Anestesia Del Paciente Anciano

E 36-643-A-10
Anestesia del paciente anciano

J.-P. Haberer
En Francia, casi 5,8 millones de personas tenan 75 a
nos o ms el 1 de enero de 2012. El
envejecimiento se acompa
na de una disminucin progresiva de las reservas funcionales
de los rganos principales. A esto se a
naden las enfermedades crnicas: cardiovasculares, respiratorias, neurolgicas y osteoarticulares. Los objetivos principales de la consulta
anestsica son la evaluacin de las reservas funcionales, sobre todo cardiovasculares
y respiratorias, de las funciones cognitivas y del grado de autonoma del anciano. La
eleccin de la tcnica anestsica, general o locorregional, depende del paciente y del
tipo de ciruga. En la colocacin del paciente sobre la mesa de operaciones se deben
evitar las lesiones por compresin y estiramiento nervioso, de las articulaciones y del
revestimiento cutneo. Las modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas justican la disminucin de las dosis de bolos y de perfusin continua y un espaciamiento de la
repeticin de las inyecciones de los agentes anestsicos. Las complicaciones postoperatorias son ms frecuentes y ms graves; predominan las complicaciones cardiovasculares,
pulmonares y neurolgicas. La confusin mental (delirio) es una complicacin postoperatoria frecuente. El control de los factores desencadenantes puede limitar la frecuencia
de las complicaciones. La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO) se observa incluso
despus de intervenciones menores. Regresa en algunas semanas, excepto despus de
intervenciones mayores (ciruga cardaca), en cuyo caso persiste durante 3-6 meses. El
manejo del dolor postoperatorio, a menudo tratado de manera insuciente, necesita
una evaluacin adaptada al anciano, el entrenamiento del personal de enfermera y la
aplicacin de protocolos especcos para el paciente geritrico.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anestesia; Complicaciones postoperatorias;

Disfuncin cognitiva postoperatoria; Valoracin preoperatoria; Anciano; Envejecimiento
Plan
Introduccin
Modificaciones fisiolgicas
Anciano frgil
2
2
Modificaciones farmacolgicas
Modicaciones farmacocinticas
Modicaciones farmacodinmicas
3
3
4
Valoracin preoperatoria
Perodo peroperatorio
Colocacin del paciente
Monitorizacin
Induccin y mantenimiento de la anestesia
Ventilacin peroperatoria
Hemodinmica y expansin vascular peroperatoria
Anestesias locorregionales
8
8
8
8
11
11
11
Perodo postoperatorio
Confusin mental
Disfuncin cognitiva postoperatoria
Prevencin de la enfermedad tromboemblica
Dolor postoperatorio
12
12
13
14
14
EMC - Anestesia-Reanimacin
Volume 40 > n 1 > febrero 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)66644-X
Tipos de ciruga
Fractura del extremo superior del fmur
15
15
Conclusin
16
Introduccin
Hace dos dcadas, la Organizacin Mundial de la Salud
nos.
deni la vejez como la edad superior a los 60 a
Debido a la mayor esperanza de vida, esta denicin ya no
es apropiada, y se acepta que una persona es de edad avannos. Una edad superior
zada (anciana) despus de los 75 a
nos dene al gran anciano. En el caso de Frana los 90 a
nos o ms el
cia, casi 5,8 millones de personas tenan 75 a
1 de enero de 2012 (datos del Institut National dEtudes
Dmographiques).
La poblacin de edad avanzada necesita una intervencin quirrgica con ms frecuencia, sobre todo en
ortopedia, urologa, ginecologa y oftalmologa. Las intervenciones se efectan ms a menudo de urgencia. La
ciruga mnimamente invasiva (laparoscopia) se adapta
bien a la persona mayor debido a que no prolonga de
E 36-643-A-10 Anestesia del paciente anciano
Cuadro 1.
Modicaciones del sistema nervioso en el anciano y consecuencias anestsicas.
12 %
Porcentaje
10 %
8%
6%
4%
2%
9
10
9
9
0
10
9
90
8
80
7
70
9
60
5
50
40
3
30
2
20
17
1
0%
Edad (aos)
Figura 1. Evolucin de la mortalidad operatoria (porcentaje)

en funcin de la edad de los pacientes (segn [1] ).
Reserva funcional
Normal
Enfermedad crnica 2
Enfermedad aguda 3
Insuficiencia funcional
Edad
Figura 2. Disminucin de las reservas funcionales de los rganos con la edad. La evolucin normal est indicada por la lnea 1.
Una enfermedad crnica asociada acelera la declinacin (lnea 2).
Una enfermedad aguda produce una reduccin rpida pero
reversible (lneas 3). La parte sombreada indica la zona de insuciencia funcional (segn [8] ).
modo innecesario el acto quirrgico. En algunos ancianos

sin comorbilidades, algunas intervenciones mayores (por
ejemplo, cardiociruga) no provocan una mortalidad excesiva [1, 2] . Sin embargo, en numerosos estudios la edad es
un factor de riesgo quirrgico independiente [13] (Fig. 1).
En este artculo se estudiarn las modicaciones siolgicas y farmacolgicas vinculadas al envejecimiento,
la valoracin preoperatoria, el manejo peroperatorio, las
tcnicas anestsicas (general y locorregional), el perodo
postoperatorio y los diversos tipos de ciruga.
Modicaciones siolgicas
El envejecimiento se acompa
na de una declinacin y
un deterioro de las funciones de todos los rganos. Esto
se maniesta por una disminucin de las reservas funcionales, hecho que altera la homeostasis y reduce la
adaptabilidad a las agresiones. La intensidad y la progresin del envejecimiento no son paralelas a la edad
cronolgica [412] . Adems, las modicaciones vinculadas
al envejecimiento no se producen al mismo ritmo en
los diversos aparatos. Las enfermedades crnicas (cardiovasculares, pulmonares, neurodegenerativas, diabetes) se
a
naden al envejecimiento normal y son un factor complementario de disminucin de las reservas funcionales
(Fig. 2). En la prctica, a menudo es difcil distinguir lo vinculado al envejecimiento siolgico y a las enfermedades
acompa
nantes.
Modicaciones
anatmicas y siolgicas
Consecuencias
anestsicas
Sistema nervioso central

peso del cerebro (el 20%
nos), volumen
a los 80 a
cerebral (del 92 al 82% del
volumen del neurocrneo)
sustancia gris por del
volumen y del nmero de
neuronas
Neuronas: depsitos de
lipofuscina y placas seniles
Neurotransmisores:
liberacin, nmero y
sensibilidad de los
receptores; sistemas
dopaminrgico y
gabargico ms afectados
que los sistemas
noradrenrgico,
serotoninrgico y del
glutamato
Atroa cortical y LCR:

mayor riesgo de hematoma
subdural en caso de
hipotensin del LCR
Mayor respuesta a los
agentes anestsicos
funciones cognitivas:
inteligencia uida
(razonamiento, memoria
de adquisicin y de
aprendizaje, velocidad de
ejecucin y de respuesta)
de los episodios de
confusin (delirio)
postoperatoria
Disfuncin cognitiva
postoperatoria
Circulacin cerebral
ujo sanguneo cerebral;
acoplamiento FSC y
CMRO2 conservado
Autorregulacin cerebral
conservada
Barrera hematoenceflica
intacta
Evitar la hipocapnia
(vasoconstriccin cerebral)
Fisiologa del dolor

densidad de las bras C y
A-; transmisin y
procesamiento del mensaje
nociceptivo
umbral de percepcin
dolorosa (sobre todo para
las estimulaciones
nociceptivas breves,
localizadas y a nivel
cutneo y orgnico)
tolerancia al dolor:
concepto muy
controvertido; el anciano
necesita un tratamiento
adaptado del dolor
postoperatorio (evaluacin
con escalas especcas en
caso de trastornos
cognitivos)
Fisiologa del sue

no
no de ondas lentas
del sue
(profundo), insomnio
no
Los trastornos del sue
favorecen la confusin
postoperatoria
rganos de los sentidos

vista (DMAE), audicin
La privacin sensorial
favorece el delirio
(alucinaciones)
Termorregulacin
ecacia de los efectores;
de la temperatura umbral
de activacin de los
efectores que responden a
la hipotermia
frecuencia hipotermia
intra y postoperatoria
CMRO2 : consumo cerebral de oxgeno; DMAE: degeneracin macular asociada a la edad; FSC: ujo sanguneo cerebral; LCR: lquido
cefalorraqudeo; = aumento; = disminucin.
Las principales modicaciones siolgicas y sus implicaciones anestsicas se resumen en los Cuadros 1 a 5 y la
Figura 3.
Anciano frgil
La fragilidad del paciente geritrico es un sndrome clnico que caracteriza a algunos ancianos. La persona frgil
padece malnutricin (sarcopenia, osteopenia) y es incapaz
de adaptarse a un estrs mnimo, como el que representa una intervencin quirrgica [13] . Lo que distingue la
fragilidad del envejecimiento es la posible reversibilidad
parcial de algunos de sus componentes.
Anestesia del paciente anciano E 36-643-A-10
Cuadro 2.
Modicaciones cardiovasculares en el anciano y consecuencias anestsicas.
Consecuencias cardiovasculares
Consecuencias anestsicas
Ndulo sinusal y tejido de

conduccin
Disminucin de las clulas
sinusales
Fibrosis del tejido de
conduccin
Frecuencia de los trastornos del

ritmo
Bloqueo auriculoventricular de
primer grado
Bradicardia favorecida por agentes

anestsicos (opiceos)
Aumento de la rigidez arterial

Engrosamiento parietal
Aumento del tono muscular
Arteriosclerosis
La aorta torcica es el reservorio

de la mayor parte del volumen
sistlico, causa del aumento de la
presin sistlica y de la presin
pulsada
Aneurismas arteriales y estenosis
arteriales
Hipertensin arterial frecuente

Aumento de las resistencias vasculares
sistmicas
Alteracin de la funcin ventricular
izquierda
Aumento de la rigidez miocrdica

Hipertroa miocrdica
Rigidez miocrdica
Modicaciones de las vlvulas
cardacas
Disminucin del gasto cardaco

La conservacin del gasto
cardaco depende de la relacin de
Frank-Starling
Retraso de la relajacin durante la
distole: dicultad de llenado
ventricular diastlico
Llenado ventricular telediastlico
dependiente de la sstole auricular
Valvulopatas mitral
(insuciencia) y artica
(insuciencia, estenosis)
Disfuncin sistlica
Disminucin de la tolerancia a la
hipovolemia
Disfuncin diastlica
Disminucin de la tolerancia a la
expansin vascular
Rigidez de las venas

