Respiratorio (1)

Semiologa respiratoria
M. J. Torregrosa Bertet, E. de Frutos Gallego
Pediatras. CAP Dr. Llus Say. Raval Nord. Barcelona. Espaa.

Una anamnesis cuidadosa y una exploracin fsica completa

constituyen las herramientas bsicas e indispensables para el
pediatra de Atencin Primaria.

Pulmones
En los movimientos respiratorios normales se observa que la
inspiracin es ms corta que la espiracin, con una relacin de
1:3 en nios mayores y adultos. Se debe identificar:
Patrn respiratorio.
Frecuencia respiratoria (FR): valores normales (respiraciones por minuto):
Recin nacido: 30-50.
6 meses: 20-40.
1-2 aos: 20-30.
2-6 aos: 15-25.
Mayor de 6 aos: 13-20.
Profundidad de la respiracin (batipnea): en el nio pequeo escuchar la respiracin con la campana del estetoscopio colocada en la boca o en la nariz, permite estimar la frecuencia y la profundidad de la respiracin y
distinguir sonidos originados en las vas respiratorias
superiores.
Dificultad respiratoria.
Mediante anamnesis se explorar la existencia de:
Tos: el reflejo de la tos se puede provocar explorando la
garganta con el depresor o apretando suavemente el
hueco supraesternal. Puede estar deprimido en nios
con retraso mental, enfermedad debilitante, parlisis de
la musculatura respiratoria o tras administracin de sedantes o antitusgenos.
Hemoptisis.
Las caractersticas y descripcin de patologa relevante se
encuentran en la Tabla 2.

CONSIDERACIONES GENERALES
Es muy importante respetar la intimidad del nio. El trax se
ha de mantener desnudo y, en funcin de la edad, se explorar
en una camilla o en brazos de la madre, procurando un ambiente y temperatura agradable.
Inspeccin general
Inicialmente observar el estado general, la actitud, la constitucin y el estado nutricional del nio.
Trax
Forma general y circunferencia del trax (medido a nivel de
la lnea intermamilar): en los dos primeros aos de vida es igual
o un poco menor que el permetro ceflico. Durante la infancia
el trax es casi redondo, siendo el dimetro anteroposterior
igual al transverso; a medida que el nio va creciendo lo hace a
expensas del permetro transverso. La expansin del trax durante la inspiracin en un adolescente sano es de 4-5 cm.
En nios pequeos, el apndice xifoides puede sobresalir
normalmente, debido a la unin poco firme entre el xifoides y
el cuerpo del esternn.
Se debe observar la existencia de:
Pectus excavatum, pectus carinatum, asimetra de trax
o abultamiento precordial.
Las caractersticas normales y la descripcin de la patologa
se describen en la Tabla 1.

Palpacin
Se realizar con suavidad, palpando las diferentes regiones
del trax. En algunos casos ayudar a confirmar las alteraciones encontradas en la inspeccin (Tabla 3).

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Tabla 1. Inspeccin general: trax

Caracterstica

Alteracin

Forma general y circunferencia de trax

a) Pectus excavatum

Forma de embudo con depresin central

caracterstica

Anomala congnita
Hipertrofia adenoidea

b) Pectus carinatum

El esternn protuye en forma de quilla de

barco

Trastorno aislado, raquitismo u osteopetrosis

c) Asimetra

Escoliosis

d) Abultamiento precordial

Cardiopata congnita, neumotrax, enfermedad torcica

crnica localizada
Tumores musculares. Sarcoma de Ewing
Ausencia congnita de pectorales
(sndrome de Poland)

ngulo costoesternal

Margen inferior de la costilla con el esternn:

normal 45

Expansin torcica

Nios pequeos: predominio de movimiento

abdominal
Nios mayores de 6-7 aos: movimiento
torcico

Respiracin paradjica

El abdomen asciende en la inspiracin y

desciende en la espiracin

Aumenta: enfermedad pulmonar

Disminuye: malnutricin, estados carenciales

Insuficiencia respiratoria. Neumotrax

Enfermedades neuromusculares
Parlisis del nervio frnico. Corea

Tabla 2. Inspeccin general: pulmones

Caracterstica

Alteracin

Patrn respiratorio

Prematuro y recin nacido: R. Cheynes-Stokes: alterna

periodos de respiracin rpida y profunda con periodos de
respiracin lenta y superficial
Ms de 4 meses: respiracin regular

