OSTEOARTRITIS

Traumatologa

Grupo N 4
HENRICI DONGO ERIKA RODRIGUEZ NAVARRETE MAXELLA
pg. 0

INDICE
Introduccin....................................................................................................................................................... 2
Definicin........................................................................................................................................................... 3
Epidemiologa.................................................................................................................................................... 3
Factores de Riesgo............................................................................................................................................. 4
Etiopatogenia..................................................................................................................................................... 7
Fisiopatologa..................................................................................................................................................... 7
Clasificacin..................................................................................................................................................... 10
Clnica.............................................................................................................................................................. 11
Diagnostico...................................................................................................................................................... 19
Tratamiento...................................................................................................................................................... 28
INTERVENCIONES TERAPUTICAS NO FARMACOLGICAS.............................................................................28
TRATAMIENTO QUIRRGICO..........................................................................................................................40
Evolucin......................................................................................................................................................... 42
Pronostico........................................................................................................................................................ 42
Complicaciones................................................................................................................................................ 43
Bibliografa....................................................................................................................................................... 44

P g i n a 1 | 43

Introduccin
La osteoartritis (OA) es la ms comn de las enfermedades reumticas
crnicas. Se manifiesta por dolor, deformidad e incapacidad funcional
principalmente de las articulaciones con gran movilidad o que soportan peso.
Con el cambio en el panorama epidemiolgico hacia las enfermedades
crnico-degenerativas y el envejecimiento de la poblacin mundial, la
osteoartritis es un problema de salud pblica que debe ser atendido con
oportunidad

eficacia.

La

OA

tambin

conocida

como

artrosis

osteoartrosis, es una enfermedad crnicodegenerativa que se caracteriza por

la destruccin gradual y progresiva del cartlago que recubre la superficie
articular de rodillas, caderas, hombros, manos, tobillos y columna vertebral.
Adicionalmente, hay inflamacin de la membrana sinovial, as como dao en
meniscos, tendones, msculos y nervios asociados con la articulacin
afectada.
A continuacin desarrollaremos ms profundo el tema para tener un mejor
conocimiento.

P g i n a 2 | 43

OSTEOARTRITIS
Definicin
Tambin denominada osteoartrosis, osteoartritis (OA) e, incluso, enfermedad
articular degenerativa, segn la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER)
podemos considerar la artrosis como una patologa articular degenerativa
caracterizada por un proceso de deterioro del cartlago, con reaccin
proliferativa del hueso subcondral e inflamacin de la membrana sinovial. La
artrosis afecta a todas las estructuras de la articulacin. No slo existe la
prdida de cartlago hialino articular, tambin hay remodelacin del hueso
subcondral junto a un estiramiento capsular y debilitacin de los msculos
periarticulares. En algunos pacientes, la sinovitis est presente.

Epidemiologa
Se considera a la OA un problema de salud pblica debido a su alta
incidencia y prevalencia. La padece al menos 15 % de la poblacin mundial
por arriba de los 60 aos de edad. Inclusive, se ha determinado que dentro
de las enfermedades reumticas la OA es 10 a 12 veces ms frecuente que
la artritis reumatoide. La prevalencia depende de la precisin de los criterios
o mtodos utilizados para su diagnstico. Los estudios de autopsia y las
radiografas

muestran

una

prevalencia

mayor

que

la

enfermedad

sintomtica; cuarenta por ciento de los estudios de autopsia muestran

evidencia histolgica de OA y slo 10% presentaron dolor de rodillas. En la
OA de las manos esto no es necesariamente cierto, los sntomas clnicos
pueden preceder por meses o aos a las manifestaciones radiolgicas ms
tempranas. La OA de rodillas es la ms significativa clnicamente y se
incrementa con la edad ya que 33 y 53% de los hombres y de las mujeres de
ms de 80 aos de edad tienen evidencia 2 radiolgica de OA, sin embargo,
P g i n a 3 | 43

las manifestaciones clnicas slo se reportan en 16% de las mujeres y 5% de

los hombres de ms de 80 aos de edad. La incidencia de OA de cadera es
88/ 100,000 personas ao, la de rodillas 240/100,000 personas ~ ao. La
incidencia de OA de rodillas es 1% por ao en mujeres entre 70 a 89 aos de
edad. Los estudios realizados para determinar costos en atencin primaria
de enfermedades msculo-esquelticas reportan que la OA ocupa los
primeros cuatro lugares en demanda de atencin y representa el mismo
nivel en lo que se refiere a costos. La carga econmica que esto representa
es 2.5% del PIB en pases como EEUU, Canad y Gran Bretaa. En el 2000 el
gasto por este rubro fue de 26 mil millones de dlares.

