EMBARAZO Y DESARROLLO FETAL

Bioqumica del Lquido Amnitico

Estn disponibles excelentes monografas acerca de las caractersticas del
lquido amnitico, que enumeran los constituyentes bioqumicos de dicho
lquido.
Agua, electrolitos, y productos nitrogenados
Debido al cambio en la fuente de lquido amnitico que ocurre hacia la
mitad del embarazo, los constituyentes de dicho lquido tambin cambian
durante la gestacin. Antes de la queratinizacin de la piel, el lquido
amnitico podra ser un trasudado de la superficie del feto. Despus de la
queratinizacin y con el desarrollo progresivo del sistema renal, la orina fetal
contribuye mayormente al compartimento del lquido amnitico. La
composicin bioqumica del lquido amnitico por lo tanto refleja las rutas de
formacin de dicho lquido y est relacionado con la etapa de desarrollo del
feto.
El lquido amnitico es isotnico durante una fase temprana de la
gestacin pero cerca del trmino se convierte en moderadamente hipotnico
(concentracin total de solutos, 255 mOsm/kg de agua) comparado con el
plasma fetal y materno. Este cambio en la concentracin del lquido amnitico
refleja la maduracin de la funcin renal del feto. La presin osmtica y
onctica en los tejidos materno y fetal produce una transferencia de agua
desde la madre al feto, hacia el lquido amnitico y nuevamente hacia la
madre. Se ha calculado que la transferencia neta de agua de la madre al feto
alcanza 20 a 25 mL/da al final del embarazo.
Las concentraciones en el lquido amnitico de productos nitrogenados
del metabolismo, creatinina, urea, y cido rico aumentan hacia el final del
embarazo (ver ms adelante), pero son menores que las concentraciones
encontradas en la orina materna. La diferente composicin entre el lquido
amnitico y la orina materna es fcilmente mensurable y puede ser usada
para determinar si una muestra obtenida de un escape vaginal o una
amniocentesis equivocada es lquido amnitico.
Protenas
Se han identificado diversas fuentes para las protenas del lquido
amnitico. Bajo condiciones normales, las protenas del lquido amnitico de
origen fetal provienen de la piel, los tractos urinario y gastrointestinal (orina y
meconio respectivamente), y del tracto respiratorio. Las protenas del tracto
respiratorio son parte de los productos proteolpidos segregados por las clulas
epiteliales tipo II de los pulmones fetales. Estos productos funcionan como

componentes del sistema tensoactivo pulmonar. Se han descrito por lo menos

cuatro especies de protenas surfactantes (SP): SP-A, B, C, y D. Estas difieren
en el peso molecular, en la carga y posiblemente en la funcin. Las protenas
de origen materno pueden entrar al lquido amnitico por trasudacin a travs
del amnios. Bajo condiciones anormales, pueden producirse rutas inusuales de
intercambio de protenas, como ser el tubo nervioso central desarrollando
defectos, lo cual aumenta los niveles de alfetoprotena en el lquido amnitico
(ver ms adelante).
Se han identificado ms de 50 enzimas en el lquido amnitico, pero el
origen de muchas de estas enzimas y su funcin en el lquido amnitico no
estn definidos claramente. Las enzimas pertenecen a dos categoras:
aquellas cuya actividad se expresa en forma mxima en una fase temprana del
embarazo (12 a 20 semanas) y aquellas que muestran una actividad en una
etapa posterior de la gestacin (35 a 40 semanas). Algunas enzimas de origen
fetal, como la fosfatasa alcalina y la g- glutamil-transferasa, ayudan a
diagnosticar errores particulares congnitos del metabolismo.
Hormonas
Ejemplos de hormonas que han sido identificadas en el lquido amnitico
se enumeran en el recuadro que est ms adelante. Esta lista incluye
hormonas derivadas de esteroides (como las catecolaminas), pptidos y
aminocidos. Aunque muchas de estas hormonas son productos de la
excrecin urinaria o biliar del feto, algunas poseen utilidad clnica y sern
discutidas ms adelante. Existen disponibles listas ms amplias.
Alteraciones Bioqumicos Maternas Durante el Embarazo
Gonadotropina corinica humana
La orina y el suero de la mujer embarazada contienen elevadas
concentraciones de gonadotropina corinica humana (GCH), producida por los
trofoblastos, y proporciona la base de las pruebas diagnsticas de embarazo.
Existen mtodos analticos especficos y sensibles para la subunidad b de la
cadena de GCH que permite la deteccin temprana del embarazo tan pronto
como a los 8 das de ovulacin (1 da despus de la implantacin). Las
concentraciones de GCH se elevan en una fase temprana del embarazo y
alcanzan un nivel mximo alrededor de la octava a la dcima semana de
gestacin .
La gonadotropina corinica humana es uno de los miembros de una
familia de hormonas glucoproteicas ntimamente relacionadas, que regulan las
funciones reproductoras y metablicas. Esta familia incluye la hormona folculo
estimulante (FSH), la luteinizante (LH), y la hormona estimulante de la tiroides
(TSH). Todas estas hormonas estn compuestas por dos unidades

