Anda di halaman 1dari 15

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO, SEMARANG
Nama
NIM

: Cathelin Stella
: 11-2013-287

Dr. Pembimbing

: dr. Susetyo, SpA.

Tanda Tangan
.....................

IDENTITAS PASIEN
Nama inisial : An. I.W.G
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 30-10-2012
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : -

Jenis kelamin : Laki-laki


Umur : 1 tahun 11 bulan 13 hari
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kebon Harjo 008/006. Kelurahan
Tanjung Mas, Kecamatan Semarang Utara,

Hubungan dengan orangtua : Anak Kandung

Semarang
Tanggal Masuk : 11 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

: Tn. A

Ibu

: Ny. S

Usia
: 39 tahun
Suku Bangsa: Jawa
Alamat
: Jl. Kebon Harjo 008/006.

Usia
: 37 tahun
Suku Bangsa: Jawa
Alamat
: Jl. Kebon Harjo 008/006.

Kelurahan Tanjung Mas, Kecamatan Semarang

Kelurahan Tanjung Mas, Kecamatan Semarang

Utara, Semarang
Pendidikan : SMA kelas 2
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Utara, Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Penghasilan : Rp. 2.500.000
RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien
Keluhan utama:
Panas 1 hari sejak SMRS.

Tanggal : 13 Oktober 2014, Jam : 17.00 WIB

Keluhan tambahan:
Mual, muntah, lemas dan nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa orang tuanya ke IGD RS Panti Wilasa Dr Cipto Semarang pada tanggal 11
Oktober 2014 pukul 22.30 WIB dengan keluhan panas sejak 1 hari SMRS.Panas dirasakan naik
turun sepanjang hari, namum dirasakan paling tinggi pada siang hari menjelang sore hari,
namum tidak sdiukur oleh ibu pasien. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Frekuensi
muntah cukup sering, lebih dari 5 kali. Muntah terjadi secara tiba-tiba dan setiap kali makan.
Volume muntah sekitar seperempat gelas aqua dan isinya adalah makanan yang dimakan.
Muntahan tidak terdapat lendir maupun darah. Nafsu makan pasien berkurang, namun pasien
masih mau minum.
Ibu juga mengaku tidak mengukur suhu saat demam karena tidak memiliki thermometer,
namun menurut ibu semam dirasakan tinggi. Demam dirasakan berlangsung sepanjang hari dn
naik turun, dimana demam lebih tinggi pada siang hari menjelang sore hari, dan menurun pada
pagi hari. Pasien sempat diberi obat penurun panas, tetapi demam kembali meningkat beberapa
jam kemudian. Demam tidak disertai menggigil, tidak batuk, tidak pilek, tidak kejang, maupun
tidak terjadi penurunan kesadaran. Riwayat mimisan maupun perdarahan gusi juga disangkal.
1 hari SMRS, keadaan pasien tampak semakin lemah dan pasien rewel. Pasien masih
demam dimana demam masih naik turun, demam tidak disertai menggigil dan demam meninggi
pada siang hari. Pasien juga masih muntah jika diberi makan muntahan berupa makanan, dimana
volume setiap kali muntah sekitar seperempat aqua gelas, tidak disertai lendir maupun darah.
Pasien tidak mengalami diare, tidak batuk dan tidak pilek. Riwayat penyakit kejang demam
disangkal. Riwayat demam batuk pilek yang berulang disangkal. Riwayat telinga yang sakit serta
keluar cairan dari telinga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat bepergian ke luar kota disangkal.
Riwayat trauma kepala juga disangkal oleh ibu. Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal.
Riwayat demam tifoid pada keluarga tidak disangkal. Ibu mengaku rajin membawa pasien ke
posyandu, dan sejauh ini riwayat imunisasi lengkap.
Delapan jam sebelum pemeriksaan ibu pasien mengatakan anaknya mencret lebih dari 5
kali, tinja tampak cair disertai ampas, warna kuning, ntidak ada darah maupun lendir, serta tidak
berbau busuk. Demam tadi pagi sudah menurun (suhu 37,5 0C), namun sekitar pukul 13.00 badan
pasien dirasakan panas. Pasien sudah tidak muntah-muntah lagi. Saat ini anak belum nafsu
makan, hanya mau minum susu formula dan air putih.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Dirawat di rumah sakit pada bulan Januari 2014 karena demam.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengakui riwayat penyakit ginjal pada kakek pasien dari pihak ayah. Riwayat
penyakit yang menimbulkan keluhan kejang dalam keluarga disangkal. Riwayat asma disangkal
begitu juga dengan penyakit kencing manis.
Riwayat Ekonomi Keluarga dan Sosial Personal
Pasien merupakan anak pertama, dimana pasien berasal dari keluarga dengan keadaan
sosial yang kurang. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien tidak bekerja.
Pasien tinggal berempat bersama ayah, ibu, kakek dan nenek dari pihak ibu. Rumah merupakan
milik sendiri, dengan 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi. Ventilasi terdiri dari 3 jendela dan
ruangan dengan pencahayaan cukup. Pembiayaan rawat inap pasien saat ini ditanggung oleh
BPJS kesehatan, dimana tiap bulan orang tua pasien menbayar iuran tersebut.
Pasien adalah anak yang aktif. Ibu mengatakan bahwa anak dapat bergaul dengan baik
dalam lingkungannya. Ibu mengakui bahwa anak cengeng. Namun selama ini tidak ada kelainan
sikap, sifat maupun kelakuan dari anaknya.
Riwayat Kehamilan
Perawatan Anteatal : Bidan di Kebon Harjo
Riwayat Kelahiran (Birth Story)
Tempat kelahiran
: Di rumah sakit Kusuma
Ditolong oleh
: Dokter
Cara persalinan
: SC atas indikasi pengangkatan mioma
Masa gestasi
: Aterm, 38 minggu
Komplikasi
: Tidak ada
Keadaan bayi ketika lahir :
Berat badan lahir
: 3100 gram
Panjang badan lahir
: 47 cm
Lingkar kepala
: tidak diketahui
Menangis
: langsung menangis
Pucat/biru/kuning/kejang
: tidak diketahui
Kelainan bawaan
: tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Riwayat Imunisasi

