Hepatitis A.

Agente causal, epidemiloga y vacunas

M Isabel Santos Ruiz
Pediatra de AP
Cceres 07/04/2015

Agente causal: VHA

Gnero hepatovirus,

de la familia Picornaviridae.
Forma icosadrica de 27 nm
Sin envoltorio
ARN lineal de cadena nica
Cpside: 4 polipptidos (VP1 a VP4)
Un solo serotipo y varios genotipos (I-VI)
Genotipos I, II y III infectan humanos (genotipo I es el ms
frecuente a nivel mundial)

Agente causal: VHA

Muy resistente:

permanece viable durante meses en agua y

alimentos.
resistente al calor (T de 60C durante 60
minutos) y a la congelacin.

Se inactiva:

Calor a 85C
Rayos UV, cloro y formaldehdo.

Agente causal: VHA

Reservorio: hombre.
Replicacin viral en hgado y eliminacin fecal.
No efecto citoptico. Lesiones en hepatocito debidas a mecanismo

inmunolgico.
Contagio:

va fecal-oral (principal):
- por contacto directo con personas infectadas
(contactos domiciliarios, guarderas, colegios, campamentos, )

- de forma indirecta a travs de agua

contaminada o alimentos poco cocinados/crudos
Otras: parenteral, prcticas sexuales oro-anal.

Hepatitis A
Enfermedad autolimitada.
Puede ir desde formas:
Asintomticas (el 90% de < de 5-6 aos)

Formas sintomticas de hepatitis vrica

aguda (ms frecuentes en nios mayores y
adultos)

Formas graves (hepatitis fulminante)

Hepatitis A
P. de incubacin: 28 das (15-50 das)
P. de mxima infectividad: desde 2 semanas

antes del incio de la ictericia a 1 semana

despus.
La enfermedad genera inmunidad permanente.

Hepatitis A. Clnica:

Fase prodrmica (1 semana): fiebre, malestar gral,

anorexia, sntomas digestivos.

Fase ictrica (varios das- semanas): ictericia,

coluria, acolia.
Aumento de enzimas hepticas y bilirrubina.
Aparecen Ac anti VHA IgM en suero.

Fase de recuperacin (6-12 meses): normalizacin

de parmetros BQ. Aparicin de Ac anti VHA IgG
(inmunidad duradera)

Hepatitis A. Diagnstico:
Presencia de Ac IgM anti-VHA + en suero.

Hepatitis A
Tratamiento:

No existe tratamiento antiviral especfico

Medidas de soporte.

Curacin espontnea.
No cronifica nunca.
Ocasionalmente recurrencias.
Complicaciones raras: hepatitis aguda fulminante (ms frecuente en
adultos, ID o hepatopatas crnicas).

Tasa de mortalidad vara con la edad (desde < 0,1 % en nios < de 15 aos
a 2,1% en adultos > 40 aos)

Epidemiologa
Distribucin mundial.

1,4 millones de casos al

ao

Brotes epidmicos

(Shangai 1988: 300 000casos)

Mayor incidencia en reas con condiciones higinico-sanitarias deficientes.

En pases desarrollados: desplazamiento de la infeccin a edades ms
avanzadas (mayor gravedad de los casos)

Epidemiologa
Tres patrones epidemiolgicos:
reas de alta endemicidad :

Contacto con el virus en primeros aos de vida (infecciones asintomticas)

Hacia los 10 aos de edad, el 90% de la poblacin ha adquirido inmunidad
natural.
Rara la aparicin de brotes.

reas de baja endemicidad:

Elevada proporcin de poblacin susceptible (< 50% de la poblacin inmune

a los 30 aos)
Escasa circulacin virus.
Infeccin en adolescentes y adultos de grupos de riesgo y posibilidad de
brotes.

reas de endemicidad intermedia:

Aumento de riesgo de infeccin en adolescentes y adultos susceptibles.

Circulacin de virus.
Brotes extensos.