polipeptdicas designadas como cadenas a y b, y todas contienen

carbohidratos, como lo indica el trmino glicoprotena. Las cadenas alfa de la
GCH, LH, FSH y TSH son casi idnticas en cuanto a su secuencia de
aminocidos, hallazgo que explica la similitud inmunolgica de estas hormonas
proteicas.
Las cadenas b de estas hormonas glucoproteicas les confieren su
especificidad biolgica, dado que ellas difieren en lo que respecta a sus
secuencias de aminocidos, excepto la GCH y la LH. Estas ltimas dos
hormonas son virtualmente idnticas y slo difieren en su contenido de
carbohidratos ya que la GCH contiene cerca de un 30% de carbohidratos en
relacin con su peso y la LH contiene aproximadamente la mitad de esa
cantidad. Esta similitud permite que se use GCH en lugar de LH para provocar
una ovulacin inducida. Esta diferencia en el contenido de carbohidratos
influye perceptiblemente sobre el modelo metablico de estas hormonas,
confiriendo a la GCH una vida media de 6 horas, mientras que la vida media de
la LH plasmtica es de 12 a 45 minutos. Estas diferencias en la depuracin
metablica se correlacionan con nuestros conocimientos acerca de las
funciones de estas hormonas, dado que la LH regula el complicado proceso de
la ovulacin y la posterior formacin del cuerpo amarillo y la GCH proporciona
una estimulacin continua del cuerpo amarillo (cuerpo lteo) con el objeto de
garantizar una produccin ininterrumpida de progesterona hasta que la
placenta pueda aportar la cantidad suficiente para mantener la gestacin.
Estrgenos
Hace cerca de medio siglo se observ que exista un sustancial
incremento en la excrecin de estrgenos con el embarazo. El estrgeno
predominante fue reconocido como estriol, y no los estrgenos ovricos
usuales, estradiol o estrona. Solamente muchos aos ms tarde fue posible
dilucidar las relaciones particulares que determinan el ciclo de la formacin de
estriol. La sntesis de estriol durante el embarazo tiene lugar slo en los
primates ms elevados, para que se produzca la formacin de este estrgeno
de la gestacin es necesaria la interaccin obligatoria entre el feto y la
placenta proporcionando la base de una de las pocas pruebas bioqumicas
disponibles para la evaluacin del bienestar fetal.
La formacin de estrgenos tiene lugar mediante una secuencia obligada
de reacciones, que determinan la conversin del colesterol en progestinas,
luego en andrgenos y por ltimo en estrgenos . En el ovario, esta secuencia
se produce solamente en el interior del rgano. En el embarazo, para que
pueda tener lugar esta serie de reacciones, se requiere una interaccin
complementaria entre la placenta, la corteza adrenal fetal y el hgado fetal, la
cual conduce a la formacin de estriol. Esta relacin nica se designa como
unidad fetoplacentaria.

La glndula adrenal fetal sintetiza la dehidroepiandrosterona (DHEA), la

cual es convertida por el hgado fetal a 16a- hidroxi- DHEA. Este es convertido
en estriol por enzimas aromatizantes de la placenta. Adems, la placenta
posee una sulfatasa muy activa. El proceso de sulfatacin-desulfatacin del
estriol parece encontrarse integramente involucrado en la transferencia de
esteroides desde la placenta, puesto que en condiciones en las que la sulfatasa
placentaria est ausente, es caracterstico encontrar niveles reducidos de
estriol en la madre.
El estriol representa ms del 90% de los estrgenos maternos conocidos
del embarazo. Es metabolizado a travs de formas conjugadas por el hgado
materno, como sulfato y como glucornido, las cuales son las principales
formas de excrecin. La concentracin en el suero materno aumenta a medida
que avanza la gestacin y alcanzan un valor de casi 40 ng/mL al trmino del
embarazo. La Fig. 40-5 ilustra el incremento normal del estriol plasmtico y el
patrn observado en una paciente diabtica, con muerte fetal y con retardo del
desarrollo. El estriol tambin se encuentra en el lquido amnitico.
El papel funcional desempeado por el estriol en el embarazo ha
generado un considerable grado de especulacin. En muchos sistemas de
pruebas biolgicas, el estriol es un estrgeno dbil y exhibe slo una centsima
parte de la potencia del estradiol y una dcima parte de la potencia de la
estrona por unidad de peso. Sin embargo, el estriol muestra la misma potencia
que el estradiol en cuanto a su capacidad de promover el flujo sanguneo
uteroplancetario. Por esta razn, su funcin en el embarazo consiste en
garantizar un flujo sanguneo ptimo en el tero grvido.
Tiroides
La concentracin de globulina fijadora de tiroxina (GFT) es doblada al
final del primer trimestre, y se mantiene elevada por el resto del embarazo.
Debido al aumentado nmero de sitios de unin disponibles para la hormona
tiroides, la cantidad total de tiroxina (T4) y triyododtironina (T3) se encuentra
aumentado en la sangre; este incremento es mayor para la T4 que para la T3,
la cual est generalmente aumentada solo en el ltimo trimestre. Las mujeres
embarazadas generalmente son eutiroides, aunque hipertiroxinmicas.
Aunque la fisiologa de la tiroides materna est claramente alterada durante el
embarazo, los mecanismo por lo que esto ocurre no son claros. En respuesta al
aumento de produccin de estrgenos durante el embarazo, el hgado materno
sintetiza cantidades elevadas de GFT. La concentracin de GFT se dobla al final
del primer trimestre y permanece elevada por el resto del embarazo. Este
aumento de GFT en el suero condiciona la actividad de la tiroides aumentando
los niveles de hormona tiroidea en la circulacin. Sin embargo, permanece en
discusin el grado al que los niveles de estas hormonas cambian durante el