Waktu Pemberian
IMUNISASI

Bulan
0

Tahun
1

15

18

BCG

DPT

II

III

IV

II

III

IV

Polio (OPV)

Hepatitis B

II

12

III

Campak

Kesan : Imunisasi dasar lengkap


Riwayat Nutrisi (Nutritional History) :
Susu

: Pasien sejak lahir mendapatkan ASI hingga usia 6 bulan dilanjutkan dengan
susu formula 5-6 kali/hari takaran 1 botol sampai sekarang.

Makanan padat

: Dimulai umur 6 bulan setelah ASI berhenti yaitu, bubur saring,


pisang,,biskuit yang dilumatkan, dan juga nasi tim.

Makanan sekarang : Nafsu makan menurun, namun untuk minum pasien masih baik.
Variasi : nasi, lauk, sayur dan susu formula
Jumlah : 1/2 porsi piring
Frekuensi: 2 kali / hari
Kesan: kuantitas cukup, kualitas cukup

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)


Riwayat Pertumbuhan :
Ibu pasien rutin membawa anak ke posyandu. Keterangan tentang pertumbuhan tinggi
badan dan berat badan anak tidak bisa diingat ibu dengan jelas. Dan KMS tidak ada.
Riwayat Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama
Psikomotor

: 9 bulan

Menegakkan kepala : 3 bulan


Tengkurap
Berbalik badan

: 4 bulan
: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berbicara kata- kata : 9 bulan


Berdiri
: 12 bulan
Berjalan
: belum bisa
Berlari
: belum bisa
Kognitif : Baik
Gangguan perkembangan mental / emosi
: tidak ada
Saat ini anak mulai berjalan dengan dibantu, jalan masih belum baik seperti menyeretkan
kakinya.
Kesan : Tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang. Perkembangan anak sesuai
usia.

