Anda di halaman 1dari 11

Ikterus

Lebih dari 50% bayi lahir normal dan 80% bayi lang lahir kurang bulan
mengalami ikterus. Ikterus di bagi menjadi ikterus normal dan ikterus abnormal
Ikterus abnormal (non-fisiologis)

Ikterus yang dimulai pada hari pertama kehidupan


Ikterus yang berlangsung tidak lebih dari 14 haripada bayi cukup bulan, 21

hari pada bayi kurang bulan.


Ikterus yang disertai dengan demam
Ikterus berat, telapak tangan dan kaki bayi kuning.

Ikterus normal (fisiologis)

Kulit dan mata kuning tapi bukan seperti tersebut diatas.

Ikterus abnormal dapat disebabkan oleh:

Infeksi bakteri
Penyakit hemolitik yang disebabkan oleh ketidak cocokan golongan darah

atau defisiensi G6PD


Sifilis kongenital atau infeksi intra uterin lainnya
Penyakit hati misalnya hepatitis dan atresia bilier
Hipotiroidisme

Pemeriksaan ikterus abnormal


Jika mungkin, konfirmasi kuning dengan pemeriksaan bilirubin. Pemeriksaan lain
tergantung dugaan diagnosis dan pemeriksaan apa saja yang tersedia, meliputi:

Hemoglobin atau hematokrit


Hitung darah lengkap untuk mencari tanda infeksi bakteri berat (hitung
neutrofil tinggi atau rendah dengan batang >20%) dan tanda hemolisis.

Tatalaksana
Terapi sinar jika
-

Ikterus pada hari ke 1


Ikterus berat meliputi telapak kaki dan telapak tangan
Ikterus pada bayi kurang bulan
Ikterus yang disebabkan oleh hemolisis

Lanjutkan terapi sinar hingga kadar bilirubin serum dibawah nilai ambang atau
sampai bayi terlihat baik dengan telapak tangan dan kaki kuning.

Jika kadar bilirubin sangat meningkat (lihat tabel berikut) dan dapat dilakukan
trensfusi tukar dengan aman, pertimbangkan untuk melakukan hal tersebut.
Tabel 1.pengobatan ikterus yang didasarkan pada kadar bilirubin serum

2.1 Definisi
a. Ikterus neonatorum : adalah suatu keadaan klinis pada bayi yang
ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulsi
bilirubin tak terkonyugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan

mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin daran 5-7
mg/dL.
b. Hiperbilirubinemia : adalah terjadinya peningkatan kadar plasma
bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan
berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.
c. Ikterus fisiologis : umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar
bilirubin tak terkonyugasi pada minggu pertama >2 mg/dL. Pada bayi
cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan
mencapai puncaknya sekitar 6-8mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan
kemudian akan menurun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan
penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dL selama 1 sampai 2 minggu.
Pada bayi cukup bulan dan mendapatkan ASI kadar bilirubin puncak
akan mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14mg/dL) dan penurunan
terjadi lebih lambat. Bisa terjadi dalam waktu 2-4 minggu, bahkan
dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang
mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan
puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan
penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan
sampai 10-12mg/dLmasih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga
15mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar normal
bilirubin tali pusat kurang dari 2 mg/dL dan berkisar dari 1,4 sampai
1,9 mg/dL.
d. Ikterus non fisiologis :
Dulu disebut dengan ikterus patologis, tidak mudah membedakan
ikterus fisiologis dan patologis. Keadaan dibawah ini merupakan patut
untuk tindak lanjut.
1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan
fototerapi.
3. Peningkatan bilirubin total serum >0,5 mg/dL/jam
4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasarinya pada setiap bayi
(muntah lateragis, malas menetek, penurunan berat badan yang
cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil.
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah
14 hari pada bayi kurang bulan.
e. Bilirubin ensefalopati :