embarazo, en parte debido a los defectos analtico tcnico y metodolgicos en

los anlisis de la hormona tiroidea.
La glndula tiroides materna aumenta de tamao durante la gestacin
debido a una hiperplasia glandular y a una vascularidad aumentada.refs
Aunque no se ha definido un mecanismo aparente, hay evidencia considerable
que indica una posible asociacin entre la estimulacin de la tiroides y los
niveles aumentados de GCH. La gonadotropina corinica humana y la TSH
poseen subunidades alfa casi idnticas y cadenas beta similares; as, la GCH
podra tener una actividad estimulante de la tiroides similar a la TSH. Se ha
mostrado que los niveles de GCH aumentan durante la primera mitad del
embarazo, mientras que los niveles de TSH aumentan durante la segunda
mitad. Numerosos estudios han mostrado que los niveles aumentados de GCH
asociados con enfermedad trofoblstica estn acompaados por
hipertiroidismo y tirotoxicosis, y las clulas de la tiroides que crecen en este
ambiente han mostrado ser estimuladas por la GCH. La hormona tiroides y la
TSH no atraviesan la placenta. En el captulo 44 puede hallarse una amplia
discusin de todos los aspectos relativos a las funciones tiroides y paratiroidea
en el embarazo.
Lpidos sricos
En el embarazo normal se desarrolla una hiperlipidemia y puede ser el
resultado de alteraciones en los niveles hormonales. Las mujeres embarazadas
tienen mucho aumento en las concentraciones de lpidos sricos totales que
aumenta progresivamente durante el embarazo, con niveles ms alto en el
segundo y tercer trimestre. Estos niveles se estabilizan a los niveles de preembarazo despus de dar a luz, dando as apoyo adicional al papel de las
hormonas relacionadas al embarazo en la regulacin de los niveles de lpidos
sricos. Todos los componentes lipdicos del suero estn aumentados, pero la
fraccin de triglicridos muestra el mayor incremento proporcional. La relacin
entre protenas de alta densidad y baja densidad (HDL/LDL) disminuye durante
la progresin del embarazo, los niveles de HDL permanecen disminuidos un
ao despus del embarazo. Los anticonceptivos orales pueden tener algunos
efectos sobre los niveles de HDL, pero se necesitan estudios ms completos.
Protenas sricas y funcin heptica
La concentracin total de protenas sricas disminuye en
aproximadamente 1 g/L en el embarazo. La mayor parte de este descenso se
produce durante el primer trimestre. Esta disminucin afecta principalmente a
la albmina. Las globulinas a1, a2, y b se elevan lenta y progresivamente. La
gamma globulina tal vez descienda ligeramente. El componente IgG, el cual
representa la principal inmunoglobulina transferida al feto, disminuye
progresivamente. Durante la gestacin, el fibringeno aumenta en forma

progresiva, con valores al trmino equivalentes de un 30% a 50% por encima

de los niveles en mujeres no grvidas. Los factores de coagulacin VII, VIII, IX y
X tambin estn incrementados, mientras que la protrombina y los factores V y
XII se hallan reducidos. Las alteraciones a nivel de los factores de coagulacin
y del plasmingeno probablemente sean una consecuencia de la accin
estrognica sobre el hgado.
Bajo la influencia del estrgeno aumentado, el hgado materno aumenta
la sntesis de transcortina (globulina fijadora de corticoides). Esto resulta en
aumentados niveles de cortisol total durante el embarazo, casi el doble
durante la fase tarda del embarazo. Sin embargo, los niveles de cortisol activo
libre son normales.
Muchas pruebas funcionales del hgado se modifican en el embarazo.
Por ejemplo, la actividad inespecfica de la fosfatasa alcalina srica casi se
duplica durante la gestacin normal lo que sera considerado anormal en la
mujer no embarazada. Una gran parte de este aumento es atribuible a la
elevacin de isoenzimas de esta enzima, que se originan en la placenta.
Glucosuria
La glucosuria es comn en mujeres embarazadas sanas. La excrecin de
glucosa aumenta muy temprano en el embarazo, alcanzando un pico entre las
semanas 8 y 11 de gestacin. El grado de glucosuria vara de ah en adelante.
El aspecto cardinal de la glucosuria del embarazo es la gran variabilidad de da
a da y durante el curso de un da. La causa de la glucosuria en el embarazo
parece ser la disminucin de la eficiencia de reabsorcin de glucosa por los
riones.
Por estos comentarios se puede ver que el embarazo es potencialmente
diabetognico. La diabetes mellitus puede agravarse con el embarazo, en
algunas mujeres solamente durante el embarazo puede aparecer diabetes
clnica. El transporte renal de glucosa durante el embarazo ofrece un particular
inters debido a la aparicin frecuente de glucosuria y a la necesidad de
diferenciar esta glucosuria renal de la correspondiente a una diabetes
mellitus agravada por el embarazo. Debido a las variables asociadas con una
fisiologa renal alterada en el embarazo, las mujeres diabticas embarazadas
deberan monitorearse por los niveles de glucosa en sangre porque las pruebas
de orina pueden dar valores engaosos. Es de rutina el tamizaje para
diabetes gestacional por una prueba de tolerancia a la glucosa. Es importante
mantener la glucosa sangunea dentro de los intervalos normales para prevenir
la morbilidad perinatal asociada con la hiperglucemia gestacional.
Condiciones Patolgicas Asociadas con el Embarazo y el Perodo
Perinatal

Trastornos placentarios
El adecuado intercambio a travs de la placenta entre las circulaciones
materna y fetal es esencial para el crecimiento y el metabolismo normal del
feto. Una cantidad inferior a la ptima de sustancias nutritivas, produce la
formacin de fetos pequeos en relacin con la edad gestacional, mientras
que, en los casos que la cantidad de dichas sustancias es excesiva, como
ocurre en los casos de diabetes materna, es comn el desarrollo de nios
voluminosos en relacin con la edad gestacional.
Existen pocas condiciones patolgicas que afectan la placenta donde el
monitoreo bioqumico es til. Un ejemplo es la mola hidatiforme. El tejido
molar es una anomala del desarrollo de la placenta con una capacidad
potencial de crecimiento maligno. Este trastorno es la lesin ms frecuente
que antecede al coriocarcinoma. Dado que la mola est compuesta por tejido
trofoblstico existe una produccin de GCH, con una prueba de embarazo
positiva. Si los valores sricos o urinarios de GCH exceden los niveles tpicos
de los diferentes perodos del embarazo, es posible establecer un diagnstico
presuntivo de mola, aunque, debido a la variabilidad de los valores de GCH en
el embarazo normal, no es posible establecer un lmite determinado entre
valores normales y anormales. Como se dispone de mtodos altamente
sensibles y especficos para la evaluacin de la GCH srica, esta hormona es de
gran utilidad en el monitoreo de la respuesta de la mola hidatiforme a la
teraputica empleada.
Inmadurez pulmonar fetal
El sistema pulmonar es el ltimo de los sistemas orgnicos en madurar
suficientemente como para sustentar la vida extrauterina. La inmadurez
pulmonar fetal, o el sndrome de dificultad respiratoria (RSD), ocurre con mayor
frecuencia cuando existe una deficiencia de agente tensoactivo pulmonar. Los
nios con RSD requieren un esfuerzo respiratorio incrementado. El tremendo
esfuerzo necesario para inflar los pulmones a menudo resulta en un ronquido,
destello nasal, y una retraccin subesternal que son signos fsicos
caractersticos en estos nios. El mayor gasto de energa que es requerido
para respirar puede resultar en la muerte de estos neonatos prematuros
dbiles.
La terapia de los recin nacidos con RSD consiste bsicamente en un
tratamiento de sostn. Las medidas teraputicas apuntan hacia la
termorregulacin, mantener al nio en un ambiente rico en oxgeno, y
mantener los alvolos abiertos artificialmente durante la respiracin
espontnea o asistida mecnicamente hasta que la sntesis de tensoactivo sea
adecuada para una respiracin no asistida.ref Debido a una ventilacin
inadecuada, pueden aparecer trastornos del estado cido-base, los cuales se