Factores de Riesgo
Las causas ltimas de desarrollo de artrosis no estn concretamente
establecidas, aunque s existen una serie de factores de riesgo conocidos
(tabla 1). La evidencia sobre factores de riesgo en la artrosis es limitada,
proveniente de estudios de cohortes y estudios casos controles, con posibles
sesgos y en ocasiones, resultados contradictorios. Es necesario profundizar
en este sentido. Nuestra actuacin en multitud de ocasiones olvidada
sobre los factores de riesgo modificables es de vital importancia para el freno
o desarrollo de las alteraciones del cartlago articular.
Factores genticos Se puede afirmar que existe un patrn hereditario,
autosmico recesivo en varones y autosmico dominante en mujeres, en la
artrosis nodular de manos.
Obesidad Se ha podido comprobar por el estudio Framingham que existe
una clara relacin entre obesidad y artrosis radiolgica en mujeres.
Igualmente se ha comprobado la relacin directa entre ndice de masa
corporal y aparicin de gonartrosis. La disminucin de peso mejora
claramente los sntomas segn dicho estudio. Otros estudios, como el
NAHNES, asocian la obesidad con la gonartrosis bilateral y no se ha
demostrado que la ganancia de peso sea resultado de una disminucin de la
P g i n a 4 | 43

movilidad en los pacientes afectados. Igualmente existe evidencia cientfica

de la relacin entre artrosis de manos y obesidad. La sobrecarga incide sobre
las articulaciones de la cadera desarrollando coxartrosis bilateral.
Factores como la obesidad en la edad avanzada o el alcoholismo se
relacionan con una mayor sintomatologa y con peores resultados del
tratamiento, tanto mdico como quirrgico.
Actividad fsica elevada Los estudios realizados en deportistas han
demostrado relacin entre el abuso articular y artrosis

(ejemplo:

gonartrosis en ciclistas y corredores de fondo). El profesional debera indagar

en los pacientes con una correcta anamnesis. Las lesiones en deportistas se
relacionan con el tipo de deporte y con la presencia o no de lesiones previas.
Para la poblacin general, la existencia de una lesin en una determinada
articulacin debe llevar a desaconsejar la prctica de deportes que supongan
un elevado impacto sobre dicha articulacin; sin hacernos perder de vista
que el sedentarismo constituye un factor de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares, y que la falta de actividad fsica en ancianos empeora la
sintomatologa de la artrosis y el grado de incapacidad.
Actividad laboral Estn claramente vinculadas ciertas actividades laborales
a determinadas afectaciones articulares (hilanderos-manos, conductorescolumna cervical, manipuladores-codo y mueca...).
Menopausia La relacin entre hormonas sexuales y OA se basa en dos
hechos.
El primero de ellos es que mientras en la mujer premenopusica la
prevalencia de OA es prcticamente igual a la de los varones, dicha
prevalencia aumenta mucho en la mujer postmenopusica. Algunos estudios
relacionan este aumento de prevalencia con la disminucin de estrgenos
despus de la menopausia, favoreciendo la aparicin de OA de rodilla.

P g i n a 5 | 43

En segundo lugar, diferentes estudios han demostrado que la administracin

prolongada de estrgenos acta como factor protector en cuanto a la
incidencia

la

progresin

de

artrosis

de

rodilla

en

mujeres

postmenopusicas.
Densidad mineral sea Algunos estudios reflejan la relacin que guarda la
artrosis con la densidad mineral sea elevada (estrs biomecnico elevado
sobre el cartlago?), aunque otros no lo ponen de manifiesto, como es el caso
de los ndulos de Heberden y Bouchard, que se han asociado con osteopenia
de cadera, por lo que no est claro que sean enfermedades excluyentes.
Factores

nutricionales

Estudios

realizados

no

han

concluido

que

determinados agentes antioxidantes y vitaminas sirvan para evitar la

aparicin de artrosis. Enfermedades sistmicas Es recomendable que los
sanitarios conozcamos determinadas enfermedades endocrino-metablicas
que podran favorecer el desarrollo de artrosis para actuar de forma
preventiva:

acromegalia,

diabetes

mellitus,

hipotiroidismo

hiperparatiroidismo, y hemocromatosis, entre otras.

P g i n a 6 | 43

Etiopatogenia
Despus de varias dcadas de investigacin cientfica no se ha podido
establecer una causa nica para el desarrollo de la OA. La conclusin es que
es una enfermedad multifactorial entre los que destacan edad, obesidad,
lesiones, gnero y predisposicin gentica. En cualquiera de los casos la
caracterstica distintiva es la degradacin progresiva del cartlago articular.

Fisiopatologa
La OA es una enfermedad del cartlago articular y de la clula que lo
produce, el condrocito. En los estadios iniciales de la OA el cartlago es un
poco ms grueso de lo normal, sin embargo, en estadios posteriores, es
evidente la disminucin en el grosor y la consistencia del mismo. Conforme
la OA progresa, el cartlago sufre fracturas perpendiculares a la superficie,
disminuye la sntesis de colgena y proteoglicanos, las clulas (condrocitos)
se agrupan en lagunas y finalmente quedan lagunas vacas por una variante
de muerte celular programada (condroptosis). El cartlago es un tejido que
est constituido por matriz extracelular (ME) y condrocitos que son los
responsables de mantener la integridad del tejido. La ME est formada por
una intricada red de colgena (II,IX, y XI) y de proteoglicanos (principalmente
agrecano), que en conjunto determinan las propiedades fsico-mecnicas del
cartlago. El dao del cartlago articular es debido a la tensin mecnica
impuesta a las articulaciones, as como a la actividad enzimtica de
metaloproteasas (principalmente MMPs-2,-3,-13) y de agrecanasas (ADAMTs4 y -5) que degradan a los componentes estructurales de la ME. Diversos
estudios han sugerido que las citocinas proinflamatorias como el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) y la interlecuina 1-beta (IL-1) participan en el
dao inicial al cartlago al inhibir la expresin tanto de la colgena tipo II
como del agrecano al inducir la sntesis de metaloproteasas y agrecanasas y
al promover la apoptosis de condrocitos a travs de incrementar la sintasa
de xido ntrico y el xido ntrico. La IL-1 y el TNF favorecen la expresin
P g i n a 7 | 43