Disminucin de la
capacitancia venosa y accin
amortiguadora menos ecaz
frente a variaciones de la
volemia
Disminucin de la capacidad para

mantener una precarga constante
Disminucin de la tolerancia a las

variaciones volmicas rpidas y a las
prdidas sanguneas
Sistema nervioso autnomo

Sistema simptico: nmero
de neuronas simpticas, pero
de la concentracin plasmtica
de noradrenalina; sin
modicacin de los receptores
-adrenrgicos; respuesta
-adrenrgica
Tono simptico y
desensibilizacin de los
receptores -adrenrgicos
Disminucin del barorreejo
Disminucin de la accin
parasimptica sobre el ndulo
sinusal
Disminucin de la respuesta
crontropa e intropa a la
estimulacin -adrenrgica
Disminucin de la adaptacin a
las variaciones cardiovasculares
rpidas vinculadas a los cambios
de posicin y a la volemia
Tono parasimptico basal
disminuido
Menor respuesta cardiovascular al estrs,

al esfuerzo y a las catecolaminas
exgenas
Aumento de las resistencias vasculares
sistmicas
Inestabilidad hemodinmica aumentada
Hipotensin arterial acentuada en caso
de vasodilatacin (anestesia) e
hipovolemia (sin aceleracin de la
frecuencia cardaca)
Reduccin de la respuesta de la
frecuencia cardaca a la atropina
= aumento; = disminucin.
La fragilidad se dene por una escala (escala de Fried)

de cinco tems a los que se otorga una puntuacin de 0
(ausente) o 1 (presente): prdida involuntaria de peso (4no), cansancio referido por el propio paciente,
5 kg en 1 a
debilidad muscular (evaluada mediante la fuerza del apretn de manos), reduccin del rendimiento (evaluada por
la posibilidad de caminar rpido) y disminucin de la
actividad fsica. En un contexto quirrgico, se considera
frgil a alrededor del 10% de los ancianos [13] . La fragilidad aumenta las complicaciones postoperatorias como,
por ejemplo, el estado de confusin [13, 14] .
individual es mayor que en el adulto joven. Los tratamientos farmacolgicos mltiples aumentan el riesgo de
las interferencias medicamentosas (infra o sobredosicacin). Los mecanismos causales asocian la interaccin en
los sitios de jacin a las protenas y la interaccin en
los sitios de metabolismo (induccin o inhibicin enzimtica) y de eliminacin renal.
Los estudios farmacocinticos en las personas de ms
nos son escasos; adems, no se conocen estudios
de 80 a
longitudinales, que son los que proporcionan ms datos
(es decir, el estudio de la evolucin de las mismas personas
en distintas edades).
Modicaciones
farmacolgicas
Los cambios anatmicos y siolgicos vinculados al
envejecimiento modican la farmacocintica y la farmacodinmica de los medicamentos [15, 16] . Las enfermedades
asociadas contribuyen con sus efectos, lo mismo que
los factores genticos y ambientales. La variabilidad
Modificaciones farmacocinticas
Las diversas etapas de la distribucin y eliminacin de
los medicamentos son modicadas en grados variables
por el envejecimiento (Cuadro 6) (Fig. 4).
Cuadro 3.
Modicaciones del aparato respiratorio en el anciano y consecuencias anestsicas.
Consecuencias en el aparato
respiratorio
Modicaciones de las vas

respiratorias superiores
Fragilidad de las mucosas

Disminucin del tono de los msculos
farngeos
Disminucin de los reejos de las vas
respiratorias superiores
Trastornos de la deglucin
Inecacia de la tos
Dicultad de ventilacin con mscara

Traumatismos mucosos por cnula de
Guedel, intubacin
Obstruccin de las vas respiratorias en
caso de sedacin excesiva
Acumulacin de secreciones bronquiales
Riesgo de aspiracin pulmonar
no
Episodios obstructivos durante el sue
o por efecto de los sedantes
Modicaciones de la caja torcica

Articulaciones costovertebrales,
aumento del dimetro
anteroposterior, cifosis
Disminucin de la distensibilidad
torcica
Aumento del trabajo ventilatorio
Insuciencia respiratoria aguda de

comienzo ms rpido en caso de
aumento del trabajo ventilatorio
Modicaciones pulmonares
Prdida de la elasticidad pulmonar
Disminucin de la supercie
alveolocapilar
Colapso de las vas respiratorias de
bajo calibre
Compresin dinmica de las vas
respiratorias durante la espiracin
CPT estable, CV, VR CRF,

volumen de cierre
nos),
VEMS (300 ml cada 10 a
VEMS/CV (Tiffeneau)
componente espstico (incluso en
ausencia de tabaquismo)
Distensibilidad pulmonar dinmica
dependiente de la frecuencia
relaciones ventilacin-perfusin
efecto de espacio muerto
relaciones ventilacin-perfusin
efecto de derivacin [ P(A-a)O2 ];
hipoxemia (PaO2 75-80 mmHg despus
nos)
de los 75 a
Modicaciones exageradas por la

anestesia y la ciruga (decbito supino)
Aumentar la FIO2 en intraoperatorio
gradiente P(a-A)CO2 (la PetCO2 no es
reejo de la PaCO2 )
Ventilacin controlada: evitar VT
elevado (traumatismo por volumen),
disminuir la relacin I/E
Atelectasias postoperatorias
Modicaciones traqueobronquiales
Aumento del dimetro de la
trquea y de los bronquios
Disminucin de la ecacia del

revestimiento mucociliar
Acumulacin postoperatoria de
secreciones bronquiales
Modicaciones musculares
Reduccin de las bras musculares
rpidas de tipo II
Aplanamiento del diafragma
Disminucin de la presin inspiratoria

mxima
Aumento del trabajo ventilatorio
Disminucin de la ecacia de la tos

Fatiga ventilatoria de comienzo rpido
Dicultad en la desconexin de la
ventilacin articial
Modicaciones de la circulacin
pulmonar
volumen sanguneo
intrapulmonar
Disminucin de la supercie
capilar
rigidez de las arterias
pulmonares
Reduccin de la capacidad de difusin

DLCO (disminucin de alrededor del 5%
nos despus de los 40 a
nos)
cada 10 a
Vasoconstriccin hipxica menos ecaz
anomalas en las relaciones
ventilacin-perfusin
Hipoxemia
Hipertensin arterial pulmonar
Modicaciones de la regulacin de la
ventilacin
Aumento de la FR, disminucin del VT

Menor respuesta a la hipoxemia y a la
hipercapnia
no
Sndrome de apneas del sue
Hipoxemia, hipercapnia
Mayor respuesta a los medicamentos que
deprimen la ventilacin
(benzodiazepinas, opiceos)
Premedicacin: evitar las dosis elevadas
de benzodiazepinas
Anestesias raqudeas: opiceos no
contraindicados, pero necesidad de
vigilancia
Funciones no ventilatorias del

pulmn
Disminucin de las funciones

inmunitarias (linfocitos T)
Menor resistencia a las infecciones
I: inspiracin; E: espiracin; CRF: capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VEMS: volumen espiratorio
mximo por segundo; FIO2 : concentracin fraccional de oxgeno en el aire inspirado; FR: frecuencia respiratoria; VT: volumen total; VR: volumen residual; P(A-a)O2 : gradiente alveoloarterial de oxgeno; P(a-A)CO2 : gradiente arterioalveolar de dixido de carbono; PetCO2 : presin parcial teleespiratoria
del dixido de carbono; = aumento; = disminucin.
Modificaciones farmacodinmicas
El anciano es ms sensible al efecto de los medicamentos, hecho que puede explicarse por dos mecanismos: una
modicacin de la reactividad del rgano diana (reduccin del nmero de receptores, mayor o menor accin en
los receptores) o un efecto de las propias modicaciones
farmacocinticas. La distincin entre ambos mecanismos
es difcil y, por otra parte, hay muy pocos estudios disponibles con relacin a las personas de edad muy avanzada.
La mayor respuesta a los efectos de los anestsicos se
demuestra por una disminucin de la CE50 (concentracin plasmtica en la que el efecto se reduce el 50%). Se
ha demostrado una mayor respuesta del sistema nervioso
central al propofol, los morfnicos, las benzodiazepinas
y los anestsicos voltiles (reduccin de la concentracin
Cuadro 4.
Modicaciones del aparato digestivo en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones
siolgicas
Consecuencias digestivas
Dentadura y siologa de la
masticacin
Deglucin
Desnutricin
Traumatismos dentales
Aumento de las complicaciones
quirrgicas (infecciones)
Aspiracin pulmonar
Presbiesfago; trastornos
de la motilidad del esfago:
esfnter esofgico inferior:
trastornos de la relajacin;
retraso de la evacuacin
esofgica
Disfagia, regurgitaciones
frecuentes
Esofagitis pptica
Aspiracin pulmonar
Atroa mucosa (gastritis

atrca)
Disminucin de la
motilidad gstrica
Hipoclorhidria gstrica
Proliferacin bacteriana
Aumento de la colonizacin por
Helicobacter pylori
Retraso de la evacuacin gstrica
Disminucin de la absorcin de
vitamina B12
Neumopatas en caso de regurgitacin y

aspiracin pulmonar
lcera duodenal ms frecuente
Intestino delgado: atroa

mucosa
Disfuncin del sistema
nervioso autnomo
Colon: hipertroa de la
capa muscular de la pared
Trastornos de la absorcin de
hierro, calcio, grasas y
medicamentos
Trastornos de la motilidad
(agravados por la diabetes)
Trnsito intestinal prolongado
Divertculo, dolicocolon
Anemia ferropnica frecuente