monitorean midiendo pH, PCO2, y bicarbonato. Tambin se acostumbra a

mantener un hematocrito venoso de 40% a 45% durante la fase aguda del
sndrome, con el objeto de sustentar una capacidad de transporte de oxgeno
adecuada.
Se ha investigado el efecto de administrar tensoactivo pulmonar desde
una fuente exgena (humana, o de mamfero, o sintetizado artificialmente) en
nios con RSD. Aunque muchos estudios han demostrado alguna reduccin en
la mortalidad, otros no. Adems, no se ha encontrado una reduccin
significativa en el desarrollo de secuelas tardas como la displasia
broncopulmonar.
El cortisol estimula el proceso de maduracin pulmonar, y se han usado
clnicamente corticoides sintticos administrados exgenamente para acelerar
la maduracin pulmonar cuando el nacimiento de un nio a pretrmino es
inminente. An no se ha desarrollado un tratamiento ideal para nios con RSD.
Pero, los esfuerzos teraputicos obsttricos estn dirigidos hacia la prevencin
del sndrome en nios prematuros mediante la evaluacin antenatal de la
maduracin pulmonar. Las pruebas de lquido amnitico que evalan la
cantidad o calidad de tensoactivo presente antes del nacimiento son usadas
ampliamente para el tratamiento obsttrico, debido a que la condicin de
sntesis de tensoactivo pulmonar y la liberacin se correlacionan bien con la
probabilidad de madurez pulmonar al nacer. Estos se discuten en detalle en la
siguiente seccin.
Trastornos hemolticos fetales (problemas con el Rh)
La capacidad excretora del hgado no alcanza una madurez completa
hasta aproximadamente la cuarta semana despus del parto en el caso de
nios nacidos a trmino. En consecuencia, antes de transcurrido dicho perodo,
el procesamiento heptico de la bilirrubina es inferior al mximo. Cuando se
requiere una velocidad de incorporacin y conjugacin de bilirrubina que
excede la capacidad heptica para excretar la cantidad formada, como ocurre
en los recin nacidos con una enfermedad hemoltica severa, la bilirrubina no
conjugada se acumula en el hgado y en el suero.
La eritroblastosis fetal causada por incompatibilidad de antgeno Rh,
entre una madre Rh negativa y un padre Rh positivo, es una causa frecuente
de destruccin acelerada de glbulos rojos. Si el feto es tambin Rh positivo,
las clulas fetales que entran en la circulacin materna pueden provocar una
respuesta de anticuerpos contra el factor Rh sanguneo del feto. Estos
anticuerpos IgG atraviesan la placenta y destruyen los eritrocitos fetales.
El feto normalmente genera unos 35 mg de bilirrubina por catabolismo
de 1 g de hemoglobina. El elevado gradiente entre las protenas plasmticas
maternas y fetales favorece la rpida extraccin transplacentaria de la

bilirrubina fetal no conjugada y al mismo tiempo suprime la conjugacin para

formar el glucornido a nivel del hgado fetal. La bilirrubina as transferida es
conjugada y excretada por el hgado materno. Este mecanismo es sumamente
eficiente, lo que explica la infrecuencia de un elevado nivel de bilirrubina en la
sangre del cordn umbilical. Sin embargo, en la eritroblastosis severa,
particularmente si el cuadro se acompaa de un deterioro placentario, los
niveles sanguneos de bilirrubina no conjugada pueden llegar hasta 80 mg/L.
Los fetos que reciben transfusiones intrauterinas nacen a menudo con un
elevado nivel de bilirrubina conjugada, probablemente como consecuencia de
la estimulacin de la formacin fetal de glucornido con una disminucin de la
permeabilidad placentaria para la bilirrubin conjugada.
Otra caracterstica particular del recin nacido relacionada con un
desarrollo inmaduro es la toxicidad tisular de la bilirrubina no conjugada,
especialmente a nivel cerebral. En el adulto, la bilirrubina srica elevada es
considerada un importante indicio clnico o bioqumico de enfermedad o
alteracin del estado fisiolgico. En el recin nacido la hiperbilirrubinemia
posee una doble significacin, como indicio clnico y como toxina. La
bilirrubina conjugada es altamente hidrosoluble y, por lo tanto, es excretada
rpidamente en los lquidos orgnicos. Por el contrario, la bilirrubina no
conjugada o indirecta es insoluble en solucin acuosa pero altamente soluble
en lpidos. En circunstancias normales, la bilirrubina no conjugada est fijada a
la albmina plasmtica, y esta fijacin impide el ingreso de bilirrubina libre al
sistema nervioso central rico en lpidos. Cuando se excede la capacidad de
fijacin de la albmina, la bilirrubina no conjugada pasa rpidamente hacia las
clulas del sistema nervioso central. La bilirrubina no conjugada ejerce un
efecto txico sobre el sistema nervioso central y provoca una necrosis, tisular,
proceso patolgico conocido con el nombre de kernicterus. Los nios que
sobreviven a este sndrome pueden padecer un retraso mental, deficiencias
auditivas o parlisis cerebral. Muchos nios afectados, particularmente
aquellos con peso reducido al nacer, pueden mostrar una ausencia de sntomas
neonatales, pero en una etapa ms tarda de la infancia, pueden desarrollar
problemas auditivos, trastornos de la percepcin e hiperquinesis.
Usualmente no existe un nivel detectable de bilirrubina en el lquido
amnitico en los casos de madre y feto normales. Sin embargo, si el recin
nacido exhibe una elevacin significativa de la bilirrubina no conjugada en el
suero, frecuentemente posee bilirrubina en el lquido amnitico. La va de
transferencia de la bilirrubina desde el feto hacia el lquido amnitico no se
conoce con claridad.
Diabetes materna
Existe una asociacin creciente de muertes intrauterinas,
malformaciones congnitas y mortalidad y morbilidad perinatal en los fetos de