Riwayat Penyakit Dahulu


( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

( - ) Kejang Demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Pneumonia

( - ) Alergi susu sapi

( - ) Asma

( - ) Alergic Rhinitis

( - ) Alergi Lainnya

( - ) Diare Akut

( - ) Diare Kronis

( - ) Gastritis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Amoebiasis

( - ) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Demam Tifoid

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - ) Difteri

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) Polio

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma Nefrotik

( - ) ISK

Lain-lain:

( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Penyakit Keluarga


Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Epilepsy

Ginjal

Kakek dari pihak ayah

Jantung

Lambung

Silsilah Keluarga (Family's Tree)

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien anak

ANAMNESIS SYSTEM (Review of System)

Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Sakit Kepala

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Merah

( - ) Trauma

( - ) Kuning / ikterus

( - ) Sekret

( - ) Nyeri

( - ) Ketajaman penglihatan

Kepala
( - ) Trauma
Mata

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing / foreign body

Mulut
( - ) Bibir

( + ) Lidah berwarna putih

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan
Thorax (Jantung & Paru - paru)

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)


( + ) Mual

( + ) Muntah

( + ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - )Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna hitam

Saluran kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat Trauma
( - ) Nyeri
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri
( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

( - ) Bengkak

Berat Badan
Berat badan rata-rata :

14

Berat badan tertinggi :

14,0

kg

Berat badan terakhir :

14,1

kg

Berat badan sekarang :

14,5 kg

( - ) tetap

kg

( + ) naik 0,4

kg

( - ) turun

kg

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 13 Oktober 2014 di ruang Gamma RS Panti Wilasa Dr Cipto
Keadaan umum : tampak sakit sedang, anak irritabel.
Kesadaran : Compos mentis.
Tanda tanda Vital:
T: 38,4oC
RR: 34 x/menit
HR: 140 x/menit
Antropometri
Lingkar kepala
Lingkar lengan atas
Lingkar dada
Panjang badan
Berat badan

: 50 cm
: 12 cm
: 47 cm
: 83 cm
: 14,5 kg

BB/U = Presentile 0 SD sampai -2SD, Normal


BB/TB = Presentile -1SD sampai -2SD, Normal
TB/U = Presentile 0 sampai -2SD , Normal
Kesan : Status gizi anak baik
Kulit

: Lembab, turgor baik, kuku bersih, tidak sianosis, tidak pucat

Kepala
Mata

: Normocephali, ubun-ubun tidak cekung , distribusi rambut merata


: Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra
superior dan inferior dalam batas normal, mata tidak cekung, air mata

Telinga

sedikit
: Normotia, tidak ada sekret, liang telinga lapang

Hidung

: Tidak ada deviasi septum, tidak tampak secret keluar dari hidung, tidak ada
perdarahan dari hidung

Mulut

: Tidak sumbing, tidak sianosis, mukosa agak kering, lidah tampak putih
dibagian tengah, pinggirnya kemerahan.

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, gigi geligi kotor, T1-T1, tonsil tenang
Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar, tidak terdapat kaku kuduk

Sianosis

: Tidak ditemukan

Edema Umum: Tidak ditemukan


Thorax:
Paru-paru:

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri

Depan
Simetris

saat

statis

Belakang
dan Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

dinamis
Simetris

saat

statis

dan Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

dinamis
Tidak ada benjolan, tidak ada Tidak ada benjolan, tidak ada

Kanan

nyeri tekan
nyeri tekan
Tidak ada benjolan, tidak ada Tidak ada benjolan, tidak ada