de IL-8, IL-6, LIF y PGE2 que favorecen la resorcin sea; estas citocinas y las
MMPs participan en la degradacin de la ME del cartlago. El factor de
crecimiento endotelial vascular FCEV) tiene dos isoformas (121 y 189 kDa)
que participan en la patognesis de la OA a travs de la formacin de
osteofitos y de su actividad angiognica. Durante aproximadamente 10 aos
de

investigacin

nuestro

grupo

(UNAM-CINVESTAV)

ha

estudiado

la

patognesis de la OA desde el punto de vista morfo-funcional, donde

diferentes tcnicas de microscopa han sido fundamentales para dilucidar
aspectos importantes de la biologa de los condrocitos en el cartlago
articular. En los estudios con ME de transmisin se ha encontrado que los
condrocitos del cartlago articular de humanos con OA varan de acuerdo con
las zonas analizadas (zonas fibrilares o no fibrilares del cartlago). En la zona
fibrilar (daada) hay cambios fenotpicos de los condrocitos que se
caracterizan por ser secretorios [hay aumento en las membranas y protenas
del retculo endoplsmico (calnexina) y aparato de Golgi (protena 58K-9),
adems se observan clulas en proceso de apoptosis. La cintica de este
proceso de variabilidad fenotpica ha sido definida experimentalmente in
vivo. La presencia de muerte celular programada en el cartlago de pacientes
con OA fue descrita por vez primera por el grupo del Dr. Kouri y aunque fue
motivo de un gran debate internacional, este fenmeno biolgico se ha
aceptado actualmente como fundamental en la patognesis de la OA y ha
sido confirmado por otros grupos de investigadores. Como se mencion, en
la zona fibrilar los condrocitos se agrupan en lagunas, esta agrupacin ha
sido considerada por algunos investigadores como evidencia de proliferacin
4 celular; sin embargo, hasta la fecha nadie ha demostrado de manera
contundente que los condrocitos del cartlago articular tengan la capacidad
de dividirse. En los estudios de Kouri y col. no se han logrado identificar
condrocitos en mitosis. Por otro lado, se ha demostrado en los condrocitos la
presencia de abundantes filipodios por lo que postulamos que los clones no
son tales y la agrupacin de condrocitos en las lagunas OA son el resultado
de migracin celular. Al utilizar tres tipos de microscopa, MET, microscopa
P g i n a 8 | 43

de fuerza atmica (MFA) y microscopa multifotnica, se ha documentado

que el cartlago articular tiene unas huellas (tracks) conectando diferentes
lagunas (espacio fsico en el que se encuentran los condrocitos y que
posiblemente estn involucrados en la migracin de los mismos. Las
observaciones de la ultraestructura del cartlago nos han permitido proponer
una hiptesis que hemos denominado de activacin, diferenciacin y
transdiferenciacin del condrocito.

Clasificacin
Clsicamente la artrosis se ha clasificado en artrosis primaria o idioptica
(sin una causa conocida) y en artrosis secundaria.
La artrosis generalizada afectara a ms de tres articulaciones:
P g i n a 9 | 43

Columna y articulaciones perifricas pequeas.

Columna y grandes articulaciones de los miembros.
Mixta: afecta columna y articulaciones perifricas, tanto grandes como
pequeas.

Clnica
ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA
El dolor es el sntoma principal de la artrosis; suele acontecer habitualmente
entre la cuarta y quinta dcadas de la vida sin manifestaciones previas y
localizado en la articulacin afecta. Es un dolor de tipo mecnico (aparece
tras el uso articular) y suele desaparecer en reposo. Es caracterstico el dolor
tras un periodo de inactividad importante. No guarda a veces relacin con el
P g i n a 10 | 43

dao estructural articular y en procesos ms avanzados el dolor es continuo

y suele aparecer en reposo e incluso de noche. Uno de los orgenes ms
importantes del dolor artrsico es la sinovitis, que est presente en alrededor
del 50% de pacientes con artrosis de rodilla sintomtica.

