III).
Kognitivno-bihejvioralnu terapiju trebalo bi koristiti kao individualni modalitet,
u najmanje 16 planiranih sesija, prema aktuelnim prepozicijama ove
psihoterapijske tehnike.

4.5.3 Intervencije usmjerene na porodicu.

Primjena ovih mjera smanjuje optereenje lanova porodice i poboljava
porodine odnose. Shodno tome, trebalo bi da ovaj progam intervencija bude
uvijek savjetovan lanovima porodice i/ili drugim osobama koje ive sa
pacijentima oboljelim od psihotinih poremeaja (I).
Moe se sprovoditi u kraem obliku (najmanje sa etiri seanse) ili u duem
obliku intervencija koje traju od est do devet mjeseci. Sa svakom pojedinanom

SHIZOFRENIJA

19

porodicom treba dogovoriti da li e se ove intervencije obavljati pojedinano za

tu porodicu ili u zajednikoj grupi sa drugim pacijentima.
Kljuni elementi efikasnih intervencija usmjerenih na porodicu obuhvataju:
edukaciju o bolesti, intervenciju u krizama, emocionalnu podrku, trening u
prevazilaenju problema povezanih sa simptomima bolesti, itd.

4.5.4 Programi zaposlenja sa podrkom

Osobama oboljelim od shizofrenije, ukoliko je to mogue u realnim
okolnostima i ukoliko izraze zainteresovanost, treba ponuditi odgovarajue,
individualno prilagoene programe zapoljavanja (III). U adekvatnoj organizaciji
ovih aktivnosti vanu ulogu ima integracija aktivnosti servisa mentalnog
zdravlja sa socijalnim slubima, radom biroa za nezaposlene i drugim
drutvenim strukturama.

4.5.5 Program treninga socijalnih vjetina

Ove bihejvioralne intervencije bi trebalo da budu dostupne na sekundarnom
i tercijarnom nivou zdravstvene zatite i administrirane kod pacijenata sa
deficitom u vjetinama neophodnim za svakodnevno funkcionisanje, naroito u
pripremnoj fazi procesa deinstitucionalizacije (II). Osnovni cilj ovih intervencija
je poboljanje socijalnog funkcionisanja kroz trening sposobnosti neophodnih za
samostalan ivot u zajednici. Kljuni elementi ovih programa ukljuuju
bihejvioralno bazirane tehnike, modeliranje uloga, repeticiju, korektivni
feedback, pozitivno potkrepljenje (tipa ekonomije etonima, itd.).

4.5.6 Psihosocijalne intervencije usmjerene na komorbidne

bolesti zavisnosti
Prema epidemiolokim istraivanjima, pacijenti sa komorbidnim bolestima
zavisnosti predstavljaju znaajnu podgrupu u psihotinim poremeajima ija se
zastupljenost u nekim studijama kree i do 50%, a kod kojih je ishod lijeenja
po pravilu loiji, recidivi i realpsi ei, stopa rehospitalizacija vea.
Identifikacija ovih pacijenata i primjena adekvatnih terapijskih intervencija koje
se koriste kod bolesti zavisnosti (ukljuujui i odgovarajue bihejvioralne
tehnike), predstavlja vaan dio sveobuhvatnog savremenog tretmana psihotinih
poremeaja (II).

20 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

4.5.7 Psihosocijalne intervencije odravanja tjelesne mase

Pacijentima sa dijagnostikovanim psihotinim poremeajem, koji imaju
problem prekomjerne tjelesne mase, treba ponuditi set psihosocijalnih
intervencija usmjerenih ka lijeenju gojaznosti (II). Kljuni elementi ovih
intervencija obuhvataju odgovarajuu edukaciju o pravilnoj ishrani,
bihejvioralne tehnike samokontrole, redovni monitoring tjelesne mase i
odgovarajue programe fizikih aktivnosti.

4.6 Preporuene intervencije kod teraporezistentnih

pacijenata
Kod osoba sa shizofrenijom, kod kojih izostaje zadovoljavajui odgovor na
bioloki tretman i metode psihosocijalne rehabilitacije, potrebno je preduzeti
sledee korake:
Revidirati dijagnozu (I).
Razmotriti mogunost da je aktuelno stanje posljedica nusefekata
antipsihotine terapije (npr. akatizija nasuprot psihomotorne
agitacije) (II).
Uzeti u obzir da li je lijek dovoljno dugo prisutan na receptorskim
mjestima? (Problemi saradljivosti pacijenta u uzimanju terapije,
farmakokinetskih interakcija, itd) (II).
Intenzivirati primjenu metoda psihosocijalne rehabilitacije u
skladu sa odgovarajuim smjernicama, uz akcentuaciju modaliteta
kognitivno-bihejvioralne terapije i porodinih intervencija (ukoliko
ve nijesu korieni) (I).
Kod pacijenata koji su prethodno bili na dovoljno dugom tretmanu
najmanje dva antipsihotika, od kojih je najmanje jedan antipsihotik
druge generacije, razmotriti uvoenje klozapina (II).
U sluaju nepovoljnog terapijskog odgovora na monoterapiju
klozapinom, razmotriti administraciju drugog antipsihotika u
kombinovanom reimu (II).
Eventualna primjena elektrokonvulzivne terapije (II).

SHIZOFRENIJA

5.