Procesos metablicos o respiratorios que produzcan

depresin del centro respiratorio

Frecuencia respiratoria
a) Taquipnea

Frecuencia respiratoria alta

Enfermedad respiratoria, signo precoz de insuficiencia

cardiaca, infecciones, fiebre, intoxicaciones, acidosis, shock

b) Bradipnea

Frecuencia respiratoria baja

Depresin respiratoria central, aumento de la presin

intracraneal, sedantes o txicos

c) Respiracin atxica (Biot)

Patrn respiratorio catico, que combina periodos de apnea

con movimientos respiratorios irregulares y superficiales

Lesiones del sistema nervioso central (SNC) que afectan al

centro respiratorio (encefalitis, periodos preagnicos)

Profundidad de la respiracin
(batipnea)

Se relaciona con el grado de anoxia existente, actividad

del centro respiratorio y presencia de acidosis o alcalosis

Enfermedad obstructiva pulmonar

Acidosis metablica

Dificultad respiratoria

Aleteo nasal

Utilizacin de msculos accesorios

Balanceo de cabeza

Cansado o dormido. Aumento del trabajo respiratorio

Retracciones

Obstruccin o disminucin de la distensibilidad

(compliance) pulmonar

Seguida de grito inspiratorio, emetizante

Tosferina, paratosferina, infeccin respiratoria

Tos
a) Espiratoria paroxstica
b) Productiva difusa
c) Fuerte no productiva

Bronquitis, catarro de vas altas, goteo posnasal, fibrosis

qustica
Perruna

Laringitis, difteria larngea

d) Espasmdica

Infeccin por Chlamydia

Hemoptisis

Obstruccin por un cuerpo extrao, tuberculosis,

traumatismo torcico, tumor, cardiopata, sangrado del
tracto respiratorio superior

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Tabla 3. Palpacin
Caracterstica

Alteracin

Movilidad torcica
a) Palpacin de las bases

Manos en bases del trax y pulgares hacia las

vrtebras dorsales

Neumotrax, derrame pleural

Disminucin de la movilidad del lado afecto

b) Palpacin de los vrtices

(maniobra de Rouault)

Apoyar las manos en los vrtices y los pulgares

coincidiendo en la 7. vrtebra cervical

Adenopatas
a) Zona submaxilar
b) Cuello
c) Axilas
c) Base del cuello

Hipertrofia ganglionar

Procesos generales, patologa de faringe y boca

Tuberculosis

Puntos dolorosos
a) Unin condroesternal

Tumefaccin y dolor

Osteocondritis

b) Crepitacin sea

Fractura de costillas y clavcula

c) Crepitacin gaseosa

Acmulo de aire en tejido subcutneo

Traumatismo torcico, fractura costal, herida incisa, neumotrax,

neumomediastino

Frmito

Palpacin de la pared torcica con el nio llorando

o hablando

Disminucin: obstruccin de las vas areas, derrame pleural

Infeccin de las vas altas: frmito tosco
Infeccin de las vas bajas: frmito ausente

Se valorar:
Movilidad torcica.
Adenopatas.
Puntos dolorosos.
Frmito.

Los ruidos respiratorios normales estn directamente relacionados con la velocidad del flujo areo y la morfologa de la
luz de la va de conduccin.
La velocidad del flujo est principalmente determinada por
la ventilacin pulmonar y el rea total de la va area. El movimiento del aire a travs de los bronquiolos terminales y los alveolos no participa en la produccin de los sonidos respiratorios, ya que la velocidad del aire a este nivel es muy lenta para
producir turbulencias u ondas sonoras.
Sin embargo, las enfermedades que afectan a las vas terminales y a los alveolos modifican los sonidos en la superficie del
trax, ya que aumentan o disminuyen la transmisin.
La auscultacin pulmonar constituye una herramienta clnica indispensable que nos permite relacionar los ruidos respiratorios con las diferentes caractersticas fisiolgicas de cada
enfermedad.
Es importante una buena colaboracin por parte del paciente; as en el adulto y en el nio mayor nos permitir correlacionar los ruidos con las fases inspiratoria y espiratoria, generndose diferentes flujos respiratorios segn el esfuerzo.
En el nio pequeo, sobre todo en el lactante, hay que adaptarse al llanto; tambin se pueden utilizar diferentes tcnicas
de distraccin como dejarlo en los brazos de la madre, utilizar
el chupete, etc.
Es importante que la temperatura del estetoscopio est
templada para conseguir que la maniobra sea tranquila.
Existe relacin entre las diferentes zonas de auscultacin y
el lugar de generacin de los ruidos respiratorios. Es importante

