1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan.

2. Isilah titik dibawah ini dan Berilah tanda checklist () dengan sesuai sebenarnya
(Kuesioner A).
A. Kuesioner Data Demografi
Nama Inisial :
Umur : ....
Alamat :
1. Pendidikan terakhir
( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi
2. Pekerjaan
( ) PNS
( ) Wiraswasta
( ) Buruh
( ) lainnya, sebutkan

Kuesioner Tingkat Pengetahuan Tentang Penyakit Diabetes Mellitus

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/ Ibu paling yakini benar dengan memberikan
tanda silang ( X ) pada salah satu angka di bawah ini.
1.
Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan kadar gula dalam darah.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
2.
Penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan penyakit kencing manis.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
3.
Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan oleh mengkonsumsi makanan yang
mengandung asam.

[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau

[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
4.
Usia semakin bertambah atau semakin tua adalah faktor yang menyebabkan
Penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
5.
Salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
6.
Penyakit Diabetes Mellitus salah satunya juga bisa disebabkan karena kurang atau tidak
adanya hormon insulin.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
7.
Umur, keturunan dari keluarga, dan berat badan/kegemukan merupakan faktorfaktor
penyebab timbulnya penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
8.
Seseorang yang menderita penyakit Diabetes Mellitus dapat menurunkan penyakit
tersebut kepada anaknya atau keturunanya.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
9.
Salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah sering buang air kecil.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
10. Penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan menurun merupakan gejala-gejala
penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
11. Tidak enak makan merupakan gejala dari penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
12. Diabetes Mellitus dapat mengakibatkan gangguan pendengaran.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
13. Kerusakan organ ginjal dan Infeksi pada kaki hingga membusuk (luka tidak cepat
sembuh) merupakan akibat penyakit Diabetes Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah

Merokok dan alkohol merupakan hal hal yang harus dihindari oleh penderita Diabetes
Mellitus.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
15. Cara pencegahan penyakit Diabetes Mellitus adalah dengan banyak tidur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
16. Untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga diperlukan pemeriksaan kadar gula
darah berkala atau teratur.
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
17. Seseorang yang menderita Diabetes Mellitus dapat terganggu penglihatanya (matanya).
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
18. Direbus, dibakar, dan dikukus merupakan cara memasakak makanan yang dapat lebih
menyebabkan penyakitDiabetes Melitus .
[ 5 ] Benar Sekali [ 3 ] Kurang Benar [ 1 ] Tidak tau
[ 4 ] Benar [ 2 ] Salah
14.

Kuesioner Perilaku Pencegahan Dini Penyakit Diabetes Mellitus

Isilah dengan tanda ( ) Pernyataan yang menurut bapak/ibu paling yakini benar pada Kuesioner
C.
Keterangan
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
NO Pernyataan
1

Jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes

Mellitus saya akan datang.

Saya akan sering mencari

informasi tentang penyakitDiabetes Mellitus agar lebih
mengetahui gejala,penyebab, akibat, dan cara
pencegahan penyakit Diabetes Mellitus

Saya akan periksa kadar gula darah saya dengan teratur.

Saya akan makan-makanan berlemak jika saya ingin menurunkan

berat badan

Untuk menurunkan berat badan berlebih, saya sering berpuasa

sepanjang hari (hanya minum air, vitamin dan mineral)

SS

TY

TS

STS

Saya berolahraga teratur untuk dapat mempertahankan atau

menurunkan berat badan

Saya kan mengkonsumsi kopi atau teh dari pada minum air putih
terutama pada saat bekerja.

8
9

Saya akan mengganti cara memasak yang digoreng menjadi cara

memasak makanan dikukus atau direbus agar tidak
terkena Diabetes Mellitus.
Saya akan sering makan-makanan yang manis.

10

Saya akan mengurangi makanan makanan cepat saji agar tidak

terkena penyakit Diabetes Mellitus.

11

Untuk mempertahankan kesehatan, saya tidak perlu berolahraga

karena saya minum suplemen vitamin/mineral secara teratur

12

Saya tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi makan yang

manis-manis.

13

Untuk mempertahankan kesehatan, saya berolahraga secara

teratur seperti bersepeda, jogging, badminton atau lainnya.

TY : Tidak Yakin/Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Kisi-kisi soal Tingkat Pengetahuan penyakit Diabetes Mellitus
NO
Pertanyaan
1 Pengertian penyakit Diabetes Mellitus
2

Faktor-faktor
Mellitus.

Gejala-gejala penyakit Diabetes Melllitus

Akibat yang ditimbulkan penyakit Diabetes
Melllitus

4
5

penyebab

penyakit Diabetes

Cara mencegah penyakit Diabetes Melllitus.

No item

Jumlah soal

Keterangan

1,2

Item 1
dan2Favorable

3,4,5,6,7,8

Item 4,6,7,dan
8Favorable

9,10,11

Item 9,10,dan
11Favorable

12,13,17

Item 13 dan
17Favorable

Item
12Unfavorable

14,15,16,18

Item 14 dan
16Favorable

Item 15 dan
18Unfavorable

Jumlah

18

Item 3 dan
5Unfavorable

13

Kisi kisi soal perilaku pencegahan dini penyakit Diabetes Mellitus

NO

Pertanyaan

Keikut sertaan dalam kegiatan

1 penyuluhan/pemberian edukasi
penyakitDiabetes Mellitus

No item

Jumlah soal

1,2

Keterangan
Item 1 dan
2Favorable

Item
3Favorable

4,5,6

Item
6Favorable

Item 4 dan
5Unfavorable

Perencanaan pola makanan dan minuman

7,8,9,10

Item 8 dan
10Favorable

Item 7 dan
9Unfavorable

Melakukan latihan jasmani/aktifitas fisik

11,12,13

Item
10Favorable

Item 11 dan
12Unfavorable

Melakukan kontrol gula darah

Menjaga badan agar tidak gemuk

4
5

Jumlah

13