Modicacin de la cintica de algunos
medicamentos
Observancia del ayuno prequirrgico
Estre
nimiento, leo postoperatorio
Hgado: disminucin del

peso

metablicas
Modicaciones farmacolgicas de los

agentes anestsicos
Disminucin del ujo

sanguneo esplcnico y
heptico
Disminucin del aclaramiento de

los medicamentos de extraccin
heptica elevada
Colitis isqumica postoperatoria
Cuadro 5.
Modicaciones del aparato urogenital en el anciano y consecuencias anestsicas.
Modicaciones
siolgicas
Consecuencias urogenitales
Modicaciones anatmicas
renales
Disminucin de la
poblacin de nefronas
Reduccin global de las funciones

renales
Aumento de la fraccin de ltracin
Mayor respuesta a las modicaciones de

la volemia (hipovolemia, hipervolemia)
Desarrollo ms precoz de la insuciencia
renal aguda
Modicaciones glomerulares
Disminucin del ujo
sanguneo glomerular
Disminucin de la
ltracin glomerular
La creatinina no es un reejo el de la
ltracin glomerular (disminucin de
la masa muscular)
La frmula de Cockcroft del
aclaramiento de la creatinina debe
ajustarse a la edad
Insuciencia renal aguda funcional de

instauracin rpida en caso de
hipovolemia
Modicaciones tubulares
Excrecin y secrecin
disminuidas
Disminucin de las
funciones de
concentracin y dilucin
Disminucin de la
excrecin del potasio
Equilibrio acidobsico:
disminucin y retraso de la
eliminacin de los cidos
Una carga salina se elimina ms

lentamente: retencin salina
Mayor respuesta a la sobrecarga
vascular y al dcit hdrico
La deshidratacin y la hiponatremia
se desarrollan ms fcilmente
La hiperpotasemia es ms frecuente,
sobre todo en presencia de factores
favorecedores: espironolactona,
antiinamatorios no esteroideos
Acidosis metablica ms frecuente
Medicamentos eliminados por el ri

nn:
en caso de forma activa: eliminacin
retrasada, luego, accin prolongada:
antibiticos, HBPM
Nefrotoxicidad aumentada
Insuciencia renal favorecida por los
AINE, antibiticos, IECA, antagonistas de
los receptores de la angiotensina II
Modicaciones de la
circulacin renal
Mayor disminucin del
ujo sanguneo cortical
Aumento de la
permeabilidad capilar
Albuminuria y microalbuminuria
Desarrollo ms precoz de la insuciencia

renal aguda
Mayor respuesta a la hipovolemia y a la
hipotensin arterial
Modicaciones vesicales
Infecciones urinarias, incontinencia,

trastornos esnterianos
Raquianestesia: trastornos de la miccin,

retencin urinaria
Valoracin del volumen vesical por
ecografa
AINE: antiinamatorios no esteroideos; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Cuadro 6.
Modicaciones siolgicas vinculadas al envejecimiento y efectos sobre la farmacocintica de los medicamentos.
Proceso farmacolgico
Modicaciones
Consecuencias
farmacocinticas
Consecuencias
anestsicas
Absorcin
Disminucin de la acidez gstrica

Ralentizacin de la evacuacin
gstrica
Disminucin de la motilidad
gastrointestinal
Disminucin de la supercie de
absorcin
Disminucin del ujo sanguneo
esplcnico
Disminucin del efecto de

primer paso heptico
Pocas modicaciones de la
absorcin de los
medicamentos
Sin gran inuencia con

relacin a los
medicamentos
administrados por va oral,
a menos que el primer paso
heptico sea considerable
( concentracin
plasmtica)
Distribucin
Modicacin del gasto cardaco y

de los ujos sanguneos regionales
nn, cerebro)
(hgado, ri
Disminucin del agua total
Disminucin de la masa magra
Masa grasa: disminuida en el
varn, estable en la mujer
Disminucin de la albmina
Aumento de la -1-glucoprotena
cida
Disminucin del volumen

de distribucin central
del volumen de
distribucin en estado
estable para los
medicamentos liposolubles
del volumen de
distribucin de los
medicamentos
hidrosolubles (curares)
Variaciones del plazo de
equilibrio entre el plasma y
el sitio de accin
fraccin libre
(medicamentos cidos
dbiles) o (medicamentos
bsicos dbiles)
Comienzo de accin ms
tardo
Mayor duracin de accin
del pico de concentracin
plasmtica tras la
inyeccin de un bolo
Efecto farmacodinmico
excesivo
duracin de accin en
caso de perfusin
(acumulacin)
Metabolismo
Disminucin de la masa heptica

Disminucin del ujo sanguneo
nos)
heptico (el 40% a los 90 a
Disminucin de las capacidades
metablicas del hgado
Metabolismo fase I: o
isoenzimas del
citocromo P450:
modicaciones variables,
CYP3A poco modicadas,
CYP2D6 disminuidas
Metabolismo fase II
(glucuroconjugacin):
Aclaramiento plasmtico
disminuido, sobre todo
para los medicamentos
dependientes del ujo
Semivida contextual
prolongada
Administracin: titulacin,
repeticin de la inyeccin
tras un lapso de espera y
monitorizacin del efecto
farmacodinmico
Reduccin de las dosis en
caso de perfusin continua
Excrecin
Disminucin de la ltracin
glomerular
tubulares renales
Disminucin de la
eliminacin de algunos
medicamentos (curares)
Acumulacin de
metabolitos activos
(benzodiazepinas, morna)
Duracin de accin
prolongada
Efectos secundarios
exagerados (morna)
= sin modicacin; = aumento; = disminucin; medicamentos cidos dbiles: diazepam, etomidato, tiopental; medicamentos bsicos dbiles: fentanilo y derivados, anestsicos locales; medicamentos dependientes del ujo: si el coeciente de extraccin heptico es elevado (> 0,50); medicamentos
dependientes de la capacidad: si el coeciente de extraccin heptica es bajo ( 0,30).
alveolar mnima [CAM]). Para los otros medicamentos es

probable la intervencin de ambos mecanismos en grados
variables.
Valoracin preoperatoria
Los objetivos especcos de la consulta de anestesia en el
anciano se resumen en el Cuadro 7 [1720] . La concertacin
multidisciplinaria es indispensable para escoger la tcnica
ms adecuada al estado del paciente. As, no convendra
indicar una ciruga compleja a un paciente que padece
demencia y es dependiente.
En la consulta preanestsica se evalan las funciones
cognitivas y la existencia de comorbilidades debido a su
gran inuencia en la calidad de la evolucin postoperatoria [19] . La presencia de trastornos cognitivos es uno de los
factores predictivos principales de complicaciones postoperatorias. Para evaluar las funciones cognitivas se han
descrito muchas pruebas, pero pocas de ellas son de uso
corriente en ciruga [21, 22] . En las historias clnicas de los

pacientes alojados en instituciones para personas ancianas, dependientes o no, se registran tales evaluaciones y
es necesario contar con estos datos antes de la consulta.
La ms simple y til de las pruebas es el Mini-Mental State
Examination (MMSE) [23] .
La depresin es comn en el anciano y su diagnstico
no siempre se establece antes de la hospitalizacin. Ante
la duda, se recomienda una valoracin especializada [19] .
El sndrome demencial, muy frecuente en el paciente
nos, es un estado de alteraquirrgico mayor de 80 a
cin progresiva e irreversible de las funciones cognitivas.
Se distinguen las demencias degenerativas corticales
(enfermedad de Alzheimer, demencias frontotemporales), las demencias degenerativas subcorticales (parlisis
supranuclear progresiva) y las demencias vasculares. La
enfermedad de Alzheimer afecta a casi el 50% de las pernos. Se ha mencionado, aunque no
sonas de ms de 85 a
demostrado, la inuencia de los anestsicos en la evolucin de la enfermedad de Alzheimer.
Cuadro 7.
Consulta anestsica y valoracin prequirrgica.
Valoracin funcional a
Grado de autonoma,
actividad fsica, estado
nutricional
(adelgazamiento reciente)
Precisar las
comorbilidades y el
grado de discapacidad
Enfermedades
cardiovasculares
(hipertensin arterial,
insuciencia coronaria,
insuciencia cardaca,
accidente cerebrovascular),
pulmonares,
osteoarticulares,
uronefrolgicas,
metablicas (diabetes)
Valoracin de las
funciones cognitivas
Consulta con el equipo de

geriatra, MMSE
Pruebas
complementarias
Radiografa de trax,
electrocardiograma,
analtica (hemograma,
ionograma, creatinina,
glucemia, albmina,
pruebas de hemostasia en
funcin de los
antecedentes)
Pruebas
complementarias
especcas en funcin
de los antecedentes, de
los resultados de la
exploracin fsica y del
tipo de ciruga
Ecocardiograma, pruebas
funcionales respiratorias
Tratamientos
prolongados y
automedicacin
Evaluar el tipo de
medicamentos y las dosis.
Suprimir los medicamentos
intiles, ajustar las dosis
(tener en cuenta las
modicaciones
farmacocinticas en
relacin con la edad),
evitar la retirada brusca de
las benzodiazepinas
Detectar las dicultades

tcnicas de la anestesia
Dicultades de intubacin
o de puncin raqudea en
caso de artrosis vertebral;
estado de la red venosa y
del revestimiento cutneo
Volumen 1
V
V
M
M
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad (aos)
Figura 3. Evolucin del volumen espiratorio mximo por

segundo (VEMS) (lneas anaranjada y roja) y de la capacidad vital
forzada (lneas azul y verde) en funcin de la edad (M: mujeres;
V: varones) (segn [12] ).
Plasma
Cerebro
Concentracin
Umbral (adulto joven)

Umbral (anciano)
Anciano
Adulto joven
Tiempo
Figura 4. Modicaciones farmacocinticas vinculadas a la

edad. La disminucin del aclaramiento plasmtico total produce
un descenso ms lento de la concentracin cerebral y plasmtica del agente anestsico. El resultado es una mayor duracin
de accin. El mismo razonamiento se aplica a los curares no
despolarizantes y a la unin neuromuscular.
El grado de autonoma del paciente es un elemento fundamental en la eleccin teraputica. La dependencia de

otras personas se evala con dos escalas: una mide las
actividades en la vida diaria (AVD) bsicas del paciente
y la otra, la AVD instrumental para evaluar las actividades
que necesitan un instrumento o una relacin (por ejemplo: usar el telfono, un medio de transporte, manejar
dinero) [19] . Si no es posible realizar estas pruebas, la evaluacin de la capacidad del paciente para desplazarse sin
ayuda es un buen criterio de conservacin de una capacidad funcional suciente para soportar el estrs quirrgico.
Los dcits sensoriales o cognitivos del paciente dicultan la tarea mdica relativa a explicar los pasos a seguir y
a obtener el consentimiento informado que contemplan
las recomendaciones profesionales. En este caso, la comunicacin con la familia permite conocer las preferencias
del paciente con relacin a su atencin mdica.
La prctica de pruebas complementarias (laboratorio
clnico, exploracin cardiovascular) se decide a partir de
los datos de la anamnesis, la exploracin fsica y la magnitud del acto quirrgico [18] .
La valoracin cardaca se ajusta a las recomendaciones
de la European Society of Anaesthesiology [24] . La escala de
Lee (Revised Cardiac Risk Index) es la que ms se usa, pero
su valor predictivo de las complicaciones cardiovasculares
nos [25] . El riesgo
es menor en las personas de ms de 75 a
Informacin al paciente
y a la familia para
obtener su
consentimiento al
tratamiento
MMSE: Mini-Mental State Examination.
a
Las reservas funcionales se miden segn el nivel de actividad fsica,
expresado en MET (equivalentes metablicos) que el paciente puede
alcanzar. Una reserva funcional inferior a 4 MET es una contraindicacin relativa para una ciruga mayor [24] .
cardaco depende de la capacidad funcional del paciente.

