Anda di halaman 1dari 1

Nomor

: .....

Lamp

: .....

Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3


Kepada Yth.
Dinas Ketenagakerjaan & Transmigrasi
Kabupaten ......
Di Tempat
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia
Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan
kepengurusan P2K3 di perusahaan, yaitu :
1. Nama Perusahaan

: .....

2. Jenis Usaha

: ......

3. Alamat Perusahaan

: ......

4. No. Telp. / Fax

: ....

5. Jumlah Tenaga Kerja

: Pria

...

Orang

Wanita

....

Orang

Jumlah

...

Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
......., ..... / .... / ....
PT. ..............................................

Nama
Jabatan