Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA

DARI RUMAH
Nama Pasien
No. RM
Tanggal Lahir
Tanggal

:
:
:
Daftar obat yang
menimbulkan alergi

Keparahan Reaksi Alergi


Ber
at

Seda
ng

Ring
an

Tida
k
tahu

Bentuk Reaksi
Alergi

Tidak tahu ada alergi


Tidak ada alergi
Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )
No

Obat-obatan

Dosi
s

Waktu
pemberi
an

Alasan/indik
asi obat

Dilanjutkan
pada saat
rawat inap?
Ya
Tida
k

Dilanjutkan
pada saat
pulang
Ya
Tida
k

Saat ini tidak mengonsumsi obat


Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal
Daftar Obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap


Tgl. :
Pasien/keluarga
Tangan:

Jam :
Nama:

Tanda

Petugas
Tangan:

Nama :

Tanda

Tanda tangan pada saat pasien keluar rawat inap


Tgl. :
Pasien/keluarga
Tangan:
Petugas
Tangan:

Jam :
Nama:
Nama :

Tanda
Tanda

Anda mungkin juga menyukai