Es importante indagar sobre las caractersticas del dolor(tabla 2a). Respecto

a la rigidez, es bastante caracterstica, pues suele ser de corta duracin (a
diferencia de otras artropatas), limitada a la articulacin afecta y acontece
tras un periodo de inactividad. La limitacin de la movilidad e incapacidad
funcional apareceran en estadios ms avanzados de la enfermedad. Es
frecuente

la

discordancia

entre

las

manifestaciones

clnicas

de

la

enfermedad y los hallazgos exploratorios; as, pacientes poco sintomticos

(un gran porcentaje son asintomticos) pueden padecer una limitacin
funcional importante, lesiones radiolgicas avanzadas y gran deformidad
articular, y, al contrario, existen pacientes muy sintomticos sin lesin
estructural (disociacin clnicoradiolgica). Es necesario decir que la artrosis
no presenta manifestaciones sistmicas.

P g i n a 11 | 43

EXPLORACIN FSICA
Los datos de la exploracin fsica quedan reflejados en la tabla 2b. La
crepitacin sea es valorable a la movilizacin de la articulacin y fcilmente
perceptible en todo el recorrido articular, al igual que la manifestacin de
dolor al presionar la lnea articular y periarticular. Puede existir un aumento
de calor local. La inflamacin de la membrana sinovial (sinovitis) en la
mayora de los casos se traduce en la presencia de derrame articular que
puede detectarse mediante palpacin o ser visible por la tumefaccin que
produce. La articulacin concreta presenta limitacin de la movilidad, y en
periodos ms avanzados podramos encontrar deformidad articular, atrofia
muscular y subluxaciones.
LOCALIZACIONES ESPECFICAS
Manos y carpo

P g i n a 12 | 43

En las manos, la distribucin sigue un patrn caracterstico. Afecta a las

articulaciones interfalngicas distales, interfalngicas proximales y trapeciometacarpiana, a diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide (tabla
3).

Suelen ser ms frecuentes en mujeres a partir de la cuarta dcada de la

vida. En relacin a la afectacin interfalngica existe al principio inflamacin
articular

periarticular

nivel

postero-lateral

de

las

articulaciones

proximales y distales, que coincide con la fase sintomtica de dolor y rigidez.

Posteriormente se desarrollan ndulos firmes a nivel interfalngico proximal
o ndulos de Bouchard y a nivel interfalngico distal o ndulos de Heberden.
La presencia de los ndulos perfectamente desarrollados coincide con la
remisin del dolor y de la rigidez. En fases ms avanzadas, las falanges
presentan luxaciones en flexin o en sentido lateral (dedos en serpiente).
Una variable de esta artrosis nodal es la artrosis nodal erosiva que cursa con
erosiones subcondrales (visibles a Rx) y, en ocasiones, con anquilosis que
comprometen

seriamente

el

funcionamiento

articular.

La

afectacin

metacarpofalngica es rara, salvo en el caso de sobrecarga funcional y en

relacin a determinadas profesiones, como agricultores o marineros. La
artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis es la ms frecuente sin duda a
nivel del carpo, ocasionando inflamacin y dolor junto a deformidad,
presenta una evolucin en brotes y plantea, en ocasiones, cierto lmite
funcional

(escribir,

abrir

botellas...).

veces

se

asocia

artrosis

P g i n a 13 | 43

trapecioescafoidea en fases muy avanzadas; precisamente la artrosis

trapecioescafoidea aislada suele ser secundaria a condrocalcinosis.
La American College of Rheumatology (ACR) ha establecido los criterios de
clasificacin para artrosis de manos (dichos criterios no son de diagnstico,
pero sirven para orientarnos en casos de duda y para homogeneizar
poblaciones de pacientes con clnicas similares) (tabla 4).

Cadera
Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de las que ms incapacidades
producen. Hasta el 80% se consideran secundarias a otras patologas
(Perthes, coxitis, necrosis asptica...). Suele afectar por igual a hombres y
mujeres y es habitual como localizacin nica (no se suele asociar a artrosis
de otras articulaciones), excepto en el caso de la artrosis concntrica de
cadera que se asocia a artrosis generalizada. Clnicamente el dolor se
manifiesta a nivel inguinal, aunque suele irradiarse de forma lateral o hacia
nalgas y muslo (plantea diagnstico diferencial con lumboartrosis), a veces
es anterior y referido a rodilla. El dolor comienza al deambular, aunque al
evolucionar puede llegar a establecerse en reposo y finalmente incluso en
P g i n a 14 | 43

cama, desarrollando una importante impotencia funcional con cojera

progresiva y franca limitacin con disminucin progresiva de la movilidad y
dificultad para tareas habituales, como ponerse los zapatos, agacharse...
Existe rigidez importante y en la exploracin aparecen limitadas la flexin y
la abduccin, existe dolor a la rotacin interna con la cadera flexionada y, en
casos

ms

evolucionados,

atrofia

de

cudriceps

glteos

junto

hiperlordosis lumbar compensadora. La evolucin difiere de unos casos a

otros: desde casos estables a procesos donde la ciruga es obligatoria en
pocos aos.