La clase funcional se basa en la capacidad para efectuar
algunos esfuerzos expresados en equivalentes metablicos
(MET). El riesgo cardaco aumenta si el MET es inferior a 4.
Esta valoracin funcional es ms difcil en el anciano [26] .
El electrocardiograma (ECG) se indica en todos los
casos, pero su valor predictivo de las complicaciones
cardiovasculares es bajo [27] . Las anomalas del ECG son
frecuentes y aumentan con la edad. Por ejemplo, en el
estudio de Framingham, una onda Q de infarto del miocardio es un hallazgo fortuito en el 46% de las mujeres de
nos.
85-95 a
La disfuncin diastlica es una causa frecuente (cerca
del 50% de los casos) de insuciencia cardaca en la pernos. Cuando la disfuncin diastlica
sona mayor de 80 a
es aislada, por lo general se detecta hipertensin arterial

sistlica e hipertroa ventricular izquierda. El diagnstico
ecocardiogrco se basa en el anlisis del ujo transmitral,
la velocidad de ujo en las venas pulmonares y el Doppler
tisular [28] .
Si el diagnstico de insuciencia cardaca es dudoso,
la determinacin por laboratorio de algunos marcadores, como el propptido natriurtico cerebral (pro-BNP),
puede contribuir al diagnstico. Sin embargo, estos marcadores no permiten distinguir la disfuncin diastlica de
la sistlica, por lo que no se recomienda su indicacin de
rutina para la valoracin preoperatoria.
La conducta con relacin al uso de los medicamentos de
efecto cardiovascular es inespecca. La administracin de
la mayora de los medicamentos no se interrumpe [19] . Los
betabloqueantes y las estatinas se mantienen, mientras
que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina (ARA) recetados para el tratamiento de la
hipertensin arterial se interrumpen 24-48 horas antes de
una ciruga mayor. Su interrupcin no es necesaria en
caso de ciruga menor o si se han recetado para tratar la
insuciencia cardaca.
El cido acetilsaliclico slo se suspende antes de algunas intervenciones, por ejemplo urolgicas. El clopidogrel
se interrumpe segn el tipo de ciruga y previa consulta
con el cirujano o el endoscopista (recomendaciones de la
especialidad).
El manejo del paciente diabtico se ajusta a las normas
habituales. En el anciano no hay que tender a una normalizacin demasiado estricta de la glucemia: es aceptable
una glucemia inferior a 1,80 g/l [29] .
La desnutricin es frecuente y difcil de cuanticar. Los
dos criterios ms simples son la hipoalbuminemia y un
ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 .
Al trmino de la consulta de anestesia, el paciente
puede encontrarse entre dos extremos. Por un lado, el caso
del envejecimiento normal, es decir, del paciente sin
comorbilidad, dependencia ni limitacin funcional. Este
nos.
paciente es idntico a un adulto de menos de 70 a
Al contrario, el paciente puede tener todas las desvennos), ms de dos
tajas: edad muy avanzada (ms de 85 a
comorbilidades y prdida de autonoma. Es evidente que
las decisiones teraputicas han de ser distintas en ambos
casos.
Perodo peroperatorio
Colocacin del paciente
El anciano soporta menos las compresiones y elongaciones cutneas, musculares, osteoarticulares y nerviosas.
La colocacin del paciente sobre la mesa de operaciones
debe tender a proteger los puntos de apoyo y evitar las
posiciones extremas (posicin proclive, de Trendelenburg,
de lumbotoma). El revestimiento cutneo de las zonas
de apoyo se protege con soportes de gomaespuma o de
gelatina, pues las ictenas, incluso las escaras, se forman
con rapidez. Hay que evitar la extensin exagerada de
la columna cervical (traccin a la altura de las cartidas,
cervicalgias postoperatorias) y lumbosacra (lumbalgias).
Un sistema de aire pulsado permite prevenir la hipotermia desde el instante que el paciente ingresa al quirfano.
Las medias de contencin ayudan a prevenir la enfermedad tromboemblica.
Ya que las venas perifricas suelen ser frgiles, los frecuentes hematomas subcutneos se evitan escogiendo
con cuidado el sitio de puncin.
El paciente anciano frecuentemente es desdentado y la
intubacin difcil es menos frecuente. La fragilidad de las
mucosas es causa de hemorragias farngeas si la tcnica de
intubacin es traumtica.
Monitorizacin
En las intervenciones corrientes basta la monitorizacin estndar. La colocacin correcta de los electrodos del
ECG permite vigilar los trastornos del ritmo cardaco y el
anlisis del segmento ST en ausencia de bloqueo interventricular.
La contribucin de la vigilancia de la profundidad de la
anestesia para la prevencin de las complicaciones perioperatorias es controvertida. La hipnosis se produce con
un valor del BIS (ndice biespectral) ms elevado que en
la persona joven. En un estudio, el BIS medio fue de 70
(58-91) frente a 58 (40-70) en el momento de la prdida
nos, un BIS de 80 indica una
de conciencia [30] . A los 80 a
sedacin profunda y un BIS de 50, una anestesia general.
Sin embargo, la gran dispersin de los valores individuales merma el valor del BIS como parmetro de vigilancia
de la profundidad de la anestesia.
Para medir la presin arterial de forma no invasiva
es necesario tomar algunas precauciones, como la eleccin de un brazalete adaptado a la circunferencia del
brazo y su colocacin correcta para evitar lesiones cutneas por compresiones repetidas. La esclerosis de las
arterias y la arritmia completa por brilacin auricular
disminuyen la exactitud de la medicin. En las cirugas mayores, la introduccin de un catter en la arteria
radial permite vigilar de forma continua la presin arterial y obtener muestras de sangre para el laboratorio
clnico.
Hay numerosos mtodos no invasivos de vigilancia del
gasto cardaco. El Doppler esofgico es el mtodo ms
simple. Las variaciones del ujo artico son tiles para
orientar la conducta de expansin vascular.
Induccin y mantenimiento
de la anestesia
Agentes anestsicos
La tcnica de titulacin y la adaptacin de las dosis
permiten que los agentes anestsicos que se usan en el
anciano no sean muy distintos a los administrados a la
persona joven [8] .
Anestsicos intravenosos
Las modicaciones farmacocinticas y farmacolgicas
de los agentes anestsicos explican la mayor respuesta del
anciano y la necesidad de reducir las dosis (Cuadro 8). Respecto a los anestsicos de uso intravenoso e inhalatorios,
el efecto en el cerebro se valora con la CE50 , es decir, la
nal
concentracin plasmtica del agente que reduce la se
electroencefalogrca en el 50%.
Tiopental. La mayor respuesta del paciente anciano
al tiopental se debe sobre todo a las modicaciones farmacocinticas (Cuadro 8) [16] . Con dosis idnticas, el pico
de concentracin plasmtica aumenta en el anciano.
La disipacin del efecto hipntico guarda relacin con
la redistribucin o no hacia el metabolismo (el coeciente de extraccin heptica es bajo). Con una inyeccin,
la duracin de accin slo aumenta de forma moderada. En cambio, el anciano es muy sensible a las
reinyecciones.
Propofol. El dolor venoso provocado por la inyeccin
de propofol es un poco menos frecuente y la dosis de lidocana ecaz es ms baja (20 mg en lugar de 40 mg en el
adulto joven).
El aumento de la respuesta cerebral en el anciano se
expresa por una disminucin del 30-50% de la CE50 . Entre
nos, la CE50 que induce la hipnosis pasa de
los 25-75 a
2,35 a 1,25 g/ml [16] (Fig. 5). Con una perfusin continua,
nos es un 20-30%
la concentracin plasmtica a los 75 a
nos. En consecuencia, las
superior a la observada a los 25 a
dosis de perfusin deben reducirse en un 30-75% [31, 32] . La
semivida contextual se prolonga y se torna signicativa
Cuadro 8.
Modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los agentes anestsicos.
Agente
anestsico
Modicaciones
farmacocinticas
Modicaciones
farmacodinmicas
Tiopental
volumen de distribucin
central
aclaramiento plasmtico
semivida de eliminacin
Mayor respuesta del SNC

debido a las modicaciones
farmacocinticas (pico
plasmtico aumentado)
CE50 poco modicada
plazo de comienzo de la accin

La disipacin del efecto hipntico
guarda relacin con la
redistribucin y no con el
metabolismo
Inyeccin nica: dosis en un
25-50% (2-3 mg/kg)
Prolongacin moderada de la
duracin de accin
Reanimacin: las dosis en
perfusin continua deben
disminuirse en el 20-30%
Propofol
central
en el estado estable
o moderado
semivida contextual

CE50 (el 30% a los
nos)
90 a
Concentracin inicial
elevada
bolos en el 30-50% y perfusin

en el 30-75%
Perfusin 4 h: el plazo de
despertar se duplica entre los
nos
20-80 a
Etomidato
volumen central
La respuesta del SNC no se

modica
CE50
dosis de induccin
(0,10-0,20 mg/kg)
Midazolam
Acumulacin de
metabolitos activos en caso
de insuciencia renal

CE50
dosis en el 30- 75%

Reanimacin: reduccin de las
dosis en caso de insuciencia
renal (acumulacin de
hidroximidazolam)
Fentanilo,
sufentanilo,
alfentanilo
volumen central

CE50 en el 50% a los
nos
90 a
dosis en el 30- 50%
Remifentanilo
volumen central
semivida contextual

CE50 en el 50% a los
nos
80 a
dosis en el 30- 50%

Duracin de accin poco
modicada (metabolismo rpido
por las colinesterasas)
Morna
Acumulacin de
metabolitos activos
(morna-6 glucurnido) en
caso de insuciencia renal
concentracin plasmtica
en dosis equivalente
Sin paralelismo entre
concentracin plasmtica y
efecto sedante y analgsico
Efecto clnico ms
prolongado
Dosis iniciales no modicadas