Percusin
Se realiza con el mtodo directo (aplicando golpes suaves
sobre la pared torcica con los dedos ndice y medio) en nios
pequeos, y de forma indirecta (dedo/dedo) en el nio mayor.
La percusin debe ser simtrica y comparativa; normalmente
en el nio dar un sonido ms intenso y resonante, de tonalidad elevada, dada su mayor capacidad vibratoria.
Es til comenzar percutiendo las zonas donde se espera que
exista timpanismo, siguiendo con las que presenten matidez.
Se evala:
Matidez torcica.
Timpanismo torcico.
Las caractersticas normales y patolgicas se exponen en la
Tabla 4.
Auscultacin
Los ruidos respiratorios se originan en las vas respiratorias
grandes, donde la velocidad y la turbulencia inducen vibraciones en las paredes de las vas respiratorias. Estas vibraciones
se transmiten a travs del tejido pulmonar y la pared torcica
a la superficie, en donde pueden orse con la ayuda del estetoscopio.
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Tabla 4. Percusin
Matidez torcica:
Se observa sobre los omplatos,
diafragma, hgado y mediastino

Timpanismo torcico:
Aumento de la cantidad de aire en
el trax

Caracterstica

Alteracin

Parte superior del hgado: se percute normalmente

sobre el nivel de la sexta costilla desde la lnea media
axilar al esternn

Situaciones que causen hepatomegalia o elevacin heptica

(como en la distensin abdominal) o atelectasia de los
lbulos del pulmn derecho
Se percutir en la misma posicin en el lado izquierdo en la
dextrocardia con levorrotacin heptica o con situs inversus

Lmite inferior de los pulmones o parte superior

del diafragma: 8.-10. costillas posteriormente o a
ambos lados

Diafragma ms alto de lo normal en situaciones que

produzcan atelectasia pulmonar o distensin abdominal
Posicin ms baja en situaciones que producen
hiperinsuflacin: enfisema, tumores o lesiones ocupantes
en el trax

Mediastino: suele percutirse en los nios como la

zona de matidez cardaca; el timo no suele producir
zona de matidez ampliada por encima del corazn

Situaciones que produzcan desplazamiento cardaco o del

mediastino

Matidez por debajo del ngulo del omplato izquierdo

Derrame pericrdico (signo de Ewart o Pin)

Enfisema. Se acompaa de una movilidad diafragmtica
disminuida

Timpanismo localizado

Neumotrax. Pulmn qustico, absceso, obstruccin por

cuerpo extrao o en la hernia diafragmtica

Aumento de la resonancia sobre la zona heptica

Perforacin de vscera hueca

CLASIFICACIN Y NOMENCLATURA
DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

auscultar siempre la zona traqueal y del cuello, y luego de forma metdica continuar con la auscultacin pulmonar. Se har
de forma simtrica y comparativa.
Los ruidos respiratorios tienen una calidad diferente en los
nios debido a que la transmisin acstica ocurre a travs de
una va area ms pequea, el parnquima pulmonar es menor
y la pared torcica es ms delgada.

A pesar de los grandes avances tecnolgicos, la clasificacin y

nomenclatura de los ruidos respiratorios ha sido imprecisa y
confusa hasta hace unos 20 aos. La actual clasificacin se basa
en un consenso de expertos, y en ella se describen los diferentes
sonidos basados en las caractersticas acsticas (Tabla 5). La fase
inspiratoria transmite los ruidos generados en la va area lobar y

Tabla 5. Clasificacin y nomenclatura de los ruidos respiratorios

Ruido respiratorio

Mecanismo

Origen

Acstica

Relevancia

Sonidos bsicos
a) Sonidos pulmonares
b) Sonidos traqueales

Flujo turbulento vrtices

Va area central
(espiracin), lobar y
segmentaria (inspiracin)