Rodilla
Es bastante frecuente y suele producirse en mujeres de mediana o avanzada
edad, obesas y de forma bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven
guarda relacin con algn proceso mecnico: lesin previa, rotura de
P g i n a 15 | 43

menisco, traumatismo. El dolor se localizar en la regin afectada; as, si el

predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitar de forma lateral, posterior
o difusamente. En caso de afectacin femoro-patelar, la localizacin del dolor
ser anterior y se exacerbar con movimientos que impliquen a la rtula:
subir y bajar escaleras, arrodillarse... Existe rigidez, crepitacin palpable y
audible e impotencia funcional progresiva con clara limitacin de la flexoextensin y dolor a la palpacin en la lnea articular y periarticular. En
periodos ms avanzados puede haber bloqueo articular (presencia de
cuerpos libres intraarticulares), tumefaccin constante y derrame o quistes
poplteos. Es habitual la deformidad en varo o valgo junto a atrofia del
cudriceps y actitud en flexin en fases evolucionadas. En la tabla 6 figuran
los criterios de la ACR para la clasificacin de la artrosis de rodilla.

Columna
P g i n a 16 | 43

La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho existen alteraciones en

columna cervical hasta en el 80% de las personas mayores de 55 aos. Hay
signos de espondilosis (osteofitos marginales en los cuerpos vertebrales)
radiolgicos en el 90% de las personas mayores de 70 aos; adems, es la
principal causa de baja laboral y una de las primeras causas de demanda
sanitaria en los pases desarrollados.
Los casos agudos suelen estar limitados a no ms de 14 das; sin embargo,
los casos subagudos y crnicos no disponen de tratamientos eficaces,
efectivos y eficientes, generando un coste extremo.
La artrosis puede afectar a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y
a las articulaciones interapofisarias, siendo ms frecuente en aquellas
vrtebras de mayor movilidad (zonas medias de columna cervical y dorsal
junto a lumbares 13 y 14).
Existen mltiples artculos que han demostrado una no asociacin entre
degeneracin discal y dolor lumbar. En muchos casos es un simple hallazgo
radiogrfico. La clnica a nivel lumbar, si no hay compromiso radicular, se
manifiesta con dolor mecnico localizado (agravado con movimientos y al
coger peso) que puede irradiarse a la zona gltea y cara posterior del muslo
junto a contractura paravertebral. En caso de compromiso radicular, el dolor
o lumbociatalgia se produce por compresin, inflamacin e isquemia de la
raz y afecta al rea de distribucin de la correspondiente raz comprometida,
en este caso puede haber afectacin motora, sensitiva y de los reflejos. El
dolor suele irradiarse por debajo de la rodilla, se exacerba con esfuerzos y
con movimientos de flexin.
En personas de menos de 55 aos, la causa suele ser hernia de disco
intervertebral con sntomas claros de alteracin neurolgica y aumento del
dolor tras maniobras que estiran la raz (Lasgue), mientras que en mayores
de 55 es la presencia de osteofitos la que condiciona estenosis espinal y una
clnica

ms

compleja

que

simula

una

falsa

claudicacin

vascular

P g i n a 17 | 43

intermitente. El sndrome de cola de caballo consiste en una hernia de gran

tamao que compromete a varias races y que ocasiona dolor progresivo uni
o bilateral, anestesia en silla de montar y alteraciones vesico-uretro-rectales.
Su importancia radica en que requiere ciruga urgente. A veces, la afectacin
de las articulaciones interapofisarias posteriores condicionan una clnica que
se agrava por movimientos de extensin y se alivia con la flexin, tiene un
patrn menos preciso y no hay signos neurolgicos, a diferencia de la
afectacin interapofisaria anterior. A nivel cervical existe igualmente
disociacin clnico-radiolgica y es generalizada la presencia de esclerosis y
osteofitosis radiogrfica en las articulaciones uncovertebrales (uncoartrosis).
La clnica puede ser variable, es ms frecuente en mujeres a partir de los 50
aos y va desde pacientes con un simple chasquido hasta verdaderos
compromisos radiculares. La clnica no radicular (cervicalgia) se manifiesta
con dolor de tipo mecnico, limitacin o no de la movilidad y a veces
irradiacin a nuca u hombros; suelen presentar estos pacientes una actitud
antilgica (flexin, rotacin e inclinacin lateral de la cabeza). Su duracin es
limitada, excepto en casos crnicos, donde el dolor es episdico, moderado,
mecnico y permanente en cama. La cervicobraquialgia equivale a la
ciatalgia de la columna, se extiende de cuello a mano, es progresivo,
unilateral y hay manifestaciones hipoestsicas y motoras en el dermatoma
correspondiente. Las causas difieren en el sujeto joven, donde suele haber
hernia del ncleo pulposo, al sujeto mayor de 60 aos, donde la causa es la
compresin radicular por osteofitos derivados de uncoartrosis y/o artrosis
interapofisaria. La mielopata cervical compresiva se asocia a osteofitosis
posterior en pacientes con canal medular estrecho o a ligamento vertebral
posterior osificado. Clnicamente hay parestesias y disminucin de la
sensibilidad por debajo del trax u ombligo asociado a trastornos de la
marcha. La isquemia vertebrobasilar transitoria por compresin osteoftica
cervical es rara y se manifiesta con cuadros bruscos de cada al suelo o drop

