Porto Baru Mata
Porto Baru Mata
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
:
:
:
Nama
:
Agama
Suku/Bangsa:
Pekerjaan
:
Alamat
I.
Anamnesis :
II.
Pemeriksaan Fisis :
A. Visus :
OD
No. Reg
Umur
Pria/Wanita :
tgl. Penerimaan:
Pemeriksa
Visus
Visus jauh tanpa koreksi
Koreksi
Visus jauh dengan koreksi terbaik
Visus dekat
Koreksi
Visus dekat dengan koreksi
:
:
OS
OS
E. Tekanan Intraokuler :
OD
Metode Pemeriksaan
Palpasi
Indentasi Schiotz
OS
Palpasi
Nyeri Tekan
Massa Tumor
Glandula Preaurikuler
OS
F. Palpasi :
OD
FOS
III.
Laboratorium :
IV.
Diagnosis :
V.
Diagnosis Banding :
VI.
VII.
Prognosis :
Quo ad Visam
:
Quo ad Sanam
:
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam:
VIII. Diskusi
IX.
Referensi
Mengetahui,
Dosen/Dokter Pembimbing
Mahasiswa
(............................................)
(.........................................)
Stb. .............................