Bilirubin ensefalopati lebih menunjukkan kepada manifestasi klinis


yang timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu
basal ganglia dan pada berbagai nuklei batang otak. Keadaan ini
tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan dipakai istilah
akut bilirubin ensefalopati.
f. Kernikterus : adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh
deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama
ganglia basalis, pons dan serebelum. Kern ikterus digunakan untuk
keadaan klinis kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik
biirubin.
g. Prolonged jaundice :
Didefinisikan sebagai penyakit kuning yang menetap lebih dari 14 hari
dari kehidupan pada bayi cukup bulan.
2.2 Etiologi
Hiperbilirbinemia dapat disebabkanoleh proses fisiologis dan patologis
atau kombinasi keduanya.
Resiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapatkan ASI,
bayi kurang bulan, dan bayi mendekati cukup bulan. Neonatal
hiperbilirubinemia terjadi peningkatan produksi atau penurunan clearance
bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi prematur.
Bayi yang mendapat ASI memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi
dibanding bayi yang diberi susu formula. Hal tersebut mungkin
disebabkan oleh beberapa faktor anatara lain : frekuensi menyusui yang
tidak adekuat, kehilangan berat badan/ dehidrasi.
Tabel 1. Faktor etiologi yang mungkin
hiperbilirubinemiapada bayi yang mendapat ASI
Asupan cairan
Kelaparan
Frekuensi menyusui
Kehilangan berat badan/ dehidrasi
Hambatan eksresi bilirubin hepatik
Pregnandiol
Lipase-free fatty acid
Unidentified inhibitor
Intestinal reabsorbtion of bilirubin
Pasase mekonium terlambat
Pembentukan urobilinoid bakteri

berhubungan

dengan

Beta-glukoronidase
Hidrolisis alkaline
Asam empedu.

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya


disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena
hemolisis), karena pada periode ini hepatic clearence jarang memproduksi
bilirubin lebih 10mg/dL. Peningkat penghancuran hemoglobin 1% akan
meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.

Tabel penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek


Dasar
Peningkatan produksi bilirubin

Peningkatan
hemoglobin

Peningkatan jumlah hemoglobin

Peningkatan
enterohepatik

Perubahan clearance bilirubin hati


Perubahan produksi atau aktivitas
uridine
diphosphoglucoronyl
transferase

Perubahan fungsi dan perfusi hati


(kemampuan konjugasi)

penghancuran

sirkulasi

Penyebab
Incomptabilitas darah fetomaternal
(Rh,ABO)
Difisiensi enzim kongenital (G6PD,
galaktosemia).
Perdarahan tertutup (sefal hematom,
memar
Sepsis
Polisitemia
(twin-to-twin
transfusion,SGA)
Keterlambatan klem tali pusat
Keterlambatan pasase mekonium,
ileus mekonium, meconium plug
syndrome
Puasa atau keterlambatan minum
Atresia atau stenosis intestinal
Imaturitas
Gangguan
metabolik/endokrin
(Criglar-najjar
disease,
hipotiroidisme,
gangguan
metabolisme asam amino)
Asfiksia,
hipoksia,
hipotermi,
hipoglikemi.
Sepsis (juga proses inflamasi)
Obat-obatan dan hormon (novobiasin,

Obstruksi hepatik (berhubungan


dengan hiperbilirubinemia direk)

pregnandiol)
Anomali kongenital (atresia biliaris,
fibrolisis kistik)
Stasis biliaris (hepatitis, sepsis)
Billirubin load berlebihan (sering
pada hemolisis berat)

2.3 Fisiologi
a. Sumber Bilirubin
Bilirubin merupakan hasil pemecahan hemoglobin dan protein heme
lainnya. Neonatus normal memproduksi 6-10 mg bilirubin/kg/hari.
Jumlah ini lebih besar daripada orang dewasa yaitu hanya 3-4
mg/kg/hari.
Protein heme yang utama adalah hemoglobin. Hemoglobin yang
dikeluarkan oleh eritrosit tua merupakan 75% sumber produksi
bilirubin. Satu gram hemoglobin memproduksi sebanyak 34 mg
bilirubin. Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pengeluaran
hemoglobin dari eritrosit yang lebih cepat seperti pada isoimunisasi
(contohnya pada inkompatibilitas Rh dan ABO), abnormalitas
biokimia eritrosit (G6PD dan defisiensi piruvat kinase), abnormalitas
morfologi eritrosit, dan darah sekuester (lebam dan sefalhematom),
dan polisitemia. Sedangkan 25% produksi bilirubin lainnya didapat
dari hemoglobin yang dihasilkan dari eritropoiesis di sumsum tulang
yang kurang efektif, atau dari protein heme lain di jaringan (mioglobin,
sitokrom, katalase, dan peroksidase), dan heme bebas.
b. Metabolisme bilirubin
Heme diubah oleh heme-oksigenase menjadi biliverdin, besi, dan
karbon monoksida (diekskresi melalui paru). Biliverdin kemudian
diubah oleh biliverdin reduktase menjadi bilirubin. Selanjutnya
bilirubin akan mengalami proses transport, uptake dan konjugasi.
1. Transport
Bilirubin bersifat nonpolar dan tidak larut dalam air, sehingga
harus berikatan dengan albumin untuk ditransport di plasma.
Bilirubin ini disebut indirek, dan biasanya tidak dapat masuk ke