P g i n a 18 | 43

attacks junto a vrtigos, nistagmus..., provocados por movimientos violentos

de rotacin del cuello.
LOCALIZACIONES MENOS FRECUENTES
Codo
Son poco frecuentes y habitualmente secundarias a traumatismos o
asociadas a condrocalcinosis. Pueden afectar a cualquiera de las tres
articulaciones, pero es rara la limitacin funcional.
Hombro
La artrosis acromio-clavicular presenta dolor localizado que se exacerba ante
movimientos de abduccin y elevacin del brazo; la afectacin glenohumeral primaria (sin trauma previo) es ms rara, excepto en ancianas, y los
osteofitos se localizan en el borde inferior de la cabeza humeral pudiendo
provocar dolor, rigidez y limitacin funcional.
La artrosis esterno-clavicular es frecuente, aunque asintomtica y, adems
de plantear problemas de esttica, crea disfuncin en el hombro ipsilateral.
Tobillo y pie
Son

raras

habitualmente

secundarias

a procesos

traumticos

y/o

sinostosis. La artrosis metatarsofalngica del primer meta o hallus rigidus es

frecuente y cursa con dolor, tumefaccin y cierta limitacin a la extensin.

Diagnostico
El diagnstico de la artrosis es fundamentalmente clnico, aunque los
criterios diagnsticos incluyen tambin los radiolgicos. Como ya se coment
anteriormente, hasta casi un 100% de los pacientes mayores de 65 aos
presentan signos radiogrficos y artrosis, slo un 30% de esas personas
padecen sntomas. En la artrosis suele existir discordancia entre los
hallazgos radiogrficos, las manifestaciones clnicas y el grado de impotencia
P g i n a 19 | 43

funcional. En los pacientes con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor
correlacin clnico-radiolgica que en los pacientes con artrosis de manos y
columna.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIAS
Ningn dato de laboratorio tiene valor para diagnosticar la artrosis, pero
ciertas

pruebas

pueden

ayudar

identificar

alguna

de

las

causas

subyacentes de la artrosis secundaria.

De tal forma, pueden sospecharse y diagnosticarse por hallazgos de
laboratorio: la hemocromatosis por elevacin del hierro y la transferrina en el
suero; el hiperparatiroidismo por elevacin del calcio y la fosfatasa alcalina
con disminucin del fsforo y aumento de la hormona paratiroidea; la
enfermad de Wilson por disminucin de la ceruloplasmina srica; el
hipotiroidismo por disminucin de la hormona tiroidea y aumento de la TSH;
la acromegalia por aumento de la hormona del crecimiento; la gota por
aumento del cido rico y presencia de cristales de urato en el lquido
sinovial; la diabetes por la hiperglucemia.
En el caso de la artrosis primaria, al no ser un proceso generalizado, la
velocidad

de

sedimentacin

globular,

el

hemograma,

la

bioqumica

elemental y el anlisis de orina son normales.

El estudio del lquido sinovial de los pacientes con artrosis nos permitir
hacer un diagnstico diferencial con otros procesos como las enfermedades
por depsito de microcristales o la artritis sptica. El lquido sinovial de la
artrosis ser claro, transparente, presentar una viscosidad algo elevada o
normal, as como una ligera leucocitosis menor de 2.000 clulas por
milmetro cbico, con predominio de mononucleares. Estas caractersticas lo
definen como un lquido no inflamatorio. Frente a ello, nos encontramos con
lquidos de origen inflamatorio (ms de 2.000 clulas por milmetro cbico,
aspecto

turbio)

de

las

artropatas

por

microcristales,

las

artritis

inflamatorias o spticas.
P g i n a 20 | 43

La protena C reactiva se ha utilizado en algunos estudios para determinar el

pronstico de la artrosis, aunque no existen conclusiones claras al respecto.
Se buscan continuamente marcadores biolgicos en artrosis, con la finalidad
de que sirvan para la determinacin de la actividad de la enfermedad, o para
la valoracin de los tratamientos empleados.
Hoy por hoy, existen mltiples dificultades para la determinacin de uno o
varios marcadores biolgicos identificativos de artrosis, aunque el futuro de
los marcadores es un futuro esperanzador y seguramente en los prximos
aos se vean avances notables en este campo.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
RADIOLOGA CONVENCIONAL
La radiologa simple sigue siendo la prueba fundamental para el diagnstico
y seguimiento de la artrosis. La radiologa de la artrosis demuestra la
existencia de fenmenos degenerativos y reparativos del hueso. Los signos
radiolgicos aparecen generalmente antes que los signos clnicos.
En las radiografas se traducen las modificaciones anatmicas de las
articulaciones en:
Pinzamiento de la interlnea articular. En las primeras fases la
radiografa puede ser normal, pero el pinzamiento del espacio articular
se vuelve ms evidente a medida que se afecta ms el cartlago
articular tanto por disminucin de su grosor como del grosor de
elementos incluidos en la articulacin como los meniscos. La artrosis
se caracteriza por una disminucin asimtrica del espacio articular, lo
que puede diferenciarlo de la artritis reumatoide, en la cual la
disminucin del espacio articular tiende a la simetra.
Modificacin de la epfisis sea.
o Esclerosis del hueso subcondral, que se manifiesta como un
aumento de la densidad sea del hueso subyacente al cartlago
articular. La prdida de la funcin del cartlago incrementa la
P g i n a 21 | 43