madres diabticas. Por esta razn, la mujer embarazada diabtica debe ser
controlada cuidadosamente durante todo el transcurso de su embarazo. El
monitoreo es especialmente crtico en el mes inmediatamente despus de la
concepcin, ya que manteniendo un estado euglucmico en la mujer diabtica
en el momento de la concepcin reduce mucho la morbilidad y mortalidad
fetal. El pncreas fetal no ayuda a mejorar la diabetes materna, puesto que la
insulina no atraviesa la placenta. Por lo tanto, es necesario un tratamiento con
dieta e insulina exgena para el manejo del estado de deficiencia insulnica en
la madre.
A medida que el tamao de la placenta aumenta, aumentan las
cantidades de lactgeno placentario humano (LPH) y otros factores que
modifican o se oponen a la accin de la insulina. El lactgeno placentario
humano puede ser la causa del mayor requerimiento de insulina durante el
embarazo. Oponindose al efecto del LPH, frecuentemente ocurre una
hiperplasia de las clulas pancreticas durante el embarazo, aumentando la
produccin de insulina materna. Por lo tanto, frente a un mayor requerimiento
de glucosa por el feto, se mantiene un equilibrio normal entre la insulina y la
glucosa.
Cuando no hay disponible suficiente insulina para mantener normal la
homeostasis de la glucosa, se produce una hiperglucemia materna. Esto a la
vez aumenta la glucemia en el feto, la cual produce una hiperinsulinemia fetal.
Al nacer, cuando el feto es privado de la fuente de glucosa materna, el exceso
de insulina en el recin nacido rpidamente disminuye los niveles sanguneos
de glucosa, por lo tanto el recin nacido se vuelve hipoglucmico. Las crisis
hipoglucmicas que amenazan con la vida, son frecuentemente encontradas
en recin nacidos no tratados de madres diabticas. Cuando esto ocurre, se
debe administrar glucosa al recin nacido hasta que pueda alcanzar un
apropiado balance entre glucosa e insulina.
En embarazos complicados con diabetes, se ha notado un aumento
significativo de la incidencia de RSD, aunque esto no de un hallazgo universal.
Toxemia (enfermedad hipertensiva del embarazo)
La toxemia del embarazo se caracteriza por hipertensin (tensin arterial
superior a 140/90 mm Hg), edema y proteinuria, comenzando despus de las
20 semanas de gestacin. La toxemia se subdivide en preeclampsia y
eclampsia. La eclampsia se caracteriza por la presencia de convulsiones y se
cree que representa una secuela del estado de preeclampsia. La hipertensin
del embarazo afecta cada ao aproximadamente entre 0.35 y 0.42 millones de
embarazadas en los Estados Unidos, siendo esta una de la condiciones mdicas
ms comunes asociadas con el embarazo. La preeclampsia ocurre mayormente
en mujeres primerizas (aquellos con primer embarazo), las mujeres que sufren

de hipertensin antes del embarazo tienen un 25% de riesgo de desarrollar

preeclampsia.
Actualmente se postula que la causa que desencadena la hipertensin
del embarazo sera el compromiso del flujo sanguneo uteroplacentario. El
tratamiento de esta condicin se basa en el reposo en cama, restriccin de sal
en la dieta, y el uso cuidadosamente controlado de sulfato de magnesio para
prevenir las convulsiones eclmpticas. Como la hipertensin es un problema
asociado con la implantacin, la nica cura satisfactoria es el alumbramiento
y, debido a esta razn, la informacin relativa al estado pulmonar del feto es
de considerable importancia. La frecuente asociacin de la toxemia con la
diabetes y con enfermedades vasculares proporciona una base para explicar la
correlacin entre los fetos pequeos para su edad gestacional y esta condicin
materna. Los exmenes de laboratorio ms frecuentes para la evaluacin de la
toxemia consisten en las pruebas de cido rico srico, creatinina y protenas
en orina. Pruebas adicionales importantes son magnesio, niveles para
monitorear la terapia con sulfato de magnesio, y la prueba de la madurez
pulmonar fetal.
Espina bfida y anencefalia
La espina bfida y la anencefalia representan dos defectos frecuentes del
tubo neural (DTN) que constituye un importante porcentaje de las
malformaciones congnitas graves del ser humano. En la espina bfida existe
un defecto al nivel de la lnea media espinal que provoca una protrusin de las
meninges, de la mdula espinal o de otros elementos neurales. En la
anencefalia, el cerebro es una masa desorganizada de tejidos neurales con
ausencia de cerebro anterior, meninges, bveda craneana, y piel. La mayora
de los recin nacidos anenceflicos estn muertos, y aquellos que nacen vivos
tienen una sobrevivencia de solamente algunas horas.
Es posible identificar mujeres con un riesgo elevado de tener fetos con
DNT por medida de los niveles de AFP sricos maternos.ref Ha sido
ampliamente aceptado en los Estados Unidos el screeninng en la poblacin
para DTN. En los ltimos aos se ha vuelto rutina el diagnstico prenatal de
DTN por medida de los niveles de a- fetoprotena y acetilcolinesterasa fetal
especfica en lquido amnitico. Aproximadamente el 80% de los caos de
espina bfida y el 95% de anencefalias son detectadas por medida de afetoprotena srica materna durante las semanas 16 a18 de gestacin.
Adems, la anencefalia afecta especficamente la formacin de estriol. La
ausencia de funcin hipofisiaria fetal y la hipoactividad adrenal y, por lo tanto
los niveles reducidos de ACTH, genera una velocidad muy reducida de
produccin de DHEA (dehidroepiandrosterona) en la glndula adrenal fetal.
Dado que este andrgeno es un precursor del estriol, los niveles de estriol se
encuentran tpicamente reducidos.