Frecuencia <100 a > 1000 Hz

Ventilacin regional,
calibre de la va area

Flujo turbulento,
resonancia en la va area

Laringe, trquea y va area

superior

Frecuencia <100 a 3000 Hz

Configuracin de la va area
superior

Oscilacin va area

Va area central e inferior

Sinusoidal 100 a > 1000 Hz

Duracin > 80 ms

Obstruccin de la va area,
limitacin del flujo areo

Movimiento de fluidos,
vibracin pared va area

Va area principal

Sinusoidal < 300 Hz

Duracin > 100 ms

Secreciones, obstruccin
bronquial

Apertura de la va area
pequea y movimiento de
las secreciones de va area

Va area central e inferior

Ondas explosivas < 20 ms

Apertura y cierre de la va area,

secreciones

Sonidos adventicios
a) Sibilancias
b) Roncus
c) Crepitaciones

Modificada de Pasterkamp H, et. al. Am J Respir Crit Care. 1997.

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Tabla 6. Caractersticas de los ruidos respiratorios normales

Denominacin

Localizacin

Caractersticas

Alteracin

Sonido traqueal/bronquial
Traqueal
Bronquial

Cuello y campos
pulmonares superiores

Continuo
Inspiratorio y espiratorio
Fase inspiratoria ms ruidosa
Pausa entre ambas fases

Presencia en trax sugiere

consolidacin

Sonido broncovesicular

Regin hiliar

Inspiratorio y espiratorio
D
 omina la fase inspiratoria,
la espiratoria es ms corta
y suave

Aumento de intensidad sugiere

aumento de ventilacin o
consolidacin

Sonido vesicular

Periferia del campo

pulmonar
Atenuacin de los ruidos
respiratorios bronquios y
regin hiliar

Intensidad variable
D
 epende de la ventilacin
y la masa corporal

Disminucin sugiere consolidacin

segmentaria, y la fase espiratoria pasiva y ms silenciosa refleja

los ruidos de la va area ms central. Los ruidos que se auscultan
en el trax presentan un rango de frecuencias entre 100-800 Hz.

Las caractersticas se encuentran en la Tabla 6.

Ruidos anormales o adventicios
Se clasifican en:
Sonidos continuos: sibilancias y roncus.
Sonidos discontinuos: crepitantes.
La clasificacin y las caractersticas se encuentran en la Figura 1 y la Tabla 7.

Ruidos normales
Los ruidos respiratorios normales se generan en las vas areas centrales o proximales y se transmiten filtrados hacia las
zonas perifricas. Estos ruidos normales son: ruidos traqueal/
bronquial, broncovesicular y vesicular.

SONIDOS ADVENTICIOS

PULMONARES

PLEURALES

Roce de friccin
DISCONTINUOS
Sonidos = crepitantes

Gruesos

Medianos

Finos
(crepitacin)

CONTINUOS
Sonidos = roncus

Sibilantes
Intensidad elevada
Musicales

Sonidos de chasquido
o crujimiento del
neumotrax
neumomediastino

Sonoros
Intensidad baja

Figura 1. Sonidos adventicios

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Tabla 7. Caractersticas de los ruidos respiratorios adventicios

Denominacin

Localizacin

Caractersticas

Alteracin

Continuos
a) Roncus
b) Sibilancias

F inal inspiracin y espiracin

D
 uracin de muy cortos (200 ms) a varios
segundos

T ono bajo y grave

T ono alto y musical

O
 bstruccin bronquial
E spesamiento paredes
bronquiales hiperactivas
C olapso de las vas por
presin del tejido pulmonar

Discontinuos
Crepitantes

Generalmente en bases pulmonares

Corta duracin < 20 ms

B urbujeantes,
como un chisporreo

Finos: final inspiracin

Persistentes y mltiples
sugieren edema pulmonar,
neumona

Medianos: inspiracin y espiracin

Al fluir el aire por acmulo de secreciones en
bronquios ms pequeos

Bronconeumona,
bronquiectasias, tuberculosis,
micosis

Gruesos: sonidos
burbujeantes de baja intensidad. Acumulacin de
secreciones en bronquios mayores y trquea

BIBLIOGRAFA

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