presin a la que se ve sometido el hueso y provoca una

respuesta reactiva del mismo.
o Osteofitos, constituyen el hallazgo ms especfico de la artrosis,
consisten en proliferaciones seas en las zonas marginales. Los
osteofitos tienen el objetivo de incrementar la superficie de
carga. Se forman por osificacin endocondral en la unin
cartlago sinovial o en el periostio. La presencia exclusiva de
osteofitos, si no hay otros signos radiogrficos de artrosis, puede
deberse al envejecimiento ms que a la artrosis.
o Geodas o quistes subcondrales, aparecen en las artrosis
evolucionadas. Pueden ser nicas o mltiples, de tamao menor
de dos cm con esclerosis perilesional. Los espacios qusticos
aparecen entre las trab- culas dentro de los segmentos de
hueso

subcondral

sometidos

presin.

Su

localizacin

caracterstica son las zonas de mximo estrs de carga.

o Cuerpos osteocondrales. La fragmentacin de la superficie
articular puede generar fragmentos condrales u osteocondrales.
Anomalas o malformaciones articulares por remodelacin del contorno
articular,

debidas

la

remodelacin

sea

las

luxaciones/subluxaciones por alteraciones del normal alineamiento

articular que se ven en la enfermedad avanzada.
Calcificacin del cartlago hialino. Presenta un factor pronstico
desfavorable en los pacientes de edad avanzada que tienen artrosis de
cadera o rodilla. Las calcificaciones de cartlago se pueden observar
tambin en pacien tes con otras enfermedades reumticas como la
condrocalcinosis. Las alteraciones radiolgicas en la artrosis difieren en
funcin de si stas se localizan en zonas de mximo estrs de carga o
en reas de baja presin; as, mientras en las primeras se observa la
disminucin del espacio articular, esclerosis y quistes subcondrales, en
la segunda domina la formacin osteofitaria.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA
P g i n a 22 | 43

Sin duda, es la radiologa convencional la principal tcnica diagnstica en la

artrosis. Pero tambin es cierto que la Tomografa Axial Computerizada (TAC),
ha permitido un mejor estudio radiolgico de la artrosis en aquellas
articulaciones en donde la radiologa convencional no daba buenas
imgenes. La TAC desempea un papel importante en el estudio de
articulaciones sacroiliacas y sobre todo a nivel de columna vertebral. Las
imgenes de la TAC pueden definir la proliferacin sea cerca del canal
medular, recesos laterales y agujeros de conjuncin. Por otro lado, la TAC
tambin ser importante en el estudio de los morfotipos funcionales con
trastornos de desalineacin de los miembros inferiores, que van a comportar
la aparicin de la artrosis, y en la valoracin prequirrgica de fracturas
articulares, demostrando la presencia de cuerpos libres intraarticulares o
disrupcio- nes de la superficie articular. La TAC puede ayudar en
monitorizacin del tratamiento de la enfermedad. La utilizacin del cido
hialurnico en los ltimos aos conlleva la necesidad de emplear tcnicas
que permitan guiar con precisin la puncin en determinadas articulaciones
como la cadera. En servicios no habituados al manejo de la ecografa, ms
sencilla, barata e inocua, el TAC es una tcnica radiolgica que nos permitir
realizar este tratamiento de una forma muy precisa.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR
La Resonancia Magntica (RM), ms sensible que la radiologa simple, puede
evidenciar mltiples alteraciones intrarticulares de partes blandas (lesin del
cartlago, derrame articular, bursitis, lesiones ligamentosas...) que justifican
la clnica del paciente a pesar de mnimos hallazgos radiolgicos. Es, sin
embargo, una tcnica costosa cuyo uso debe restringirse para casos muy
especficos. La RM ha supuesto un avance considerable a la hora de valorar
el estado del cartlago articular y del hueso subcondral. A nivel del cartlago
son dos los signos radiol- gicos:
1. Alteracin del grosor del mismo.
2. Alteracin de su seal.
P g i n a 23 | 43

El hueso subcondral puede presentar:

a) Hiperseal, debida a: edema seo, reas mal definidas con incremento
de seal en la grasa medular epifisaria en imagen T2 con supresin de
grasa;

quistes

subcondrales

focos

bien

delimitados

con

seal

incrementada en hueso subcondral sin presencia de tejido medular o

hueso trabecular en secuencia T2 con supresin de grasa o la
combinacin de ambos.
b) Hiposeal secundaria a fibrosis, engrosamiento del patrn trabecular o
la combinacin de ambos.
Las alteraciones del hueso subcondral pueden evolucionar con ms rapidez
que otros rasgos. La presencia de las mismas, sobre todo cuando concurren
con prdida importante de cartlago, se asocia a artrosis sintomtica y mayor
riesgo de progresin de la enfermedad.
Osteofitos. Pueden ser vistos de forma ms fcilmente reproducible que en
RX (radiologa convencional) y en localizaciones donde la radiologa no los
puede mostrar con claridad.
Bursitis. Son fciles de distinguir y contribuyen a crear OA sintomticas.
Sinovitis. La sinovial en la OA se encuentra por lo general discretamente
engrosada y la sinovitis es una caracterstica frecuentemente asociada a
osteoartritis sintomtica. Se manifiesta como incremento de seal en T2 que
refleja edema y vascularizacin.
Para diferenciar entre membrana y lquido sinovial se precisan tcnicas
especiales o inyeccin de contraste de gadolinio, aunque es frecuente la
difusin del material de contraste desde el tejido al lquido sinovial.
ltimamente se ha mejorado la tcnica de la RM y ya existe la posibilidad de
no utilizar gadolinio.
GAMMAGRAFA SEA

