Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... Tgl


Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl


Lahir/Umur : .............................

Nama Pasien : .................................... Tgl


Lahir/Umur : .............................

Nomor RM
Ruang/Klinik

Nomor RM
Ruang/Klinik

Nomor RM
Ruang/Klinik

: .....................................
: .............................

: .....................................
: .............................

: .....................................
: .............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis


: ..............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis


: ..............................

Nama Dokter: ..................................... Diagnosis


: ..............................

TB/BB

TB/BB

TB/BB

: .....................................
: ..............................

Apoteker

: .....................................
: ..............................

TELAAH RESEP
Ya

Tidak

Ket / tindak
lanjut

Apoteker

: .....................................
: ..............................

TELAAH RESEP
Paraf
Petuga
s

Ya

Tidak

Ket / tindak
lanjut

TELAAH RESEP
Paraf
Petuga
s

Ya

Tidak

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Kejelasan tulisan
Resep
Kelengkapan
Administrasi
Resep
Kesesuaian
persyaratan
farmasetis
Kesesuaian persyaratan klinis :
Tepat pasien

Tepat Obat

Tepat Obat

Tepat Obat

Tepat Dosis

Tepat Dosis

Tepat Dosis

Tepat Rute

Tepat Rute

Tepat Rute

Tepat Waktu

Tepat Waktu

Tepat Waktu

Duplikasi

Duplikasi

Duplikasi

Alergi

Alergi

Alergi

Interaksi Obat

Interaksi Obat

Interaksi Obat

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

Berat Badan
(pasien anak)
Tinggi Badan
(Kemoterapi)
Kontraindikasi
Lainnya

TELAAH OBAT
Ya
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

TELAAH OBAT
Paraf
Petuga
s

Ya
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Apoteker

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petuga
s

TELAAH OBAT
Paraf
Petuga
s

Ya
Nama Obat
dengan Resep
Jumlah/Dosis
Obat dengan

Tida
k

Ket / tindak
lanjut

Paraf
Petuga
s