sistem saraf pusat. Obat-obatan tertentu dapat mengganggu ikatan


bilirubin dengan albumin, seperti sulfonamid.
2. Uptake
Bilirubin akan berdisosiasi dengan albumin dan diuptake oleh
hepatosit dan berikatan dengan ligandin sitoplasma (protein Y)
untuk ditransport ke retikulum endoplasma halus. Fenobarbital
meningkatkan konsentrasi ligandin.
3. Konjugasi
Selanjutnya bilirubin indirek ini dikonversi menjadi bilirubin direk
yang larut air di retikulum endoplasma halus oleh enzim uridine
diphosphate

glucuronosyl

transferase

(UDPG-T),

yang

mengkonjugasikan dengan asam glukoronat. Enzim UDPG-T dapat


diinduksi oleh fenobarbital dan mengkatalis pembentukan bilirubin
monoglukoronida. Bilirubin terkonjugasi baik dalam bentuk mono
ataupun diglukoronida akan ditransport secara aktif ke empedu dan
dieliminasi melalui pengeluaran feses.
4. Ekskresi
Bilirubin terkonjugasi pada sistem bilier akan diekskresi bersama
feses. Bilirubin terkonjugasi normalnya tidak diserap kembali oleh
tubuh, kecuali jika telah dikonversi kembali dalam bentuk bilirubin
tak terkonjugasi oleh enzim -glukoronidase. Proses resorpsi
bilirubin

ke

hepar

untuk

direkonjugasi

disebut

sirkulasi

enterohepatik. Berbagai keadaan patologis seperti penurunan intake


enteral, atresia usus, ileus mekonium, dan penyakit Hirschprung
dapat meningkatkan siklus enterohepatik.
Secara fisiologis terjadi peningkatan absorpsi bilirubin di usus
sehingga neonatus lebih rentan mengalami ikterus. Bilirubin
terkonjugasi baik dalam bentuk mono atau diglukoronida, bersifat
tidak stabil dan mudah terhidrolisis menjadi bilirubin tak
terkonjugasi, baik secara spontan maupun enzimatik oleh glukoronidase, yang dengan mudah direabsorpsi melalui mukosa
usus.
Flora usus dapat memetabolisme bilirubin terkonjugasi menjadi
urobilin dan sterkobilin yang bersifat larut air dan mudah dieksresi.
Namun flora usus pada neonatus masih sedikit, dan justru

mengandung -glukoronidase lebih tinggi dibandingkan orang


dewasa. Faktor lain yang meningkatkan dekonjugasi bilirubin
glukoronidase pada usus neonatus adalah pH yang sedikit alkali di
usus proksimal yang mempermudah hidrolisis nonenzimatik, dan
predominan monoglukoronidase sebagai produk ekskresi bilirubin
pada hari-hari awal kehidupan.
2.4 Patofisiologi
2.5 Tatalaksana
a. Pengelolaan bayi dengan ikterus yang mendapat ASI.
Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI
1. Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk
merangsang pengeluaran jika feses tidak keluar dalam 24 jam
2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang
sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan
dengan menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang
walaupun total waktu yang diberikan adalah sama.
3. Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula pengganti.
4. Observasi berat badan, BAK dan BAB yang berhubungan dengan
pola menyusui.
5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian
minum, rangsang pengeluaran/ produksi ASI dengan cara
memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang
dikeluarkan AAP
6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhbungan dengan
abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu
upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari
atau meningkatdi atas 20 mg/dL, atau ibu memiliki riwayat bayi
sebelumnya terkena kuning.
b. Penggunaan farmakoterapi
Pengelolaan hiperbilirubinemia dengan farmakoterapi adalah dengan
merangsang induksi enzim-enzim hati dan protein pembawa, guna
mempengaruhi penghancuran heme, atau untuk meningkat bilirubin
dalam usus halus sehingga reabsorbsi enterohepatik menurun, antara
lain.
1. Imunoglobin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh
yang berat dan inkomptabilitas ABO untuk menekan hemolisis
isoimun dan menurunkan tindakan transfusi ganti.

2. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil yang lebih efektif,


merangsang aktivitas, dan konsentrasi UDPGT dan ligandin serta
dapat meningkatkan jimlah tempat ikatan bilirubin. Penggunaan
fenobarbital setelah lahir masih kontrofersial dan secara umum
tidak direkomendasikan. Diperlukan waktu beberapa hari sebelum
terlihat perubahan secara bermakna, hal ini membuat penggunaan
foto terapi nampak jauh lebih mudah. Fenobarbital telah digunakan
pertama kali pada inkompatibilitas Rh untuk mengurang-zat hi
jumlah

tindakan

transfusi

ganti.

