Anda di halaman 1dari 10

Root Cause Analysis

Tertusuk Jarum

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


1. Insiden yang Dilaporkan
Petugas cleaning service tertusuk jarum bekas
pakai di kaki saat memindahkan sampah ke
tempat penampungan sampah RS

2. Peringkat Risiko Insiden


Konsekuensi = 4 Likelihood = 5. Peringkat = 20
(ekstrim)

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


Peringkat resiko insiden
Tingkat Sisa

Kategori
Resiko

Warna
Resiko

Tinjauan
Penilaian
Resiko Oleh

Ekstrim

Ekstrim
(15 - 25)

Merah

Direktur
Eksekutif

Bulanan

Tinggi

Tinggi
(8 - 12)

Jingga

Kepala Divisi

Tiap 2 bulan

Sedang

Sedang
(4 - 6)

Kuning

Manajer

Tiap 3 bulan

Rendah

Rendah
(1 - 3)

Hijau

Manajer

Tiap 6 bulan

Frekuensi
Tinjauan

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Analisa tulang ikan

Bel um ada bar


i er y
ang
mencegah i nsiden

Bel um ada pr o
sedur
pengangkat an
sam
pah yang am
an

Per awat t idakm


em
uang
b
j ar um bekaspakaidi
t empat sam
pahshar p
cont ai ner

Ter t usuk
j ar um saat
m engum pul k
an sam
pah ke
t empat
pem buangan

APD bel um m
ak
si m
al

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

3. Kronologis Insiden
Perawat UGD
setelah selesai
menyuntik pasien,
jarum bekas pakai
dibuang ke tempat
sampah domestik

Petugas cleaning
service mengambil
sampah domestic
untuk dibuang

Petugas cleaning
service tertusuk
jarum bekas di kaki
saatakan
membuang sampah
ke tempat
penampungan
sampah RS

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


5.

Pernyataan sebab akibat

5.1 Belum ada penghalang yang melindungi staf yang

menyebabkan terjadinya insiden petugas cleaning service


tertusuk jarum.

5.2 Petugas cleaning service tidak mengunakan APD sehingga


ketika insiden terjadi, petugas tidak terlindungi secara
maksimal.
5.3 Perawat tidak membuang jarum bekas pakai padat empatnya
menyebabkan ada orang lain yang tertusuk jarum.

5.4 Belum ada prosedur pembuangan sampah yang aman


menyebabkan petugas cleaning service tertusuk jarum

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH

6. Analisa Penghalang
Perawat UGD
setelah selesai
menyuntik pasien,
jarum bekas pakai
dibuang bukan di
tempah sampah
sharp container
melainkan di
tempat sampah
domestik

Barrier

Barrier

Petugas cleaning
service membuang
sampah domestik

Petugas cleaning
service
tertusukjarumbekas
saat akan
membuang sampah
ke tempat
penampungan
sampah RS

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


Bahaya

Penghalang
Tingkat
yang Ada
Keberhasilan

rendah
Tertusuk Jarum
jarum
bekas pakai
dibuang di
tempat
sampah
sharp
container

Belum ada prosedur


pembuanga
nbenda
tajam

Tindakan
Perbaikan

Tingkat
Keberhasilan

Implikasi Penanggung
Biaya
Jawab

Menyediakan Tinggi
sharp
container di
setiap troly
keperawatan.

Tinggi

Manajer
Keperawatan

Rendah
Membuat
prosedur
pembuangan
benda tajam

rendah

Manajer
Keperawatan

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


7. Rekomendasi
No

Akar Masalah

Rekomendasi

Ukuran Keberhasilan

Penanggung
Jawab

Batas Waktu
Penyelesaian

Belum ada
penghalang
yang mencegah
insiden terjadi

Menyediakan
sharp
container di
setiap troly
keperawatan

Tersedia sharp
container di semua
troly keperawatan

Manajer
Keperawata
n

1 Juni 2014

Perawat
membuang
jarum bekas
pakai di tempat
sampah
domestik

Menyediakan
sharp
container di
setiap troly
keperawatan

Tersedia sharp
container di semua
troly keperawatan

Manajer
Keperawata
n

1 Juni 2014

LAPORAN ANALISA AKAR MASALAH


No

Akar Masalah

Rekomendasi

Ukuran Keberhasilan

Penanggung
Jawab

Batas Waktu
Penyelesaian

APD cleaning
service tidak
melindungi
secara
maksimal

Cleaning
service
diberikan APD
berupa boots
untuk petugas
yang
mengumpulkan
sampah

Tidak ada yang


tertusuk jarum yang
bersalah dari plastic
sampah domestik

ISS dan
Hospitality
head unit

1 Agustus
2014

Belum ada
prosedur
pembuangan
sampah yang
aman

Membuat
prosedur
pembuangan
sampah yang
aman

Setiap petugas
cleaning service
paham dan sudah
melakukan prosedur
pembuangan
sampah yang aman

ISS dan
Hospitality
head unit

1 Agustus
2014