Sndrome de Down
El sndrome de Down, trisoma 21, es la causa gentica simple ms
comn de retardo mental con una incidencia de 1 en 800 nacimientos. En
1984 Merkatz report una asociacin entre la trisoma 21 y niveles sricos
bajos de a- fetoprotena.ref Cuando se calcula el riesgo de sndrome de Down
basndose en la edad materna y los niveles maternos de a- fetoprotena, se
pueden detectar aproximadamente entre un 25% y 33% de los casos de este
sndrome. Se ha visto una asociacin entre un alto riesgo de sndrome de
Down con niveles elevados de GCH srica materna y niveles disminuidos de E3
no conjugada.refs Son usadas en un tamizaje protocolar las medidas de estos
tres analitos y la edad materna para aumentar el grado de deteccin del
sndrome de Down a aproximadamente 67%.
Embarazo tubario
Generalmente la fecundacin ocurre en las trompas de falopio. En
circunstancias normales, el vulo fecundado migra a travs de la trompa,
ingresa al tero y se implanta. Ocasionalmente, la implantacin ocurre fuera
del tero, ms comnmente en la trompa de falopio propiamente dicha.
Cualquier implantacin fuera del tero es llamado embarazo ectpico, y
cuando la implantacin se produce en la trompa, es denominado embarazo
tubario. Las causas de un embarazo ectpico pueden ser desequilibrios
endocrinos, efectos residuales como consecuencia de infecciones tubulares, o
movimiento retrgrado del embrin desde el tero hacia la trompa de falopio.
Los sntomas clnicos incluyen dolor abdominal inferior y hemorragia
vaginal. La amenorrea no es un rasgo caracterstico de este cuadro. Los
embarazos tubarios usualmente arrojan una prueba positiva de embarazo
antes de la ruptura de la trompa. Sin embargo, debido a que una placenta
comprometida, (es decir, una placenta en estado de degeneracin o que
penetre la pared tubaria), no es capaz de producir GCH en cantidades
normales, las pruebas de embarazo pueden ser negativas y conducir a una
interpretacin errnea del cuadro. El procedimiento recomendado para el
diagnstico de un embarazo ectpico incluye una prueba de embarazo
cualitativa (para detectar tejido trofoblstico y embarazo), seguido por varias
medidas cuantitativas de los niveles de GCH srica, progesterona srica, y un
ultrasonido transvaginal para visualizar el embarazo. Como generalmente los
niveles de GCH se doblan cada 2 das, un tiempo ms largo para alcanzar estos
valores puede aumentar la probabilidad de embarazo ectpico. Los niveles
sricos de progesterona reflejan la actividad del cuerpo amarillo, y niveles altos
pueden ser usados para descartar un embarazo ectpico, mientras que niveles
muy bajos pueden identificar un embarazo no viable. Ya que un embarazo
ectpico puede amenazar la vida, estas pruebas de laboratorio deben estar

disponibles rutinariamente en reas con una alta incidencia de embarazos

ectpicos.
Cambio de Compuesto Analizado en la Enfermedad
En los ltimos 20 aos se han logrado importantes progresos en la
comprensin de los mecanismos de crecimiento y desarrollo fetal. Parte de
estos nuevos conocimientos han sido posibles a travs del desarrollo y la
aplicacin de tcnicas analticas ms modernas y a la mayor seguridad
obtenida con la amniocentesis con ultrasonografa. La aplicacin de estos
conocimientos ha modificado considerablemente el manejo de los embarazos
problemticos o de alto riesgo.
Existen tres reas clnicas principales
que se han beneficiado con el empleo de la amniocentesis: (1) el tratamiento
de la incompatibilidad por antgeno Rh entre la madre y el feto, (2) la
identificacin del momento ms temprano del embarazo en el que el parto
puede ser inducido con un riesgo mnimo de inmadurez pulmonar, y (3) la
identificacin de trastornos genticos potenciales.
Gonadotropina corinica humana
La gonadotropina corinica humana es usada para seguir el curso del
embarazo e identificar cualquier patologa del trofoblasto. En un embarazo
normal, los niveles urinarios de GCH se elevan hasta un intervalo de 20.000 a
100.000 U/da y luego disminuyen a valores que oscilan entre las 4.000 y las
11.000 U/da en una fase ms avanzada del embarazo. El embarazo puede ser
detectado mediante la GCH urinaria una semana despus de la ausencia de
perodo menstrual. Mediante ensayos de determinacin de la GCH plasmtica,
particularmente con mtodos sensibles y especficos como los basados en las
cadenas b de la GCH, el embarazo puede ser detectado unos pocos das
despus de la concepcin. En los casos de mola hidatiforme, los ttulos
urinarios de GCH se elevan hasta ms de 300.000 U/da. Despus de la
evacuacin de la mola, estos valores descienden en el transcurso de 1 mes y,
en aproximadamente el 90% de los casos, la GCH no es detectable en orina
despus de 3 meses. En los casos en los que existe tejido trofoblstio residual,
como en el coriocarcinoma retenido, los valores de GCH permanecen elevados
y los ensayos seriados en orina o suero son de gran utilidad para determinar
los resultados del tratamiento, el cual consiste usualmente en la quimioterapia.
Desde el punto de vista molecular, la GCH muestra una actividad
tirotrfica equivalente a 1/4000 de la actividad de la TSH hipofisiaria. Si los
niveles de GCH son muy elevados, es posible que exista una actividad
estimulante de la tiroides. Por esta razn, los niveles de GCH alcanzados en los
embarazos molares son considerados la causa del hipertiroidismo a menudo
asociado con estos embarazos. Con niveles de GCH que superan las 100.000