Tratamiento prolongado:
progresivo de la concentracin
plasmtica y acumulacin de
metabolitos activos
Suxametonio
( seudocolinesterasas
plasmticas)
Curares no
despolarizantes
volumen central
Respuesta de la unin
neuromuscular
DE50
Dosis inicial
comienzo de accin
duracin de accin
Perfusin: reduccin de las dosis e
interrupcin 30-45 min antes del
nal de la intervencin
Monitorizacin de la curarizacin
Anestsicos
locales de tipo
amidas
, o de la absorcin
segn el sitio de inyeccin
(bloqueo nervioso
perifrico, espacio epidural)
fraccin libre de
lidocana
Mayor respuesta del

sistema nervioso perifrico
( bras nerviosas,
modicaciones anatmicas
de la columna vertebral,
del espacio epidural y de la
mdula)
CE50
Raquianestesia y anestesia
epidural: extensin del bloqueo
Concentracin mxima (Cmx) y
tiempo para alcanzar la Cmx
(Tmx):
Bloqueo nervioso continuo:
dosis de perfusin
duracin de accin
= sin modicacin; = aumento; = disminucin; SNC: sistema nervioso central; CE50 : concentracin ecaz 50 (concentracin plasmtica que
nal electroencefalogrca en el caso de los anestsicos intravenosos o de los opiceos);
disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la se
DE50 : dosis ecaz 50: dosis que disminuye en el 50% el efecto siolgico, por ejemplo, la respuesta muscular en el caso de los curares.
400
0,9
Dosis de bolo (g)
Inconsciente
0,8
0,7
75
50
0,6
25
0,5
0,4
0,3
IMM
200
75 kg
100
35 kg
0
60
0,1
Consciente
0,0
0
Concentracin plasmtica de propofol (g/ml)
Figura 5. Aumento de la respuesta cerebral a los efectos

nos. Las curvas se estahipnticos del propofol entre los 25-75 a
blecen con un modelo de regresin logstica en funcin de la
concentracin plasmtica medida en el momento de la hipnosis.
La curva en lnea continua corresponde al conjunto de las personas con independencia de su edad. Las curvas en lnea de puntos
nos (segn [32] ).
corresponden a las personas de 25, 50 y 75 a
tras una perfusin de ms de 1 hora. Para una perfusin

de 4 horas, la semivida contextual se duplica entre los
nos.
20-80 a
El efecto del propofol sobre la presin arterial se produce ms lentamente que el efecto hipntico. Adems, el
efecto hemodinmico es mayor que en el adulto joven. La
concentracin plasmtica media que disminuye en el 50%
la presin arterial sistlica es de 4,61 g/ml en el adulto
nos) [33] .
joven y de 2,09 g/ml en el anciano (70-85 a
El dispositivo para la infusin controlada por ordenador
del propofol no tiene en cuenta la edad, por lo que la
concentracin plasmtica real es superior a la que indica
el programa informtico.
Etomidato. El etomidato es el anestsico que se recomienda para la induccin en la persona frgil, aunque no
hay ningn estudio reciente que revalide este uso. En un
nos se necesita la mitad de la dosis para
paciente de 80 a
obtener el mismo efecto en el electroencefalograma (EEG)
(en promedio, 0,15-0,20 mg/kg) [34] .
Midazolam
La respuesta cerebral al midazolam aumenta en el
anciano [35, 36] . Las dosis deben reducirse en un 50-75%.
Por ejemplo, la concentracin plasmtica media necesaria para que se pierda la reaccin a la orden verbal es de
nos y de 139 ng/ml a los 80 a
nos [16] .
598 ng/ml a los 40 a
Los metabolitos 1 y 4-hidroximidazolam se acumulan
en el anciano, sobre todo si la ltracin glomerular est
disminuida, hecho frecuente en el perioperatorio. Estos
metabolitos hidroxilados tienen actividad farmacolgica
y contribuyen al efecto prolongado del midazolam tras
una perfusin continua. La semivida contextual es prolongada y se necesita alrededor del doble de tiempo para
que la concentracin plasmtica descienda por debajo del
nos, en comparacin
umbral de accin clnica a los 80 a
nos.
con los 20 a
Morfnicos
El aumento de la respuesta a los efectos centrales del
fentanilo y de sus derivados (sufentanilo, remifentanilo),
expresado por una disminucin de la CE50 , justica una
reduccin de casi el 50% de las dosis [3740] . Entre los
nos, la potencia intrnseca del remifentanilo se
20-80 a
duplica [41, 42] . El equilibrio entre el plasma y el sitio de
accin se prolonga y se expresa en la clnica por una fase
de comienzo ms tardo del efecto (a los 2-3 minutos de
un bolo) y por la necesidad de disminuir las dosis iniciales en el 50% y las de mantenimiento en el 30% (Fig. 6).
La semivida contextual se modica poco, pero las curvas
individuales estn ms dispersas. Esto quiere decir que la
10
300
0,2
Dosis de perfusin
Probabilidad de estar dormido al

final de la perfusin
1,0
50
40
IMM
30
75 kg
20
10
35 kg
0
20
40
60
80
Edad (aos)
Figura 6. Efecto de la edad sobre las dosis de bolos y de perfusin continua de remifentanilo necesarias para la reduccin del
nal electroencefalogrca (IMM: ndice de masa
50% de la se
magra) (segn [42] ).
disipacin del efecto es ms variable en el anciano y que

puede ser idntica a la de la persona joven o, al contrario,
ms prolongada.
Morna. El aclaramiento de la morna se reduce en el
50%, lo que se expresa por una accin ms prolongada y
justica una disminucin de las dosis de mantenimiento.
Tras la administracin durante varios das (analgesia controlada por el paciente [ACP]), las inyecciones deben
espaciarse debido a la acumulacin progresiva de la morna y de sus metabolitos.
Curares
La disminucin de la concentracin plasmtica de las
seudocolinesterasas reduce la hidrlisis del suxametonio
y prolonga su accin [43] . Los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer (anticolinestersicos, donepezilo,
rivastigmina) pueden prolongar el bloqueo inducido por
el suxametonio.
La farmacodinmica de los curares no despolarizantes (aminoesteroides y bencilisoquinolonas) se modica
poco, lo que se reeja en las dosis DE50 y DE95 prcticamente estables [43] . Por ejemplo, la DE95 del vecuronio es
de 39,6 g/kg en la persona joven y de 43,1 g/kg en el
anciano [43] . La disminucin del gasto cardaco durante la
induccin anestsica explica en parte la curarizacin ms
lenta.
El volumen de distribucin en el estado estable y el
aclaramiento del vecuronio estn reducidos. En perfusin
continua hay que disminuir las dosis en un 30% y la descurarizacin se encuentra retardada (lapso prolongado en
un 30-40%).
Las modicaciones farmacocinticas del rocuronio son
casi idnticas.
El aclaramiento heptico contribuye en el 50% de la
eliminacin del atracurio, hecho que explica la mayor
duracin de accin.
La farmacocintica del cisatracurio se modica poco y
la accin se prolonga de forma moderada. Es el curare de
eleccin en el anciano.
Las dosis de neostigmina son idnticas a las usadas en
la persona joven. El volumen de distribucin inicial es
menor, lo mismo que el aclaramiento plasmtico total. La
duracin de accin se prolonga, al igual que en el caso de
los curares no despolarizantes.
Anestsicos halogenados
La CAM de los anestsicos voltiles disminuye con la
nos).
edad (alrededor del 4% por dcada despus de los 40 a
La disminucin del gasto cardaco y la ralentizacin circulatoria mejoran la captacin alveolar de los anestsicos
voltiles. Por lo tanto, la concentracin alveolar aumenta
ms rpido. Por el contrario, el aumento del volumen
residual y las anomalas de las relaciones ventilacinperfusin retrasan la captacin sangunea [44] . Son pocas
las consecuencias clnicas de estas modicaciones farmacocinticas en lo que se reere a los anestsicos
halogenados desurano y sevourano, menos liposolubles. La ventaja de estos agentes es que permiten modicar
con rapidez la profundidad de la anestesia. La administracin durante ms de 2 horas retrasa ligeramente el
despertar.
El metabolismo de los anestsicos voltiles actuales es
bajo y se reduce el riesgo de liberacin de metabolitos
txicos.
Ventilacin peroperatoria
Hay que evitar la hiperventilacin, sobre todo debido
al riesgo de barotraumatismo y al efecto de la hipocapnia
sobre la circulacin cerebral. La ventilacin protectora,
con un volumen corriente disminuido (VT de 6 ml/kg),
mejora la oxigenacin y la mecnica ventilatoria [45] .
Hemodinmica y expansin vascular

peroperatoria
La pregunta es si la hipotensin arterial peroperatoria inuye en la frecuencia de las complicaciones
cardiovasculares. Esta cuestin relevante no ha recibido
una respuesta indiscutible [4648] . Sin embargo, hay que
evitar los episodios de hipotensin excesiva (presin arterial sistlica < 100 mmHg, disminucin de ms del 30%
de la presin arterial preoperatoria) y prolongada (> 510 minutos). La aceleracin de la frecuencia cardaca
como reaccin a la hipotensin arterial est atenuada e
incluso ausente en el anciano. Segn el anlisis de las causas probables, la hipotensin arterial se trata mediante la
disminucin de la anestesia, las modicaciones de la posicin (sin una posicin proclive acentuada), la expansin
vascular y la administracin de vasopresores. La efedrina
suele ser menos ecaz y por encima de los 30 mg se recomienda inyectar neosinefrina en bolos de 50 g.
La anemia preoperatoria es frecuente. El umbral transfusional que desencadena la transfusin de concentrados
de eritrocitos es ms elevado. Se sita en unos 10 g/dl.
Sin embargo, en algunos casos y en ausencia de sntomas,
los pacientes sin antecedentes cardiovasculares responden
bien con una hemoglobina de 8 g/dl. Con una concentracin de hemoglobina de 8-10 g/dl, la transfusin se decide
teniendo en cuenta el estado general, la tolerancia clnica
y la continuacin previsible de la hemorragia quirrgica.
La posicin intraoperatoria ptima y algunos medicamentos como los antibrinolticos (cido tranexmico), si
no estn contraindicados, permiten reducir la hemorragia
quirrgica.
Anestesias locorregionales
Las modicaciones anatmicas y farmacolgicas afectan al patrn clnico de los bloqueos nerviosos: extensin
superior del bloqueo (anestesias raqudeas), intensidad del
bloqueo sensitivo y motor y duracin del bloqueo [49] .
Anestesias raqudeas
La brosis y la calcicacin de los agujeros intervertebrales disminuyen la salida del anestsico local hacia
la regin paravertebral [50, 51] . La grasa peridural, menos
abundante, aumenta la cantidad de anestsico local disponible para jarse en las races raqudeas y difundirse
hacia el espacio subaracnoideo. La duramadre es ms perno de
meable, sobre todo debido a un aumento del tama
las vellosidades aracnoideas. El nmero de las bras mielinizadas disminuye en las races raqudeas [50] . El volumen
del lquido cefalorraqudeo est disminuido y su densidad,
aumentada. Estas modicaciones anatmicas conducen
a un efecto ms rpido de la anestesia raqudea y a una
mayor extensin del bloqueo nervioso con un volumen
de anestsico determinado [51] . Sin embargo, este resultado
no se verica en todos los estudios [5254] . Con relacin
a la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana, el
comienzo del efecto del bloqueo sensitivomotor de la
anestesia epidural se modica poco, pero el nivel superior del bloqueo es ms alto y la duracin del bloqueo
motor, ms prolongada [52, 53] . Las modicaciones relativas
al comienzo del efecto, a la extensin y a la duracin del
bloqueo nervioso son casi idnticas para la raquianestesia,
sobre todo con las soluciones hiperbricas. Este efecto es
menos maniesto con las soluciones iso e hipobricas.
Las modicaciones anatmicas de la columna vertebral
(escoliosis, calcicacin de los ligamentos vertebrales)
pueden dicultad la realizacin de las anestesias raqudeas. Los fracasos pueden reducirse utilizando la va
paramedial y agujas de 22 G (en lugar de 25 G).
La hipotensin arterial inducida por la raquianestesia
es ms frecuente y ms acentuada en el anciano, en quien
el tono simptico basal est aumentado y la simpatlisis vinculada a la raquianestesia exagera la vasodilatacin
perifrica. Tras la aparicin del efecto de la raquianestesia
se observa una disminucin paralela de la presin arterial
media y de las resistencias arteriales sistmicas [55] . La frecuencia cardaca se mantiene estable y el gasto cardaco
disminuye levemente. La reduccin del volumen telediastlico ventricular izquierdo guarda relacin con la cada
nalar que en los primeros
del retorno venoso [56] . Cabe se
minutos del efecto de la raquianestesia, el gasto cardaco
aumenta casi el 20% y limita la disminucin inicial de la
presin arterial [56] .
Las cefaleas consecutivas a la puncin de la duramadre
son ms infrecuentes en el anciano.
Anestesias de los plexos y tronculares