21

Bazine preporuke tretmana

5.1 Akutna faza bolesti

Bazini postulati tretmana u ovoj fazi poremeaja su:
Identifikovati ciljeve svake od terapijskih opcija psihofarmakoterapije
i metoda psihosocijalne rehabilitacije koje e se koristiti u ovoj fazi
(I).
Paralelno sa lijeenjem psihotine fenomenologije neophodno je
tretirati i komorbidne psihike poremeaje (I), uz administraciju
benzodiazepina, antidepresiva i psihostabilizatora (tretman
agresivnosti) (II).
Konstantno procjenjivati rizik od suicida i/ili agresivnosti prema
drugim osobama (I).
Kod osoba sa psihotinim poremeajima koji se lijee u Centrima za
mentalno zdravlje, potrebno je razmotriti upuivanje pacijenata na
dobrovoljni ili prisilni hospitalni tretman (u skladu sa vaeim
zakonskim mehanizmima) u sljedeim okolnostima (I):
- U sluaju slabog ili djeliminog odgovora na administriranu
terapiju,
- Kod slabe saradljivosti u administraciji ordiniranih medikamenata,
- Kod pojave netolerantnih neeljenih efekata administrirane
farmakoterapije,
- U sluaju komorbiditeta sa zloupotrebama alkohola i supstanci,
- U okolnostima neposredne opasnosti od samopovreivanja i
povreivanja drugih.

5.2 Faza stabilne bolesti

Nastaviti sa terapijom odravanja antispihotika (I), eventualno uz
administraciju Depo oblika antipsihotika, posebno kod pacijenata gdje postoje
iskustva slabe adherence (II).
Kod pacijenata sa estim rehospitalizacijama (vie od dvije u toku jedne
kalendarske godine), potrebno je nakon zavrenog bolnikog tretmana razmotriti
mogunost ukljuivanja u rad sa Timovima mentalnog zdravlja u zajednici na
nivou primarne zdravstvene zatite (II).
Ukoliko se planira prekid administracije antipsihotika, doze istih bi trebalo
postepeno smanjivati do potpunog iskljuenja (I).
Nastaviti sa primjenom metoda psihosocijalne rehabilitacije u skladu sa
individualnim karakteristikama sluaja (I). Koristiti prednosti okupaciono-radne
terapije ukoliko je dostupna (II).

22 Nacionalni smjernice dobre klinike prakse

6.
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

13.

Literatura
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th edn text revisised (DSMIV TR). Washington,
DC: APA.
American Psychiatric Association (2004) Practice Guideline for the
Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition, Washington,
DC: APA.
Banerjee, S., Clany, C. & Crome, I. (2001) Coexisting Problems of Mental
Disorder and Substance Misuse (Dual Diagnosis). An Information Manual.
London: Royal College of Psychiatrists Research Unit.
British Medical Association & the Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain (2008) British National Formulary (BNF) 56 London:
Pharmaceutical Press. Avaliable at:
http://www.bnf.org/bnf/bnf/56/104945.htm
Chandler, D., Spicer, G., Wagner, M., et al. (1999) Cost-effectiveness of a
capitated assertive community treatment program. Psychiatric Rehabilitation
Journal, 22, 327336.
Dixon, L.B., Dickerson F., et al. (2010) The 2009 Schizophrenia PORT
Psychosocial Treatment Recommendations and Summary Statements.
Schizophrenia bulletin, 36, 48-70
Gelder, M., Mayou, R. & Geddes, J. (1997) Oxford Textbook of Psychiatry.
Oxford: Oxford University Press.
Kane, J.M., Marder, S.R. (2005) Schizophrenia - Somatic Treatment In
Comprehensive Textbook of Psychiatry (eds. H. Kaplan & B. Sadock), pp.
1468-1476. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.
Lieberman, J. A., Stroup, S., Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE) Investigators, et al. (2005) Effectiveness of
antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England
Journal of Medicine,
NICE (2011) Psychosis with coexisting substance misuse Assessment and
management in adults and young people. NICE clinical guideline 120
available at: www.nice.org.uk/guidance/CG120
NICE (2009) Schizophrenia Core interventions in the treatment and
management of Schizophrenia in adults in primary and secondary care.
NICE clinical guideline 82 available at: www.nice.org.uk/CG82
Tyrer, P. J., Coid, J., Simmonds, S., et al. (2002) Community mental health
teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered
personality (Cochrane review). The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
Update Software.
World Health Organization (1990) International Classification of Diseases.
10th edn. Geneva: World Health Organization.

Zabiljeke

Zabiljeke

Iako se od ljekara koji se bave klinikim radom oekuje da slijede dalje navedene preporuke, ove
smjernice nijesu namijenjene da slue kao iskljuiv standard medicinske prakse. Standardi
medicinske prakse se odreuju na bazi svih dostupnih klinikih podataka u individualnom sluaju i
mijenjaju se sa rastom naunog saznanja i tehnologije. Dalji tekst treba posmatrati kao preporuke
dijagnostikih i terapijskih procedura kod pacijenata sa shizofrenijom. Bespogovorno pridravanje
navedenih principa nee obezbijediti uspjean tretman u svakom pojedinanom sluaju. Shodno
tome, konana odluka u pogledu pojedinane terapijske procedure i plana tretmana mora biti
donesena od strane ljekara u kontekstu aktuelno dostupnih dijagnostiko-terapijskih opcija i svih
klinikih podataka prezentovanih od strane pacijenta.
Ove smjernice su uraene uz saradnju sa kancelarijom SZO u Crnoj Gori i njihova izrada nije
finansijski podrana od strane bilo koje komercijalne organizacije.

www.mzd.gov.me