Kiri
Kanan
Kiri

nyeri tekan
Sonor
Sonor
Suara napas vesikuler, ronkhi

Kanan

tidak ada, mengi tidak ada


tidak ada, mengi tidak ada
Suara napas vesikuler, ronkhi Suara napas vesikuler, ronkhi
tidak ada, mengi tidak ada

nyeri tekan
Sonor
Sonor
Suara napas vesikuler, ronkhi

tidak ada, mengi tidak ada

Jantung :
Inspeksi

: Tidak tampak iktus kordis

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar gallop dan murmur

Palpasi

: Ictus kordis teraba di sela iga V midklavikularis kiri, kiat angkat,


tidak teraba thrill

10

Abdomen :
Inspeksi

: Membuncit, tidak ada benjolan, tidak ada luka operasi, bising usus
tidak terlihat

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Perkusi

: Timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi

: Turgor kulit baik, nyeri tekan abdomen


Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba

Kulit

: Berwarna sawo matang, turgor kulit baik, tidak sianosis dan tidak ikterik

Alat Kelamin (atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Dubur (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai):
Atas

: akral hangat, tidak sianosis, tidak terdapat edema, tidak ada


deformitas, tidak ada petekie, capilarry refill < 2 detik

Bawah

: akral hangat, tidak sianosis, tidak terdapat edema , tidak ada


deformitas, tidak ada petekie, capilarry refill < 2 detik, pada kaki kiri
(regio cruris distal) terdapat massa 4 cm x 3 cm x 1 cm . Massa
lunak, dapat digerakkan dari jaringan, tidak kemerahan.

Tonus : normotonus
Sendi :
Kekuatan:
+++++

+++++

+++++

+++++

Edema

Sensori :

Sianosis

11

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan)


Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Delirium

: tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang

: tidak ada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: tidak ada

Rangsang Meningeal

: tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda Kernig, tidak

ada tanda Brudzinsky, tidak ada tanda Laseque


Kesan : Status neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG / ANJURAN

1.
2.
3.
4.

Darah Lengkap
Feses rutin
Tes Tubex
NS-1
RINGKASAN (RESUME / SILENT FEATURES)

Anamnesis :
Seorang anak laki-laki usia 1 tahun 11 bulan, dibawa ibunya dengan keluhan panas
sejak 1 hari SMRS.Panas dirasakan naik turun sepanjang hari, namum dirasakan paling tinggi
pada siang hari menjelang sore hari, namum tidak diukur oleh ibu pasien. Pasien juga
mengalami mual dan muntah. Frekuensi muntah cukup sering, lebih dari 5 kali. Muntah
terjadi secara tiba-tiba dan setiap kali makan. Volume muntah sekitar seperempat gelas aqua
dan isinya adalah makanan yang dimakan. Muntahan tidak terdapat lendir maupun darah.
Nafsu makan pasien berkurang, namun pasien masih mau minum. Pasien pernah dirawat di
rumah sakit karena demam tinggi (diakui ibunya 41 0C), riwayat demam tifoid tidak disangkal
(ibu pasien terkena demam tifoid 3 minggu lalu) .
12

Pemeriksaan Fisik:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum paien tampak sakit sedang dan
anak lemas. Kesadaran compos mentis , suhu : 38,4 0C, RR : 34 kali/menit, HR : 140
kali/menit, BB 14,5 kg. Pemeriksa konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata
sedikit, lidah tidak terlihat kotor , mukosa mulut tampak agak kering, gigi geligi kotor, lidah
tampak berwarna putih dan merah disekelilingnya, terdapat nyeri tekan abdomen dan bising
usus meningkat.