Epidemiologa.
Espaa:
EDO individual desde 1997.
Pas de endemicidad baja (1,32 por 100 000 habitantes en 2013):
< 50% de poblacin inmune a los 30 aos (escasa circulacin del
virus)
Menos infecciones infantiles y aumento de infecciones en adultos.
Grupos de riesgo:
Viajeros a pases endmicos o contactos con casos importados
(principal va de contagio)
Inmigrantes y sus hijos (visiting friends and relatives/VFR)
Pacientes con trastornos de la coagulacin, hepatopatas crnicas o
candidatos a transplante heptico.
ADVP
Hombres que practican sexo con hombres.
Brotes (ingesta de alimentos contaminados, guarderas, centros

escolares ).

Prevencin:
Mejora de condiciones higinico-sanitarias:
Acceso agua potable y red de saneamiento (p.en desarrollo)
Prcticas higinicas adecuadas

VACUNACIN de poblacin susceptible:

Estrategia de eleccin para profilaxis pre-exposicin y post-exposicin

VACUNAS
Vacunas inactivadas (Virus obtenidos de cultivos in vitro de clulas
diploides humanas, inactivados con formaldehdo)

Edad mnima de administracin 1 ao de edad.

Monocomponente: 2 dosis.
Combinadas (VHA-VHB): 3 dosis.
Proteccin a largo plazo (entre 20- 25 aos)
Inmunidad de grupo (pases con programas de vacunacin
universal)

Bien toleradas.

VACUNAS MONOCOMPONENTE
Havrix

Vaqta

Epaxal

Laboratorio

GlaxoSmithKline

Sanofi Pasteur MSD

Berna

Adyuvante

Hidrxido de aluminio

Sulfato hidroxifosfato de alumino

amorfo

Virosomas

Dosis Ag VHA

HAVRIX 1440 (> 19aos)

VAQTA 50 (> 18 aos)

(formulacin adultos)

1440 Unidades ELISA

50 Unidades1

Dosis Ag VHA

HAVRIX 720 (1-18 aos)

VAQTA 25 (1-17 aos)

(formulacin nios y
adolescentes)

720 Unidades ELISA

25 Unidades1

Dosis Ag VHA

Retirada de mercado:

Alerta famacutica de la AEMPS

14 de(>1ao
octubre
2014 24
EPAXAL
y adultos):
1
Unidades
Suspensin inyectable en jeringa
precargada

(formulacin nica)

Presentacin y
reconstitucin

Suspensin inyectable en jeringa

precargada

Suspensin inyectable en jeringa

precargada

Volumen por dosis

(ml)

HAVRIX 1440: 1ml

HAVRIX 720: 0,5 ml

VAQTA 50: 1 ml
VAQTA 25: 0,5 ml

0, 6-12 meses

0, 6-18 meses

Pauta de
vacunacin
1:

1 Unidad: 1g de antgeno VHA

0,5 ml

0,6-12 meses

VACUNAS COMBINADAS
TWINRIX adultos

TWINRIX peditrica

Laboratorio

GlaxoSmithKline

GlaxoSmithKline

Adyuvante

Hidrxido de aluminio
Fosfato de aluminio

Hidrxido de aluminio
Fosfato de aluminio

Dosis de antgeno VHA

TWINRIX adultos (> 16 aos):

TWINRIX peditrica (1-15 aos):

720 Unidades de ELISA

360 Unidades de ELISA

20

10

Dosis g de HBsAg
Presentacin y reconstitucin

Suspensin inyectable en jeringa

precargada

Suspensin inyectable en jeringa

precargada

Volumen por dosis (ml)

1 ml

0,5 ml

Pauta de vacunacin

0,1,6 meses

0,1,6 meses

Pauta rpida con 4 dosis (0,7,21-30 das y 12 meses) en personas con riesgo de
infeccin en fechas prximas (FT solo autorizada para presentacin adultos)

VACUNAS
Conservacin y transporte: +2C y +8C, protegidas

de la luz.
Va de administracin: IM
Coadministracin con otras vacunas (en lugares

anatmicos distintos)
Coadministracin con inmunoglobulinas inespecficas

(en lugares anatmicos distintos)

Intercambiabilidad (si necesario)

VACUNAS
Efectos adversos:
Leves y autolimitados ( + frecuente locales, sistmicos en <10%:
fiebre, cefalea, astenia, trastornos gastrointestinales leves)
Contraindicaciones:
Reaccin anafilctica a dosis previa / hipersensibilidad grave a
alguno de los componentes de la vacuna.
Edad < 12 meses de edad.
Epaxal: CI en alergia grave a protenas del huevo
Vaqta alrgicos al ltex.
No contraindicadas (precaucin):
Embarazo y lactancia.
Enfermedad aguda grave en el momento de la administracin.
Paciente con enfermedades crnicas o inmunodeprimidos.