En los nervios perifricos, el nmero de axones y la
velocidad de conduccin disminuyen, sobre todo en las
bras motoras [49] . La reduccin de la cantidad de mielina
aumenta la permeabilidad de las bras a los anestsicos
locales, sobre todo debido a la modicacin de los canales
de sodio. De ello resulta una mayor difusin y sensibilidad a la accin de los anestsicos locales. Adems, el
tejido conjuntivo es menos denso y facilita la llegada de
los anestsicos a las bras nerviosas.
El lapso hasta el comienzo del efecto de un bloqueo nervioso depende de numerosos factores, aunque
la inuencia de la edad no se identica claramente. Con
relacin al bloqueo del plexo braquial, se observa un
efecto ms rpido y una duracin ms prolongada (casi
el doble) [57] .
La realizacin de los bloqueos nerviosos es guiada por la
ecografa, con o sin estimulacin elctrica. La reduccin
del contingente de bras nerviosas de los nervios perifricos podra aumentar el riesgo de neuropata traumtica en
las anestesias regionales. Este riesgo no ha sido claramente
identicado en los estudios prospectivos.
Farmacocintica de los anestsicos locales

La farmacocintica de los anestsicos locales administrados durante una anestesia locorregional es compleja
debido a sus dos componentes: la absorcin a partir
del sitio de inyeccin y la distribucin y eliminacin
sistmica. La cintica de absorcin de los anestsicos locales durante la anestesia epidural se modica poco en
11
Cuadro 9.
Farmacocintica de los anestsicos locales en el anciano (promedio DE y extremos).
Tipo de anestesia
locorregional
Volumen de
distribucin en el
estado estable Vss
(l)
Aclaramiento
plasmtico total
(ml/min)
Semivida de
eliminacin (min)
Concentracin
mxima Cmx
(g/ml)
Tiempo para
alcanzar la Cmx
Tmx (min)
Bloqueo 3 en 1
bupivacana
2 mg/kg con
adrenalina
ND
ND
ND
0,74 0,64
la C ms elevada
(1,84)
ND
ND
ND
ND
1,87 0,72
(1,04-2,89)
15 (5-20)
Anestesia epidural
lumbar
bupivacana
95 mg [60]
ND
332 93
585 156
0,47 0,12
26 14
Anestesia epidural
lumbar
ropivacana
150 mg [54]
49 13
298 115
150 (76-346)
1,23 0,33
16 (5-31)
Anestesia epidural
lumbar
levobupivacana
128 mg [53]
79 23
316 83
296 131
1,01 0,25
6 (2-7)
[58]
Bloqueo
paravertebral
torcico
ropivacana 2 mg/kg
[62]
C: concentracin; Tmx: tiempo para alcanzar la Cmx; ND: no disponible; DE: desviacin estndar.
el anciano. No hay cambios notables de la concentracin plasmtica mxima (Cmx) ni del Tmx [53, 54, 5862]
(Cuadro 9). Las modicaciones farmacocinticas incluyen una reduccin del aclaramiento plasmtico total (por
ejemplo, con relacin a la lidocana, una reduccin del
nos) y una prolonga35% de promedio despus de los 65 a
cin de la semivida de eliminacin. Estas modicaciones
se explican por el aumento de la grasa (volumen de
distribucin), la disminucin de la masa muscular y la
reduccin del aclaramiento heptico. Las diferencias entre
la bupivacana, la ropivacana y la levobupivacana se
explican en parte por sus efectos distintos sobre la vasonala que, en
motricidad de los vasos epidurales. Se se
la etapa perioperatoria, la concentracin plasmtica de
la -glucoprotena cida que ja los anestsicos locales
aumenta despus de la 12.a hora postoperatoria.
Durante la raquianestesia, la absorcin de la bupivacana es ms rpida, pero esto no incide en el patrn
clnico del bloqueo.
Perodo postoperatorio
Las complicaciones postoperatorias son ms frecuentes
en el anciano (Cuadro 10). Es preferible adoptar una conducta preventiva, por ejemplo, vigilando al paciente en
una unidad de cuidados intensivos durante 48-72 horas
despus de una intervencin mayor. El diagnstico de la
complicacin debe ser precoz, ya que en el anciano el
tratamiento es ms difcil y, a menudo, menos ecaz.
Confusin mental
La confusin mental (estado confusional, delirio) postoperatoria es una perturbacin transitoria y uctuante
del estado de conciencia. Corresponde a un estado de
claudicacin temporal y reversible de la funcin cerebral.
Segn los criterios diagnsticos considerados (Cuadro
11), la frecuencia de la confusin postoperatoria es del
5-52% [21, 6367] . La frecuencia ms alta se observa en la
ciruga cardaca, seguida de la ciruga por fractura del cuello del fmur y la ciruga de la aorta. Se admite que la
12
Cuadro 10.
Principales complicaciones postoperatorias.
Complicaciones
cardiovasculares
Fibrilacin auricular,
insuciencia cardaca,
insuciencia coronaria
Complicaciones
pulmonares
Hipoxemia, broncoaspiracin,
neumopata, embolia
pulmonar
Complicaciones
neurolgicas
Confusin mental, accidente

cerebrovascular a
Complicaciones
uronefrolgicas
Retencin aguda de orina,

infeccin urinaria,
insuciencia renal aguda
Complicaciones
metablicas
Hiponatremia, hiperglucemia
La edad es uno de los cinco criterios de la escala predictiva CHADS2

de aparicin de un accidente cerebrovascular (ACV) en caso de brilacin auricular (CHADS: insuciencia cardaca, hipertensin arterial,
edad, diabetes, antecedentes de ACV).
Cuadro 11.
Diagnstico del sndrome confusional.
Criterios
mayores
Trastornos de la vigilancia (atencin

uctuante)
Comienzo repentino
Fluctuacin de los signos
Trastornos cognitivos (desorientacin,
trastornos de la memoria)
Criterios
menores
Fragmentacin del pensamiento

Alteraciones sensoriales
Trastornos de la conducta (agitacin,
letargo)
Trastornos emocionales (irritabilidad)
Trastornos neurovegetativos
confusin es menos comn tras la anestesia locorregional,

pero esto no se ha vericado en todos los estudios [68] .
Se caracteriza por la aparicin rpida en algunas horas
o das (pico en torno al 2. da). El cuadro clnico vara
de uno a otro paciente y ucta con rapidez en un
mismo paciente. La vigilancia est alterada y vara en el
Cuadro 12.
Causas y factores que favorecen la confusin postoperatoria.
Enfermedad cerebral
Demencia, accidente
cerebrovascular, hematoma
subdural, status epilptico
subclnico
Cuadro 13.
Factores favorecedores de la disfuncin cognitiva postoperatoria.
Antecedentes
Edad: la frecuencia
aumenta con la edad
Demencia preexistente:
enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular, otras
enfermedades
neurodegenerativas
Alcoholismo
Tipo de ciruga
Ciruga cardaca:
circulacin extracorprea y
sus consecuencias
Ciruga mayor
Tipo de anestesia
Anestesia general frente a

anestesia locorregional
Agentes anestsicos: sin
efecto claramente
demostrado: el propofol y
el isourano tienen efectos
idnticos
Anciano frgil
Cardiopata
Insuciencia cardaca,
trastornos del ritmo
cardaco, infarto del
miocardio, embolia
pulmonar
Infecciones
Neumopata, infeccin
urinaria, septicemia
Trastornos metablicos
Anemia, hiper o
hipoglucemia, trastornos
hidroelectrolticos
(hiponatremia,
hipopotasemia), hiper o
hipocalcemia, hiper o
hipotiroidismo
Tipo de ciruga
Ciruga cardaca, ciruga de

urgencia, ciruga mayor,
ciruga de ms de 2 horas
de duracin
Complicaciones
postoperatorias
Hipoxemia, hipotensin
arterial, hemorragia
quirrgica y anemia aguda,
retencin urinaria, dolor,
complicaciones quirrgicas
(peritonitis postoperatoria)
Factores hospitalarios
Trastornos del sue

no,
no,
privacin del sue
inmovilizacin con
ataduras, habitacin, luz,
ruido
Medicamentos
Tranquilizantes
(benzodiazepinas),
morfnicos, medicamentos
de accin anticolinrgica,
ranitidina, cimetidina,
corticoides
transcurso del da: fases de estupor, agitacin psicomotriz