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
1. Demam Tifoid
Dasar Diagnosis :
Demam terjadi naik turun sepanjang hari, lebih tinggi pada siang menjelang

sore hari.
Terdapat diare dan muntah
Anoreksia

Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah berwarna putih dan pinggirnya


kemerahan (Coated tongue spesifisitas 94%)

2. Diare akut dehidrasi ringan sedang


Dasar diagnosis :
Diare sejak 2 hari dan lebih dari 5 kali. Konsistensi tinja cair disertai ampas,

warna kuning, tidak ada darah maupun lendir, serta tidak berbau busuk.
Muntah lebih dari 5 kali
Pada pemeriksaan fisik ditemukan air mata sedikit, bising usus meningkat dan

terdapat nyeri tekan abdomen.


Demam naik turun sepanjang hari.
Terdapat gejala dehidrasi ringan sedang : tampak rewel, semakin banyak

minum, dan air mata sedikit.


3. Tumor jaringan lunak (jinak atau ganas) regio cruris sinistra
Dasar diagnosis :
Pada kaki kiri (regio cruris distal) terdapat massa 4 cm x 3 cm x 1 cm . Massa
lunak, dapat digerakkan dari jaringan, tidak kemerahan.
DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue
Dasar Diagnosis :
Damam yang terjadi sepanjang hari dan naik turun (bifasik)
Tersingkir :
13

Pada demam dengue tidak terdapat diare.


Pada pemeriksaan fisik tidak terdapat manifestasi perdarahan seperti ptekiae.
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :
1. IVFD RL 1225/24 jam
BB = 14,5 kg
Cairan : 10 x 100 ml = 1000 ml
4,5 x 50 ml = 225 ml
Total : 1000+225 = 1225 ml/24 jam
2. Kloramfenikol 4 x 1 sendok takar
3. Paracetamol sirup 3 x 1 sendok takar
4. Zink sirup 1 x 2 sendok takar
5. Ondansentron 3 x ampul injeksi iv
Non Medikamentosa :

Minum obat yang teratur


Menurunkan demam dapat menggunakan kompres air hangat
Istirahat yang cukup
Makan makanan dengan gizi seimbang bagi anak untuk mempercepat proses

penyembuhan.
Hindari makanan yang berbumbu tajam, asam, dan pedas. Serta banyak minum air

putih.
Kebersihan dari pasien dan orang yang merawat perlu diperhatikan

EDUKASI

Menghimbau ibu atau penyaji makanan untuk menjaga kebersihan dalam penyajian

makanan
Hindari minum air yang tidak dimasak
Pilih makanan yang masih panas
Menanamkan hygine pribadi

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad fungsionam

: Bonam
: Bonam
14

Ad sanationam

: Bonam

FOLLOW UP
Tanggal 14 Oktober 2014
S
:
Ibu mengeluh pasien kemarin mencret 2 kali, tinja tampak cair disertai ampas, warna
kuning, tidak ada darah maupun lendir, serta tidak berbau busuk. Ibu mengatakan demam
naik turun, tadi malam demam 38,50C. Pasien tadi pagi muntah 2 kali. Berupa cairan,
muntahan sekitar seperempat gelas aqua. Saat ini anak masih belum nafsu makan, hanya mau
minum susu formula dan air putih. Pasien mulai batuk.
O
:
Keadaan umum tampak sakit ringan, pasien sudah tidak rewel.
S : 37,6 0C, N: 136x/menit, RR : 31x/menit
A
:
1.
Demam Tifoid
2.
Diare akut dehidrasi ringan sedang
3.
Tumor jaringan lunak (jinak atau ganas) regio cruris sinistra
P

:
1.

2.
3.
4.
5.
6.

IVFD RL 1225/24 jam


BB = 14,5 kg
Cairan : 10 x 100 ml = 1000 ml
4,5 x 50 ml = 225 ml
Total : 1000+225 = 1225 ml/24 jam
Kloramfenikol 4 x 2 Cth
Paracetamol sirup 3 x 1 Cth
Zink sirup 1 x 2 Cth
Ondansentron 3 x ampul injeksi iv
Ambroxol 3 x 1 Cth

15