U/da en orina o las 300U/mL en suero, es posible sospechar la presencia de

una asociacin entre mola hidatiforme e hipertiroidismo.
Los niveles de GCH a menudo estn reducidos en relacin con la edad
gestacional en los casos de embarazos ectpicos. Las pruebas de diagnstico
de embarazo han demostrado ser positivas solamente en un 50% de
embarazos ectpicos. Por consiguiente, la obtencin de un resultado negativo
no excluye la posibilidad de un embarazo ectpico. Inmunoensayos nuevos
ms sensibles pueden mejorar el diagnstico de embarazos ectpicos. Niveles
cuantitativos de GCH consecutivos que muestren un tiempo de duplicacin
significativamente menor que 48 horas son fuertemente sugestivos de un
embarazo ectpico.ref Niveles sricos bajos de GCH materna se asocian
tambin con la trisoma fetal 18, una condicin letal en la cual un 75% de los
fetos afectados se pierden en el tercer trimestre.ref Se ha visto que a
deferencia de la trisoma 18, en la trisoma 21 (sndrome de Down) los niveles
sricos maternos de GCH aumentan.
Adems, se han visto abortos completos en mujeres con un diagnstico de
amenaza de aborto con niveles bajos e GCH para el tiempo de gestacin
estimado.
a-Fetoprotena
La a-fetoprotena (AFP) es una glicoprotena con un peso molecular de
aproximadamente 68,000 daltones y con propiedades fisicoqumicas similares
a la albmina. Se ha identificado muchas isoformas de la AFP, an no ha sido
determinada su relevancia clnica. Se especula que las isoformas individuales
pueden estar asociadas con las fases del desarrollo, enfermedad neoplsica,
enfermedad congnita, y una variedad de procesos bioqumicos. A diferencia
de otros compuestos analizados, las elevaciones o disminuciones en los niveles
de la AFP no confirman directamente un proceso patolgico. Sin embargo, este
compuesto es el nico que identifica pacientes con riesgo de tener fetos con
una variedad de defectos de nacimiento, as como tambin enfermedad
maligna en hombres y mujeres no embarazadas.
Niveles sricos maternos de AFP elevados estn asociados con un
aumentado riesgo para NTDs, mientras que niveles disminuidos estn
asociados con un aumentado riesgo para sndrome de Down. Sin embargo, a
causa de que los niveles maternos de AFP dependen de numerosos factores,
incluyendo la edad gestacional, peso y edad materna, raza, diabetes insulinodependiente, embarazos mltiples, e ingestin de drogas, los resultados no son
diagnsticos. As, los niveles sricos maternos de AFP son ms tiles en
identificar aquellas mujeres embarazadas que requieran pruebas adicionales
(como ultrasonido y amniocentesis) para excluir la posibilidad de un feto
afectado.

MTODOS DE ANLISIS
Gonadotropina corinica b-humana (b-GCH). Principios del anlisis.
La GCH es una hormona glucoproteica de la familia de dipptidos
(subunidades a y b ), las cuales tienen en comn la subunidad a. Las
subunidades b de cada hormona proteica determina la especificidad de esa
hormona. Las otras hormonas glucoproteicas que comparten la misma
subunidad a son LH, FSH, y TSH. Aunque estas tres hormonas son producidas
en la hipfisis, la GCH es secretada por los trofoblastos.
En circulacin, la GCH est predominantemente en forma de dmero
inactivo (a-b ). Solamente pequeas cantidades estn presentes como
subunidades libres a o b. En la orina, una porcin importante de GCH est
presente como un fragmento metablico comnmente referido como el ncleo
-b. El fragmento ncleo-b consiste de dos cadenas polipeptdicas derivadas
de la subunidad b de la GCH y unidas por puentes disulfuro. Este fragmento
retiene el nico determinante inmunolgico encontrado en la GCH intacta y en
la subunidad b. La orina de una mujer embarazada contiene grandes
cantidades del ncleo-b, mientras que en el suero es esencialmente no
cuantificable.
Las medidas de la GCH para la determinacin de presencia o ausencia
de embarazo son ampliamente usadas por el pblico en general y por los
profesionales de la salud. Usando una prueba que tenga una sensibilidad de
25 mUI/mL, la orina puede revelar un resultado positivo dentro de los 3 a 4 das
luego de la implantacin del blastocito. El desarrollo de anticuerpos
monoclonales especficos para la subunidad b de la GCH han eliminado
esencialmente los problemas de reactividad cruzada con LH, FSH, y TSH. Las
medidas de GCH en orina y suero son casi exclusivamente mediante el uso de
inmunoensayos que utilizan marcadores no isotpicos o, en menor extensin
radioistopos como marcadores. Los marcadores no isotpicos de uso
corriente incluyen enzimas y compuestos fluorescentes y quimioluminiscentes.
El primer ensayo usado para medir la GCH detectaba su actividad
biolgica y as meda solamente el heterodmero intacto. Los ensayos
biolgicos han sido totalmente reemplazados por inmunoensayos, los cuales
pueden medir la molcula madre as como tambin las subunidades libres de
los fragmentos de GCH. Los inmunoensayos para la deteccin de GCH en la
orina y en el suero estn disponibles como procedimientos cualitativos y
cuantitativos. Las principales diferencias en estos procedimientos dependen
del tipo de marcador empleado y la especificidad del anticuerpo usado.

