Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Masalah Utama
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
B. Proses Terjadinya Masalah
1. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanpa rangsangan eksternal
terjadi pada keadaan kesadaran penuh yang menggambarkan hilangnya
kemampuan menilai realitas.(Sunaryo, 2004)
Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman
persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan (Sheila L Vidheak, 2001 :
298).
Halusinasi

merupakan

gangguan

persepsi

dimana

klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan


panca indra tanpa ada rangsangan dari luar (Maramis, 1998).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah gangguan persepsi
tanpa ada rangsangan dari luar ekternal.
Tanda dan Gejala:
1. Bicara, senyum, tertawa sendiri
2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup
(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.
3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
4. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
5. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.
6. Sikap curiga dan saling bermusuhan.
7. Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.
8. Menarik diri menghindar dari orang lain.
9. Sulit membuat keputusan.
10. Ketakutan.
11. Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti
pakaian, berhias yang rapi.
12. Mudah tersinggung, jengkel, marah.
13. Menyalahkan diri atau orang lain.

14. Muka marah kadang pucat.


15. Ekspresi wajah tegang.
16. Tekanan darah meningkat.
17. Nafas terengah-engah.
18. Nadi cepat
19. Banyak keringat.
2. Penyebab
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara
lain klien menarik diri dan harga diri rendah. Akibat rendah diri dan
kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi menarik diri
dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus pada
dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus
eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan
stimulus internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu
terjadinya halusinasi.
Tanda dan gejala :
Aspek fisik :

Makan dan minum kurang

Tidur kurang atau terganggu

Penampilan diri kurang

Keberanian kurang

Aspek emosi :

Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil

Merasa malu, bersalah

Mudah panik dan tiba-tiba marah

Aspek sosial

Duduk menyendiri

Selalu tunduk

Tampak melamun

Tidak peduli lingkungan

Menghindar dari orang lain

Tergantung dari orang lain

Aspek intelektual

Putus asa

Merasa sendiri, tidak ada sokongan

Kurang percaya diri

3. Akibat
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak
lingkungan (risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini
terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, di mana klien mengalami
panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benarbenar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan.
Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain
bahkan merusak lingkungan.
Tanda dan gejala :
-

Muka merah

pandangan tajam

Otot tegang

Nada suara tinggi

Berdebat

Memaksakan kehendak: merampas makanan, memukul jika tidak


senang

C. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perubahan sensori perseptual: halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji


1.

2.

Masalah keperawatan
a.

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b.

Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c.

Isolasi sosial : menarik diri


Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan


Data Subyektif :
-

Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang


mengusiknya jika sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.

Data Objektif :
-

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak,


menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi


Data Subjektif :

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan


dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang


nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :
-

Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan


sesuatu

Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri


Data Subyektif :
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.
Data Obyektif :
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup,
Apatis, Ekspresi sedih, Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun,
Posisi janin pada saat tidur, Menolak berhubungan, Kurang
memperhatikan kebersihan
E. Diagnosa Keperawatan
1.

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2.

Isolasi sosial : menarik diri

F. Rencana Tindakan Keperawatan


Diagnosa I

: Perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran
hubungan interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan


c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2

Observasi

tingkah

laku

klien

terkait

dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke


kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3

Bantu klien mengenal halusinasinya


a.

Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b.

Apa yang dikatakan halusinasinya

c.

Katakan perawat percaya klien mendengar


suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d.

Katakan bahwa klien lain juga ada yang


seperti itu

e.

Katakan bahwa perawat akan membantu


klien

2.4

Diskusikan dengan klien :


a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)

2.5

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi


halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya


Tindakan :

3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasi ( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber
pujian
3.3 Diskusikan

cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya

halusinasi:
a. Katakan saya tidak mau dengar
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien
tampak bicara sendiri
3.4 Bantu

klien memilih

dan melatih cara memutus halusinasinya

secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat
kunjungan rumah):
a.

Gejala halusinasi yang dialami klien

b.

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk


memutus halusinasi

c.

Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah,


diberi kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama

d.

Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu


mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :
5.1

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi


dan manfaat minum obat

5.2

Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan


merasakan manfaatnya

5.3

Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek


samping minum obat yang dirasakan

5.4

Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5

Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri


Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1.

Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan


diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2.

Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak


menjawab.

1.3.

Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburuburu, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri


Tindakan :
2.1

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan


penyebab menarik diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya

3. 3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain


dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1

Kaji pengetahuan

klien

tentang

manfaat

dan

keuntungan

berhubungan dengan orang lain


a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
dengan orang lain
c. Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan


dengan orang lain
3.2

Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan


dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain
c. Beri

reinforcement

positif

terhadap

kemampuan

mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan


dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1

Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2

Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui
tahap :
-

KP

K P P lain

K P P lain K lain

K Kel/Klp/Masy

4.3

Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4

Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

10

4.5

Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam


mengisi waktu

4.6

Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7

Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan


orang lain
Tindakan :
5.1

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan


dengan orang lain

5.2

Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan


dengan orang lain

5.3

Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan


perasaan manfaat berhubungan dengan oranglain

6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga


Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
-

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :


-

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri

6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien


untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

11

DAFTAR PUSTAKA
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,
1999
Keliat BA. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK
UI. 1999
Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,
RSJP Bandung, 2000

12