Penggunaan

fenobarbital

profilaksis untuk mengurangi pemakaian fototerapi atau transfusi


ganti pada

bayi

dengan

defisiensi

membuahkan hasil.
3. Pencegahan
hiperbilirubinemia

G6PD
dengan

ternyata

tidak

menggunakan

metalloprotoporphyrin juga telah diteliti. Zat ini adalah analog


sintesis heme. Protoporphyrin telah terbukti efektif sebagai
inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, enzim ini diperlukan
untuk katabolisme heme menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini
heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secara utuh
didalam empedu.
4. Pada penelitian terhadap bayi kuning dan cukup bulan, bayi dengan
atau tanpa penyakit hemolitik, tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tinmesoporphyrin (Sn-MP) dapat menurunkan kadar bilirubin serum.
Penggunaan fototerapi setelah pemberian SN-PP berhubungan
dengan timbulnya eritema foto toksik. Sn-MP kurang bersifat
toksik, khususnya jika digunakan bersamaan dengan fototerapi.
Pemakaian obat ini masih dalam percobaan, dan keluaran jangaka
panjang belum diketahui.
5. Baru-bari ini dilaporkan

bahwa

pemberian

inhibitor

glukoronidase pada bayi sehat cukup bulan yang mendapatkan


ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam jumlah
kecil (5ml/dosis-6kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran
bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan
bayi

kontrol.

Kelompok

bayi

yang

mendapat

campuran

whey/kasein (bukan inhibitor -glukoronidase) kuningnya juga


menurun dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini mungkin
disebabkan karena peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang
berakibat pada penurunan jalur enterohepatik.
c. Foto terapi dan transfusi tukar
d. Efek samping fototerapi
e. Transfusi tukar
Gambar
Direkomendasikan tranfusi tukar segera bila bayi menunjukkan
gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis,
opistotonus, high pitch cry,demam) atau bila kadar bilirubin

total 5 mg/dL diatas garis patokan.


Faktor resiko : penyakit hemolitik autoimun, defisiensi G6PD,

asfiksia, letargis, suhu tidak stabil, sepsis, asidosis.


Periksa kadar albumin dan hitung rasio bilirubin total/albumin
Sebagai patokan adalah bilirubin total
Pada bayi sehat dan usia kehamilan 35-37 minggu (risiko
sedang) transfusi tukar dapat dilakukan bersifat individual
berdasarkan kadar bilirubin total sesuai usianya.

Tabel rasio bilirubin total/albumin sebagai penunjang untuk memutuskan untuk


transfusi tukar.
Kategori risiko

Rasio B/A saat Transfusi tukar


Harus
Dipertimbangkan
Bil total
Bil tot
(mg/dL)/alb,g/dl ((Mmol/L)/Alb,Mmol/L
Bayi 38 0/7
8,0
0,94
Bayi 35 0/7 mg-36 6/7mg dan sehat 7,2
0,84
atau 38 0/7 mg jika risiko tinggi
atau isoimune hemolytic disease atau
defisiensi G6PD
Bayi 35 0/7 -37 6/7 mg jika risiko 6,8
0,80
tinggi atau isoimmune hemolytic
disease atau defisiensi G6PD
Penatalaksanaan fototerapi dan transfusi tukar berdasarkan berat badan
Tabel. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan
berdasarkan American Academy of Pediatrics

Usia (jam)

Pertimbangka

Fototerapi

n fisioterapi

25-48
49-72
>72

12 (170)
15 (260)
17 (290)

Transfusi
tukar

15 (260)
18 (310)
20 (340)

Transfusi
Jika Tukar

fototerapi

fototerapi

Intensif Gagal
20 (340)
25 (430)
25 (430)

intensif
25 (430)
30 (510)
30 (510)

&

f. Manajemen bayi ikterus rawat jalan transfusi tukar


c. Komplikasi
a. Komplikasi hiperbilirubinemia
b. Komplikasi transfusi tukar
1. Hipokalsemia dan hipomagnesia
2. Hipoglikemia
3. Gangguan keseimbangan asam basa
Perforasi pembuluh darah
Emboli
Infark
Aritmia
Volume overload
Arrest
4. Perdarahan
Trombositopenia
Defisiensi faktor pembekuan.
5. Infeksi
6. Hemolisis
7. Graft-versus host disease
8. Lain-lain: hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan terjadinya
d.

enterokolitis nekrotikans