El inmunoensayo cualitativo original empleaba partculas (ltex o

glbulos rojos de oveja) recubiertas con molculas de GCH como el marcador
(Tabla 40-4, mtodo 1). Estos mtodos son comnmente conocidos como
procedimientos de inhibicin de la aglutinacin (ver captulo 11). Debido a su
pobre sensibilidad, aproximadamente 200 a 500 mUI/mL, estos mtodos no se
usan ms.
Los ensayos cualitativos nuevos (Tabla 40-4, mtodo 2) para la GCH
tienen lmites de deteccin de aproximadamente 15 a 25 mUI/mL. Estas
pruebas de concentracin inmunoenzimticas emplean anticuerpos
policlonales de cabra o monoclonales de ratn dirigidos contra la subunidad a o
b de la GCH como anticuerpo de captura. La deteccin de la subunidad b
capturada puede desarrollarse usando una variedad de tcnicas inmunolgicas,
incluyendo complejos coloidales monoclonales de ratn anti subunidad a de la
GCH, una enzima unida al anticuerpo anti subunidad b, o enzima unida al
anticuerpo monoclonal dirigido contra la molcula de GCH intacta. Estos
procedimientos generalmente no reaccionan con el fragmento ncleo-b o la
subunidad b libre de la GCH. Aunque estos ensayos son de naturaleza
cualitativos, se ha demostrado que usando suero como muestra, una
concentracin de GCH puede ser obtenida (ms de 100 mUI/mL) por medidas
del tiempo (en segundos) desde el agregado de la muestra o de reactivo hasta
la aparicin d un resultado positivo.
Los mtodos cuantitativos ms frecuentemente usados para GCH en
orina y suero incluyen procedimientos enzimticos, quimioluminiscentes, y
radioinmunoanlisis (RIA). El ensayo RIA (Tabla 40-4, mtodo 3) utiliza un
formato de unin competitivo por medio del cual la GCH en la muestra
problema compite con GCH-125I marcado por los sitios de unin sobre el
anticuerpo de GCH. El desarrollo de ensayos inmunoenzimomtricos sensibles
y rpidos (Tabla 40-4, mtodo 4) para la GCH se han vuelto los mtodos ms
populares. Una amplia variedad de ensayo de enzima inmunoanlisis se han
desarrollado para las determinaciones de GCH. Se han descrito variaciones en
el tipo de soporte de fase slida, la fuente y especificidad del anticuerpo, y el
mtodo de desarrollo de la reaccin indicadora. Los anticuerpos de captura y
deteccin usados en un ensayo en particular pueden ser monoclonales,
policlonales, o una combinacin de los dos y pueden estar dirigidos hacia la
subunidad a, b, o la molcula intacta de GCH. El anticuerpo de deteccin est
generalmente conjugado con peroxidasa de rbano o fosfatasa alcalina. Los
ensayos inmunomtricos que emplean un marcador quimioluminiscente son
tambin ampliamente usados. La sensibilidad para la GCH de todos estos
ensayos es aproximadamente de 2 mUI/mL, la cual es similar a la alcanzada
con el RIA. El rango de anlisis de los inmunoensayos tpicamente ocila entre
500 y 1000 mUI/mL, aunque algunos procedimientos tienen rangos de trabajo
dinmicos de ms de 50,000 mUI/mL.

La exactitud de la medida de la GCH depende de la calidad y pureza de

la preparacin de referencia usada para estandarizar el ensayo as como
tambin del uso de estos estndares por los fabricantes de los sistemas
reactivos para la medida de GCH. Preparaciones de referencia internacional
(IRP) compuestas de GCH altamente purificada son provistas por la
Organizacin Mundial de la Salud para estandarizar estos ensayos. Un
estndar usado ampliamente es el primer IRP que an contiene pequeas
cantidades de impurezas de subunidades. Al primer IRP le sucedi el Segundo
Estndar Internacional (IS), el cual consiste de una mezcla de GCH y
subunidades. Una unidad del segundo IS es igual a aproximadamente 2
unidades del primer IRP.
El uso de GCH para estandarizar estos ensayos puede conducir a
problemas importantes. Por ejemplo, un ensayo para GCH que es especfico
para la subunidad b libre y reacciona solo ligeramente con la GCH intacta
podra mostrar una actividad muy pequea con el primer estndar IRP. Por otra
parte, un segundo ensayo que reaccione predominantemente con la GCH
intacta y muestre una pequea reactividad con la subunidad b libre podra
exhibir alta actividad con el primer estndar IRP. Ms importante es, sin
embargo la diferencia en los resultados que se puede observar con muestras
de pacientes medidas por dos mtodos diferentes. Por ejemplo, una muestra
de orina de una mujer embarazada, la cual contiene predominantemente
ncleo-b, mostrar una concentracin alta cuando se mida por el primer
ensayo y una baja concentracin cuando se mida por el segundo ensayo. Esto
muestra como diferentes ensayos pueden dar resultados diferentes sobre la
misma muestra clnica.

Muestra. Se puede usar muestras de orina o suero. Si se usa orina, la

muestra debe ser centrifugada par remover cualquier material particulado. Las
concentraciones de GCH en suero son muy similares a las encontradas en
orina. La GCH urinaria no muestra ninguna variacin uniforme en el organismo
por un perodo de 24 horas. Por lo tanto, no es necesario desarrollar las
medidas de GCH usando la primer orina de la maana.
Si se demora el anlisis de GCH en orina,sta debe ser congelada, no
refrigerada. La GCH en orina es estable cuando se almacena congelada a
20C , la GCH y su subunidad b libre son estables en el suero almacenado a 4
C por ms de 6 das. Cuando se almacenan a 20 C, la GCH y la subunidad b
son estables por lo menos por 6 meses. Las muestras para el anlisis de la bGCH son ms lbiles debido al rompimiento y degradacin de la cadena de
pptidos de la subunidad b. El suero y la orina para el anlisis de la GCH-b
deben ser inmediatamente congelados si se demora el anlisis.

Intervalo de referencia.
Mujeres no embarazadas normales, mujeres
premenopusicas y hombres sanos tienen concentraciones circulantes bajas de
GCH de 0.2 a 0.80 mUI/mL. Mujeres posmenopusicas pueden mostrar valores
mucho ms altos que estos. Durante el embarazo, la concentracin de GCH
vara mucho con la edad gestacional. Durante este tiempo, la GCH se dobla en
concentracin aproximadamente cada 2 das. Una menor velocidad de
aumento puede indicar un alto riesgo de aborto.