y perodos de lucidez. La inversin del ciclo nictameral es
frecuente.
La confusin postoperatoria es un factor desfavorable
en la evolucin inmediata (prolongacin de la estancia hospitalaria, mortalidad intrahospitalaria) y a largo
plazo (mayor mortalidad a distancia) [64] . Aunque se han
descrito diversas escalas para detectar los trastornos de
conducta postoperatorias, se utilizan poco [69] .
En el postoperatorio, numerosos factores favorecen o
desencadenan un estado de confusin (Cuadro 12) [66] . El
delirio depende de la interaccin de factores favorecedores (preexistentes y detectables) y desencadenantes (dolor,
anemia, medicamentos tales como las benzodiazepinas),
posibles de evitar o de atenuar. Sin embargo, en la mayora
de los casos no se logra identicar con exactitud ningn
factor desencadenante.
La confusin mental es fuente de complicaciones:
broncoaspiracin, desconexin accidental de la perfusin
venosa, de drenajes, de la sonda gstrica y necesidad de
cateterismo urinario.
Aunque el desarrollo de un estado de confusin suele
ser imprevisible, en un estudio posfractura del cuello del
fmur se ha demostrado que la aplicacin de medidas
simples puede reducir su frecuencia [70] . Se trata de proporcionar al paciente sus prtesis auditivas y sus gafas,
no,
respetar los perodos de descanso para facilitar el sue
tratar el dolor y controlar el equilibrio hidroelectroltico.
Cuando la confusin pone en riesgo al paciente y al personal de enfermera, es necesario indicar un tratamiento
Medicamentos con accin

anticolinrgica
Ventilacin intraoperatoria
Hipocapnia
Hipotensin arterial
intraoperatoria
Analgesia postoperatoria
Opiceos, tramadol,
nefopam
farmacolgico. Las benzodiazepinas deben evitarse, salvo

que una abstinencia a stas sea la causa de la confusin.
El haloperidol es el agente de referencia, en dosis de
0,5 mg por va intravenosa que se repite con intervalos de
30 minutos; su accin se verica a los 10-30 minutos [64] .
La loxapina se administra por va intramuscular en dosis
de 50-100 mg, que se renueva a las 6-8 horas si es necesario. El haloperidol como medida de prevencin se ha
recomendado para pacientes con alto riesgo de desarrollar
delirio [71] .
Disfuncin cognitiva postoperatoria

Despus de una intervencin quirrgica, los pacientes
ancianos o sus allegados suelen referir una disminucin de
las funciones intelectuales superiores. La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO) designa a las modicaciones
persistentes de los rendimientos cognitivos, evaluados
con las pruebas neuropsicolgicas [7277] . Primero fue descrita tras ciruga cardaca debido a su frecuencia elevada.
Sin embargo, la circulacin extracorprea no es el nico
factor causal y es probable que los mismos factores intervengan en los otros tipos de ciruga. La mayora de los
estudios clnicos son difciles de interpretar debido a la
disparidad de las pruebas neuropsicolgicas y a la falta de
homogeneidad de los grupos de pacientes y los tipos de
ciruga [22, 76] .
nen a la
Los signos ms frecuentes de la DCPO ata
memoria, la atencin, la concentracin, la rapidez de las
respuestas mentales y motrices y las dicultades de aprendizaje.
En las primeras 3 semanas, la DCPO afecta a alrededor
del 30% de los pacientes despus de una ciruga mayor
y al 7% despus de una ciruga menor. La DCPO mejora
entre la tercera semana y el sexto mes. Ms all del sexto
mes, los resultados de las pruebas psicomtricas suelen ser
idnticos a los obtenidos antes de la intervencin [76] .
Los factores favorecedores de la DCPO se resumen en
el Cuadro 13. El tipo de ciruga inuye en la DCPO
observada en la primera semana postoperatoria. Tras una
derivacin aortocoronaria se verica una frecuencia del
40-50% [78] . En cambio, a 3 y 6 meses, la frecuencia de la
DCPO es independiente del tipo de ciruga.
13
La naturaleza de los agentes anestsicos no tiene una

gran inuencia sobre el desarrollo de una DCPO.
En las primeras 3 semanas y en ciruga menor, la DCPO
es ms comn luego de una anestesia general (21%) que
de una anestesia locorregional (12,7%). Despus de las
3 semanas y hasta los 6 meses no hay diferencias entre
ambas tcnicas anestsicas [68] .
La inuencia de la hipotensin arterial intraoperatoria
en el desarrollo de la DCPO no est claramente demostrada [72, 76] .
Prevencin de la enfermedad
tromboemblica
Despus de los 65 a
nos, y en comparacin con la
persona joven, la frecuencia de la enfermedad tromboemblica se multiplica por 10-20 [7981] . En la trada de
Virchow, la edad agrava los tres factores: lesiones parietales, estasis venosa e hipercoagulabilidad. Los ancianos se
clasican en los grupos de riesgo moderado o alto de enfermedad tromboemblica postoperatoria. Esto justica una
prevencin con mtodos fsicos y anticoagulantes [80, 82, 83] .
En la prolaxis medicamentosa se usan las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM), el fondaparinux y la
heparina no fraccionada. Las HBPM exponen al riesgo
de sobredosicacin, sobre todo en caso de insuciencia
renal y de bajo peso. Entre las HBPM, la dalteparina es la
menos afectada por la funcin renal. Cuando el aclaramiento calculado de la creatinina es inferior a 30 ml/min,
se recomienda la heparina no fraccionada. El fondaparinux (2,5 mg diarios por va subcutnea) se empieza a
administrar 6 horas despus del nal de la ciruga y se recomienda para la prolaxis posquirrgica de una fractura del
cuello del fmur.
Dolor postoperatorio
El concepto de que la intensidad del dolor sera menor
en el anciano no se ha conrmado en los estudios clnicos.
En cambio, puede subestimarse con facilidad y tratarse de
manera insuciente, sobre todo en los servicios de hospitalizacin, en parte debido a la mala observancia de las
prescripciones por el personal de enfermera [84] .
Evaluacin del dolor

Los dcits sensoriales y cognitivos dicultan la evaluacin del dolor [85] . En las demencias leves (MMSE 18),
la autoevaluacin suele ser posible. Las escalas de valoracin numricas y verbales simples son ms fciles de
usar que la escala visual analgica (EVA). Si la demencia
es ms grave (MMSE < 13), hay que recurrir a la heteroevaluacin [86] . En los pacientes dementes, el dolor se expresa
mediante modicaciones conductuales: expresin facial,
agitacin, hostilidad, movimientos del cuerpo, vocalizacin. Hay varias escalas de heteroevaluacin validadas [85] .
Sin embargo, debido a su complejidad, son tiles sobre
todo en las unidades de estancia prolongada, pero se
adaptan menos a su aplicacin en una situacin aguda
como el perodo postoperatorio. La escala Algoplus permite evaluar el dolor agudo en el paciente incapaz de
comunicarse [87] (Cuadro 14). Una puntuacin de 2 sobre 5
necesita un tratamiento analgsico.
Cuadro 14.
Algoplus: escala conductual de evaluacin del dolor agudo en el
anciano con trastornos de la comunicacin verbal.
S
No
1. Semblante:
no,
fruncimiento del ce
muecas, crispacin,
mandbulas apretadas,
rostro inexpresivo
2. Mirada: ausente,
suplicante, llanto,
oclusin de los
prpados
3. Quejas verbales:
ay, me duele,
gemidos, gritos
4. Cuerpo:
encogimiento,
proteccin de una zona,
dicultad para
movilizarlo, actitud
impasible
5. Conductas: agitacin
corporal, agresividad,
aferramiento
Total s
sobre 5
Respuesta para s o por no a cinco tems [87] .
Opiceos
Las modicaciones farmacocinticas (disminucin del
aclaramiento) y farmacolgicas (mayor potencia analgsica) de la morna necesitan una adaptacin de las dosis y
del intervalo de administracin. Sin embargo, una reduccin sistemtica de la dosis inicial suele conducir a una
infradosicacin. La titulacin en la sala de despertar evita
un tratamiento insuciente. En un estudio efectuado en
una sala de despertar, la dosis media necesaria para obtener una EVA inferior a 3 en ancianos y jvenes es similar,
de 0,14 mg/kg y 0,15 mg/kg, respectivamente [89] . Las dosis
de las reinyecciones por va subcutnea y las dosis para
la ACP son menores [90] . Por ejemplo, en el caso de las
prtesis totales de cadera, la dosis de morna subcutnea
cada 4 horas segn la EVA es de 0,11 0,11 mg/kg frente a
0,18 0,18 mg/kg en las personas jvenes [90] . La va subcutnea usada de forma correcta, respetando las dosis y los
intervalos de administracin, es tan ecaz como la ACP,
cuya aplicacin es a menudo difcil en los ancianos [91] .
Los efectos secundarios ms comunes de la morna son
los trastornos disfricos, la retencin urinaria, la sedacin excesiva y la depresin respiratoria. Debido a la
acumulacin del metabolito 6-morna-glucurnido, que
produce un notable efecto depresor respiratorio, hay que
evitar la administracin prolongada de morna en caso
de insuciencia renal. Uno de los efectos secundarios ms
frecuentes es la retencin urinaria. La ecografa vesical
facilita la deteccin de un globo vesical.
Tratamiento
Antiinamatorios no esteroideos
Los antiinamatorios no esteroideos (AINE) no estn
expresamente contraindicados [88] . La ventaja del ketoprofeno por va intravenosa es su semivida corta. La
insuciencia renal prolonga la semivida de los AINE y,
al contrario, stos alteran la funcin renal. Estn contraindicados en la insuciencia renal, en la insuciencia
cardaca y en caso de ciruga mayor. Hay que recordar la
interferencia de los AINE con la warfarina y las HBPM.
El concepto de analgesia multimodal es aplicable al

anciano [88] . Segn la intensidad del dolor, al paracetamol
se asocian los analgsicos de nivel 2 y 3. Los efectos secundarios de los analgsicos son ms frecuentes, y a menudo
es necesario evitar el nefopam y el tramadol.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional produce una analgesia ecaz
durante las primeras horas postoperatorias. La analgesia puede prolongarse con la administracin de opiceos
por va perimedular. La morna por va subaracnoidea es
14
Cuadro 15.
Intervenciones ms frecuentes en el anciano.
Oftalmologa
Catarata
Ciruga ortopdica
Prtesis de cadera, prtesis

de rodilla
Ciruga digestiva
Litiasis biliar y sus

complicaciones
(colecistitis, litiasis de la va
biliar principal),
sigmoiditis, cncer de
colon
Ciruga urolgica
Reseccin transuretral de la
prstata, tumor vesical,
cateterismo ureteral
Ciruga ginecolgica
Histerectoma, cncer de
mama
Urgencias
Fractura del cuello del