Inmunogenicidad, eficacia y
efectividad

 Inmunogenicidad:

Entre las 2-4 semanas de la primera dosis, el 95 % de

vacunados muestran niveles protectores de Ac antiVHA.

Tras 2 dosis: ttulos de Ac protectores = infeccin natural.

Proteccin duradera: concentraciones >20mUl/ml durante al

menos 25 aos en adultos y entre 14- 20 aos en nios

Memoria inmunolgica
(no necesaria revacunacin)

Eficacia protectora:

Entre 94-100% (ensayos clnicos aleatorizados).

EFECTIVIDAD :
Efectividad prxima al 100%:
Zonas con vacunacin universal:

Programa piloto de vacunacin universal en adolescentes

Catalua (1998):
a los 7 aos mostr una efectividad del 99% (IC 95%) en
prevencin de la enfermedad clnica en cohortes vacunadas frente a
las no vacunadas.

ESTRATEGIAS DE VACUNACIN

 Vacunacin universal:

Amrica: Argentina, Brasil, Colombia, EEUU, Mxico, Panam y Uruguay.

Europa: Grecia, Minsk (Bielorrusia), Kazajistn, Puglia (Italia) y Turqua.
Oceana: Australia.
Asia: Arabia Saud, Bahrin, Catar, China, Israel y Mongolia.
frica: ningn pas actualmente.
(datos de la OMS, en octubre 2014)

Vacunacin universal proporciona una reduccin de la enfermedad entre 8897% en todos los grupos de edad, desaparicin de brotes en guardera y
centros escolares.

Vacunacin en grupos de riesgo

Situacin vacunacin en Espaa

Vacunacin sistemtica en calendario oficial:
Catalua :

en 1998 programa piloto vacunacin en centros escolares a los

12 aos VHA+VHB
desde 2014 vacunacin universal (a partir del ao de edad)1

Ceuta y Melilla (desde el ao 2000, vacunacin universal

en el 2 ao de vida)

Vacunacin selectiva de grupos de riesgo.

Control de brotes.
1:

Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya-Decret 95/2014 d1 de julio

Grupos de riesgo (I):

Recomendaciones de la Direccin General de Farmacia (circular15/98):

Viajeros a zonas de endemicidad de hepatitis A

alta/intermedia (nacidos despus de 1966).

Todos los pases de frica

Amrica central y Caribe
Asia y Oriente Medio.
Antigua URSS y Este de Europa
Islas del Pacfico, salvo Australia y Nueva Zelanda.

Nios/hijos inmigrantes de pases de

alta/intermedia endemicidad que viajan a su pas de

origen (VFR)
Contactos estrechos de nios adoptados de pases

con endemicidad alta/intermedia.

Grupos de riesgo (II):

Recomendaciones de la Direccin General de Farmacia (circular15/98):
Contactos domiciliarios y cuidadores de pacientes con infeccin VHA.
Enfermedades hepticas crnicas, enfermos de hepatitis B o C, o

tratamientos con frmacos hepatotxicos (> riesgo de hepatitis A fulminante)

Receptores de hemoderivados.
Candidatos a transplantes de rganos.
Personas con infeccin por VIH.
Sdre de Down y sus cuidadores.
Estilos de vida con riesgo de infeccin por VHA: usuarios de drogas por

va parenteral, hombres que practican sexo con hombres.

Riesgo ocupacional: manipuladores de alimentos, exposicin a aguas

residuales, personal de guarderas infantiles, residentes de instituciones

asistenciales.

Vacunacin antihepatitisA:
Profilaxis pre-exposicin.

Profilaxis post- exposicin.

Control de brotes.

Cribados serolgicos prevacunales:

En general no recomendados de rutina.

Considerar en:
Personas con riesgo de infeccin > de 40 aos
de edad nacidos con posterioridad a 1966.

