Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANESTESI
RUMAH SAKIT IMANUEL
Nama
NIM

: Jessica
: 11 2014 018

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing / Penguji : Amelia Martira Sp.An

........................

IDENTITAS PASIEN
Masuk RS : 22 Oktober 2014 jam 17.00
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Tempat/tanggal lahir
Umur
Status perkawinan
Agama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Masuk ICU
No Rekam Medis
ANAMNESIS
Diambil dari
Tanggal
Keluhan utama

: Tn M Noor
: 02 April 1947
: 62 tahun
: Menikah
: Islam
: Laki-laki
: Tidak Bekerja
: Pondok Ranggon Rt 006 Rw 001 Cipayung, Depok
: 22 Oktober 2014
: 22 Oktober 2014
: 22 Oktober 2014
: 317147
: Auto dan alloanamnesis
: 22 Oktober 2014
: Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke RS BY dengan keluhan nyeri dada kiri. Nyeri dada kiri dirasakan sejak
5 SMRS. Nyeri dada tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri yang dirasakan menjalar
hingga ke punggung. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas tanpa disertai
dengan batuk, dahak maupun darah. Dan terdapat nyeri uluh hati
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (+)
DM (+)
Stroke (-)

Asma (-)
Kebiasaan
Merokok (+)

Alergi Obat (-)


Minum alkhol (-)

TBC(-)
Minum kopi(+)

Riwayat Operasi sebelumnya : (-)


III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak Sakit Berat
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS: E4V5M6= 15
Tanda-tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi
: 96 kali/menit
Frekuensi Napas
: 24 kali/menit
Suhu
: 36,8oC
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, allopesia(-)


Mata

: Pupil isokor 4mm/4mm, Conjungtiva anemis(-/-),


Sclera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+

Mulut

: Tonsil T1-T1 tenang, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

:Bunyi napas vesikuler, Wh -/-, Rh -/-

Jantung

: BJ I = BJ II, regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

: Bising usus (+) N 4kali/menit, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas

: Akral hangat , CTR< 2 detik, sianosis (-), Edema (-)

Dextra

Sinistra

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
HbA1C
Hemoglobin
Leukosit

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 22 Oktober 2014


Hasil
Unit
Nilai Normal
12.8
%
4.8-5.9
Darah Lengkap
14.3
g/dl
12-18
15.77
ribu/mm3
5-10

Trombosit
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
LED
Basofil
Eosinofil
Neutrophile stab
Neutrophile segmen
Lymphosyte
Monosyte
Glucose sewaktu
SGOT/ASAT
SPGT/ASAT
Ureum
Creatinin

310
42
77
26.4
34.2
25
0
0
0
76
17
7
399
79
63
34
1.2

ribu/mm3
%
fL
pg
g/dl
Mm/jam
%
%
%
%
%
%
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl

150-450
38-47
82-92
27-42
34-45
<20
0-1
1-3
3-5
54-62
25-33
3-7
<180
<35
<40
10-50
0.5-1.5

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 22 Oktober 2014


Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 23 Oktober 2014
Pemeriksaan
Hasil
Unit
Nilai Normal
Pemeriksaan
Hasil
Unit
Nilai Normal
Elektrolite (Na/K/Cl)
Creatinin
0,8
mg/dl
0,5-1,5
Natrium
139
MEQ/L
135-146
Glukosa sewaktu
206
mg/dl
< 180
Kalium
4.03
MEQ/L
3,5-5
Urid acid
3.5
mg/dl
2,7-7
Chlorida
109
MEQ/L
98-107
Cholesterol
229
mg/dl
< 200
Triglyceride
111
mg/dl
< 150
HDL- Cholesterol
43
mg/dl
35-55
LDL- Cholesterol
142
mg/dl
<155
Troponin T
Positif HI>2
ng/dl
Negative <0,03

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 24 Oktober 2014


Pemeriksaan
Hasil
Unit
Nilai Normal
Glucose puasa (7.29 wib)
161
mg/dl
70-110
Glucose sewaktu (21.00 wib)
229
mg/dl
<180