fmur, fractura de la
mu
neca, obstruccin
intestinal aguda, hernia
estrangulada
Endoscopias digestivas
diagnsticas y teraputicas
(esfago, vas biliares,
pncreas, colon)
Radiologa intervencionista
vascular (coronarias, aorta
abdominal, arterias
femorales, cartidas)
ecaz en dosis de 0,1 mg, pero se usa poco debido a sus

frecuentes efectos secundarios (retencin urinaria, depresin respiratoria tarda, nuseas y vmitos). La accin del
sufentanilo es ms corta, pero el riesgo de depresin respiratoria es menor.
En algunos tipos de ciruga, la analgesia continua a travs de un catter epidural o perinervioso es muy ecaz.
Cuando el paciente coopera, la analgesia epidural controlada por el paciente es til para la analgesia posciruga
protsica del miembro inferior.
Al igual que en la persona joven, la inltracin de la
cicatriz con anestsicos locales de accin prolongada y los
bloqueos perifricos, con o sin catter perinervioso, pueden aplicarse en funcin de la experiencia del equipo de
ciruga y de anestesia.
Tipos de ciruga
En el anciano se efectan numerosos procedimientos
quirrgicos, endoscpicos o de radiologa intervencionista. Los ms frecuentes se resumen en el Cuadro 15.
La decisin quirrgica se basa en el estado funcional
del paciente y no en su edad cronolgica, ya que se
obtienen buenos resultados en pacientes de edad muy
avanzada pero autnomos antes de la intervencin. Sin
embargo, en los procedimientos que afectan a las reservas ventilatorias (ciruga intraabdominal, torcica) o a la
funcin del aparato cardiovascular de forma considerable,
hay que privilegiar las tcnicas no invasivas (toracoscopia,
radiologa intervencionista) y las intervenciones paliativas (cncer con metstasis). Las cirugas de urgencia
aumentan la mortalidad [92] , por lo que se justican los
actos quirrgicos programados frente a una enfermedad
de diagnstico reciente (litiasis vesicular, hernia inguinal).
Se preferir la anestesia ambulatoria, incluso en los
pacientes ASA 3, cuando el acto quirrgico no interere en
gran medida con la funcin cardiopulmonar y el paciente
recibe ayuda a domicilio o puede ser traslado a un centro
geritrico especializado [5] .
Puntos esenciales
El envejecimiento normal disminuye las reservas de las funciones vitales del organismo. La
magnitud de esta reduccin no es idntica en
todos los rganos ni sincrnica en el tiempo. Los
ancianos no forman un grupo homogneo. El sndrome del anciano frgil, que afecta a alrededor
del 10% de estas personas en un contexto quirrgico, aumenta la morbilidad postoperatoria.
Las enfermedades crnicas (cardiovasculares,
neurodegenerativas, pulmonares, osteoarticulares, diabetes) aumentan con la edad y son factores
adicionales de discapacidad en el perodo perioperatorio.
Las modicaciones farmacocinticas y farmacodinmicas necesitan una adaptacin de las
dosis y de los intervalos de administracin de
los medicamentos. Los efectos secundarios de los
medicamentos son ms frecuentes y ms graves.
En la consulta anestsica se evalan el estado
funcional, las funciones cognitivas y el grado de
autonoma del paciente, que son factores fundamentales para una convalecencia postoperatoria
exitosa.
En el peroperatorio, el objetivo de la colocacin
correcta del paciente es evitar las complicaciones
por compresin y estiramiento de los nervios perifricos, de las articulaciones y del revestimiento
cutneo.
La eleccin de la tcnica anestsica inuye poco
en la frecuencia de las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la anestesia locorregional
(raquianestesia, bloqueos nerviosos perifricos) es
preferible en el paciente que coopera, pues facilita
los cuidados postoperatorios inmediatos.
La frecuencia de las complicaciones postoperatorias es mayor y predominan las complicaciones
cardiovasculares, pulmonares y neurolgicas.
La confusin mental (delirio) es una complicacin postoperatoria frecuente. El control de los
factores desencadenantes puede limitar su frecuencia.
La disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO)
se observa incluso despus de cirugas menores.
Regresa en algunas semanas, excepto luego de
cirugas mayores (cardiociruga), en cuyo caso persiste 3-6 meses de promedio.
El manejo del dolor postoperatorio, a menudo
tratado de manera insuciente, necesita una valoracin adaptada al anciano, el entrenamiento del
personal de enfermera y la aplicacin de protocolos especcos para el paciente geritrico.
Fractura del extremo superior del fmur

La fractura del extremo superior del fmur (FESF) siempre es grave porque compromete el pronstico vital, pero
tambin el pronstico funcional y social a medio plazo,
ya que slo el 50% de los pacientes recobrar tarde o temprano la autonoma previa a la fractura y la mortalidad a
no es del 20% [93] .
1 a
Las FESF se clasican en fracturas del cuello del fmur
(clasicacin de Garden) y de la regin trocantrea (cervicotrocantreas, intratrocantreas). El objetivo de la ciruga
15
es la recuperacin del apoyo del miembro inferior lo antes

posible, a efectos de evitar las complicaciones por decbito. La eleccin de la tcnica quirrgica depende del tipo
de fractura (estabilidad, desplazamiento), del estado general y del grado de autonoma antes de la fractura. Se opta
entre la osteosntesis (tornillo o placa con tornillo de compresin, tornillo dinmico de cadera, clavo cervical de
tipo gamma) y sustitucin protsica (prtesis cervicoceflicas de tipo Moore).
Una FESF debe intervenirse lo antes posible; si el
estado clnico lo permite, se recomienda hacerlo en
las 48 siguientes al ingreso del paciente. Una ciruga
efectuada a las 24-48 horas reduce la morbilidad y la mortalidad [94] . En presencia de insuciencia cardaca o de otra
enfermedad no estabilizada, un plazo de 72 horas es aceptable.
Para la analgesia durante la ciruga se puede usar cido
acetilsaliclico, pues el consumo reciente de clopidogrel
ya no es una contraindicacin absoluta [95] . En pacientes tratados con antivitamina K, se recomienda aguardar a
que disminuya el ndice normalizado internacional (INR).
Sin embargo, la normalizacin completa no es necesaria
y suele bastar un valor de 1,4-1,5.
La eleccin entre anestesia general y raquianestesia
depende de la costumbre del equipo mdico. La raquianestesia presenta una ligera ventaja sobre la anestesia general
en el perodo postoperatorio inmediato (disminucin de
las trombosis venosas de los miembros inferiores, de la
hipoxemia, del estado de confusin), aunque se observa
un leve aumento del nmero de accidentes cerebrovasculares [96] . Un mes despus de la ciruga, la diferencia entre
ambas tcnicas es insignicante.
La hipotensin arterial vinculada a la raquianestesia
puede prevenirse o atenuarse modicando la tcnica.
La reduccin de las dosis de anestsico local [97] , la
raquianestesia unilateral o la colocacin de un catter subaracnoideo limitan la hipotensin arterial [98] .
La transfusin de concentrados de eritrocitos es necesaria en alrededor del 30% de los pacientes, sobre todo
despus de la colocacin de una prtesis ceflica. La
transfusin aumenta levemente el riesgo de infeccin postoperatoria [99] .
Para la analgesia postoperatoria se puede recurrir al
bloqueo del nervio femoral, con o sin colocacin de un
catter para la perfusin continua de ropivacana al 0,2%.
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[17]
[18]
[19]
[20]
Conclusin
[21]
La anestesia del anciano es una situacin frecuente. El

conocimiento de las modicaciones siolgicas vinculadas al envejecimiento y la valoracin preoperatoria de las
comorbilidades permiten optimizar las tcnicas anestsicas y los cuidados postoperatorios. El estado funcional y,
sobre todo, el grado de autonoma del paciente anciano
son factores fundamentales de la decisin teraputica.
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Bibliografa
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Institut national dtudes dmographiques, www.ined.fr.
J.-P. Haberer, Professeur honoraire anesthsie-ranimation (jeanpierre.haberer@gmail.com).

Facult de mdecine Paris Descartes, 15, rue de lcole de Mdecine, 75006 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Haberer JP. Anestesia del paciente anciano. EMC - AnestesiaReanimacin 2014;40(1):1-18 [Artculo E 36-643-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
18
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complementarias
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Aspectos
legales
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al paciente
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Anestesia Del Paciente Anciano

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Anestesia del paciente anciano

Palabras clave: Anestesia; Complicaciones postoperatorias;

E 36-643-A-10 Anestesia del paciente anciano

Figura 1. Evolucin de la mortalidad operatoria (porcentaje)

modo innecesario el acto quirrgico. En algunos ancianos

Sistema nervioso central

Atroa cortical y LCR:

Fisiologa del dolor

Fisiologa del sue

rganos de los sentidos

Anestesia del paciente anciano E 36-643-A-10

Ndulo sinusal y tejido de

Frecuencia de los trastornos del

Bradicardia favorecida por agentes

Aumento de la rigidez arterial

La aorta torcica es el reservorio

Hipertensin arterial frecuente

Aumento de la rigidez miocrdica

Disminucin del gasto cardaco

Rigidez de las venas

Disminucin de la capacidad para

Disminucin de la tolerancia a las

Sistema nervioso autnomo

Menor respuesta cardiovascular al estrs,

La fragilidad se dene por una escala (escala de Fried)

E 36-643-A-10 Anestesia del paciente anciano

Modicaciones de las vas

Fragilidad de las mucosas

Dicultad de ventilacin con mscara

Modicaciones de la caja torcica

Insuciencia respiratoria aguda de

CPT estable, CV, VR CRF,

Modicaciones exageradas por la

Disminucin de la ecacia del

Disminucin de la presin inspiratoria

Disminucin de la ecacia de la tos

Reduccin de la capacidad de difusin

Aumento de la FR, disminucin del VT

Funciones no ventilatorias del

Disminucin de las funciones

Menor resistencia a las infecciones

Anestesia del paciente anciano E 36-643-A-10

Atroa mucosa (gastritis

Neumopatas en caso de regurgitacin y

Intestino delgado: atroa

Anemia ferropnica frecuente

Hgado: disminucin del

Disminucin de las funciones

Modicaciones farmacolgicas de los

Disminucin del ujo

Disminucin del aclaramiento de

Colitis isqumica postoperatoria

Reduccin global de las funciones

Mayor respuesta a las modicaciones de

Insuciencia renal aguda funcional de

Una carga salina se elimina ms

Medicamentos eliminados por el ri

Desarrollo ms precoz de la insuciencia

Infecciones urinarias, incontinencia,

Raquianestesia: trastornos de la miccin,

E 36-643-A-10 Anestesia del paciente anciano

Disminucin de la acidez gstrica

Disminucin del efecto de

Sin gran inuencia con