Cribados serolgicos postvacunales:

No recomendados de rutina
Considerar en ID

Profilaxis Pre-exposicin:
Indicacin: grupos de riesgo.
Primovacunacin: 1 dosis vacuna anti VHA.

Dosis de refuerzo entre 6- 12 meses despus.

En viajeros se recomienda 1 dosis, al menos un mes

antes del viaje.

Si viaje en menos de 2 semanas: 1 dosis de vacuna + Ig polivalente.

Si indicacin vacunacin HB+HA: 3 dosis (0,1,6 meses).

Posibilidad de pauta rpida (4 dosis: 0,7,21-30 y 12 meses)

Profilaxis Post-exposicin

Susceptibles no vacunados (>12 meses de edad):

Vacuna antiVHA: 1 dosis tan pronto como sea posible
(completar con dosis de refuerzo)

Si tiempo desde exposicin > 2 semanas:

1 dosis de vacuna anti VHA
(refuerzo a los 6 meses)

En ID y pacientes con hepatopata crnica:

1 dosis de vacuna anti VHA
(refuerzo a los 6 meses)

1 dosis de Ig polivalente
(0.02 ml/kg. IM)

1 dosis de Ig polivalente

Adultos > de 40 aos y en personas con CI de

vacunacin (ejem: < 12 meses): Ig polivalente

Control de brotes:
1.

Centros infantiles a los que acuden nios que necesitan paales

(guarderas):

Personal y nios de la guardera no vacunados:

Familiares (< de 40 aos) de todos los nios del centro:

2.

Si 2 o ms casos se iniciar investigacin epidemiolgica.Si se

demuestra transmisin en el centro: vacunacin de todos los contactos
(< 40 aos) de los casos.

Manipuladores de alimentos:

4.

Si casos en 3 o ms familias.

Centros escolares, centros de trabajo, hospitales:

3.

Si 1 o ms casos entre los nios o el personal del centro.

Si casos de HA en 2 o ms familias de los nios que acuden al centro.

Vacunacin de todos los manipuladores del mismo centro.

No necesario clientes del establecimiento (salvo contacto directo con
alimentos poco cocinados en perodo de mxima infectividad)

Brotes comunitarios:

Vacunacin de susceptibles lo antes posible. Aconsejable alcanzar

coberturas >70-80% para control del brote.

Recomendaciones:
La vacunacin contra la
hepatitis A debe formar
parte de un plan integral de
prevencin y control de
las hepatitis vricas que
incluye adems las medidas
para mejorar la higiene y el
saneamiento y para luchar
contra los brotes.
Recomienda integrar la
vacunacin en el
calendario nacional de
inmunizacin para los nios
> de 1 ao si est indicada,
en funcin de la incidencia
de hepatitis A aguda, del
paso de una endemicidad
alta a una intermedia y de la
relacin coste-efectividad de
la intervencin.

Recomendaciones:
Se recomienda la vacunacin
frente a la hepatitis A en
situaciones de riesgo con
2 dosis, con un intervalo, al
menos, de 6 meses entre
ellas. Debe valorarse su
administracin en nios
mayores de 12 meses que
acuden a guardera

Las guarderas que atienden a

nios incontinentes tienen
ms probabilidad de
experimentar brotes de esta
enfermedad.

Calendario de vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatria: Recomendaciones 2015. An Pediatr. 2015;

82:44

Resumen:
Cada ao se producen hasta 1,4 millones de hepatitis A en el mundo.
Su incidencia y su prevalencia se relaciona con el grado de

desarrollo socioeconmico y las condiciones higinico-sanitarias de

cada pas.
Se puede presentar de forma espordica o en brotes epidmicos.
Puede ser causa de morbilidad moderada a grave y tener

consecuencias econmicas y sociales importantes.

El riesgo de sufrir enfermedad sintomtica se relaciona con la edad.

Resumen
Existen vacunas eficaces y seguras
La vacunacin junto a las mejoras de las condiciones higinico-sanitarias

es la mejor medida de prevencin.

En nuestro medio:
Baja endemicidad.
Elevado nmero de poblacin susceptibles.
Casos importados: viajeros y visiting friends and relatives (VRF)
Brotes (guarderas...)

GRACIAS

GRACIAS