Glucose 2 jam PP
EKG: Tanggal 22 Oktober 2014

191

mg/dl

70-140

Kesimpulan Infark Miocard dengan ST elevasi


X- Foto Thorax AP: (22-10-2014)
Cor

: Besar dan bentuk normal.Aorta tampak normal

Pulmo : Tampak perivaskuler haziness, corakan bronkovaskuler bertambah, diagfragma normal,


sinus costopherenicus kanan dan kiri tajam.
Tulang : tak tampak kelainan
Kesan : Cor tidak tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema paru.
Resume

Seorang laki-laki usia 62 tahun dating ke RS BY dengan keluhan nyeri dada kiri sejak kurang
lebih 5 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar hingga punggung. Pasien juga mengeluh
sesak napas. Sesak napas tanpa disertai dengan batuk, dahak maupun darah. Dan terdapat nyeri
uluh hati
Pemeriksaan fisik : TD : 120/70 mmHg, HR: 96 kali/menit, RR: 24 kali/menit, Suhu: 36.8oC,BJ III

regular, M(-), G(-),Suara napas vesikuler Rh-/-, Wh-/-.Pemeriksaan laboratorium ditemukan

HbA1C:12.8%,Leukosit :15.77 ribu/mm3,Eosinofil: 0%,Neutrophile stab:0%,Neutrophile


segmen: 76%, Lymphosyte 17%,Glucose sewaktu : 399 mg/dl,SGOT/ASAT
79U/L,SPGT/ASAT: 63U/L,Cholesterol :229 mg/dl,Troponin T:Positif HI>2 ng/dl. EKG:
Kesimpulan (22-10-2014) Infark Miocard dengan ST elevasi
X- Foto Thorax AP: Kesan(22-10-2014) : Cor tidak tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema
paru.
V.DIAGNOSA KERJA
1. Infark Miokard
- Nyeri dada kiri dirasakan terus-menerus, bahkan dalam keadaan istirahat.
- Nyeri di rasakan menjalar hingga punggung.Sesak napas (+)
- Troponin T:Positif HI>2 ng/dl
2. DM
- HbA1C:12.8%,
- Glucose sewaktu : 399 mg/dl
3. Udem Paru
- X- Foto Thorax AP: EKG:
-Pulmo: Tampak perivaskuler haziness, corakan bronkovaskuler bertambah,
diagfragma normal, sinus costopherenicus kanan dan kiri tajam.Kesan: Cor tidak
tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema paru
III. PENATALAKSANAAN
Non farmakologis

: Tirah baring, pasang monitor EKG.

Farmakologis

: Infus : RL 500cc/24 jam


Inj

: Ranitidine 2x1

Arixtra 1x1
Cefotaxime 2x1
Morfin 2,5 mg k/p
Diit

: Bubur sum-sum, DM RG 1800 kal

Follow Up
Tanggal

: 23 Oktober 2014

S: Nyeri dada (+), pusing,lelah, os sudah merasakan nyeri dada hilang timbul. DM (+) HT(+),
control tidak teratur
O:

TD: 96/57mmHg
HR: 90 kali/menit
RR: 20kali/menit
GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
Oksigenasi mengunakan nasal canul 3 Lpm
-

P:

Input : 1033.2 cc
Output : 750cc
Balance/12jam: + 238.2
Arixtra 1x1 sc
Cedocard drip,lasix stop
ISDN 3x 10mg
CPG 1x1
Aspilate Stop
Ranitidin 2x1 ampl
Diazepam 2x1

Follow UP:

24 Oktober 2014

S : nyeri dada (-)


O:

Tidak sesak berat


TD: 118/75mmHg
HR: 86kali/menit
SPO2:100%
RR 22kali/menit
GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
-

Input : 1729.2cc
Output :
IWL : 700cc
Urine: 1400cc
Balance: + 370.8

Total output = 2100cc

A: MCI, DM
P:

terapi di lanjutkan

Follow Up :

25 Oktober 2014

S: sakit dada (-)


O:

TD :110/63 mmHg
HR: 84kali/menit
RR: 22 kali/menit
Saturasi O2: 100%
GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)
-

Input : 1107.6cc
Output :
IWL:700cc
Urine: 1400cc

Total output = 2100cc

Balance: - 992cc

A:MCI
P: Pasien ijin pulang (APS) terapi di lanjutkan