P g i n a 24 | 43

La gammagrafa sea en la artrosis tiene una resolucin de imagen peor que

la radiologa simple (que valora con ms detalle la articulacin afecta) y
aunque es una tcnica muy sensible tiene una baja especificidad. Como
ventajas, permite valorar en una exploracin todo el esqueleto y establecer
el patrn de afeccin articular de la artrosis, adems es una tcnica vlida
para determinar la actividad de la enfermedad segn la intensidad de
captacin del marcador en las articulaciones implicadas.
La gammagrafa sea se utiliza bsicamente para el diagnstico diferencial
con procesos neoplsicos, inflamatorios, fracturas y distrofia simpticorefleja. Pero esta tcnica tambin muestra unos hallazgos caractersticos que
apoyan al diagnstico. La imagen gammagrfica puede preceder a la imagen
radiogrfica y puede ser til para el diagnstico precoz; la hipercaptacin es
un factor de prediccin de progresin de la enfermedad, pero su valor
predictivo es similar a la radiologa simple, tcnica ms barata y sin
utilizacin de istopos radiactivos, por lo cual la gammagrafa sea no se
emplea en la prctica clnica con este fin.
La gammagrafia sea permite valorar:

Estrechamiento del espacio articular.

Alteraciones de la alineacin articular.
Hipercaptacin focal o segmentaria del trazador relacionada con la
presencia de geodas y esclerosis del hueso subcondral. Los osteofitos,
en cambio, presentan escasa captacin del radiofrmaco (hueso
maduro). En la rodilla predomina la captacin en cndilos femorales y
platillos tibiales. Suele ser asimtrica y de predominio medial o
femoropatelar. En cadera predomina la disminucin de la interlnea
articular que suele ser segmentaria (superomedial, lateral...) y lo
diferencia de artritis, que suele ser concntrica. La captacin en cotillo
aparece preferentemente en fases evolucionadas.

P g i n a 25 | 43

Una utilidad especfica de la gammagrafia sea es el estudio de la

articulacin esternoclavicular y de sacroiliacas, permitiendo establecer un
diagnstico diferencial con artritis.
ECOGRAFA O ULTRASONIDOS (US)
La US del aparato locomotor ha tenido un gran desarrollo en los ltimos
aos gracias a la aparicin de sondas de alta frecuencia (superiores a 7,5
MHz) que permiten visualizar estructuras ms superficiales con una mayor
calidad de imagen. Las ventajas de la US son que es una tcnica accesible,
econmica, rpida, inocua y permite hacer un estudio dinmico para valorar
la funcionalidad (por ejemplo tendones). Como limitacin, los ultrasonidos no
se propagan a travs del hueso, sino que se reflejan casi en su totalidad en
su superficie, y no permiten valorar lesiones intraseas. Pero esta
caracterstica del hueso permite a la US valorar con gran definicin la cortical
y detecta alteraciones como fracturas, erosiones u osteofitos con una mayor
sensibilidad que la radiologa simple.
Signos ecogrficos caractersticos de la artrosis
La US permite valorar estructuras intraarticulares, periarticulares y la
cortical sea:
Osteofitos: como se trata de proliferaciones seas los osteofitos se visualizan
como una imagen hiperecoica, siendo ms precoz su diagnstico por US que
por radiologa simple. Tambin se visualizan las erosiones corticales e
irregularidades.
Entesofitos: las proliferaciones seas a nivel de entesis se distinguen
especialmente en tendn cuadricipital de rodilla y calcneo.
Derrame articular: es fcilmente visualizable y cuantificable por US en
grandes y pequeas articulaciones. En la mayora de los casos, existe un
derrame articular debido a una sinovitis. La US ha demostrado ser ms
sensible que la exploracin clnica para la deteccin de sinovitis.
P g i n a 26 | 43

Bursitis y gangliones. En el quiste de Baker de la rodilla es la tcnica de

eleccin.
Lesiones tendinosas como tendinosis, peritendinosis, rotura y luxacin
tendinosa.
Extrusin meniscal, quistes parameniscales, roturas meniscales: es frecuente
en la gonartrosis la extrusin meniscal medial con abombamiento, incluso
rotura, del ligamento colateral interno.
Cuerpos libres intrarticulares: especialmente en codo y rodilla.
Alteraciones del cartlago articular: el cndilo de carga de la rodilla es el ms
estudiado y fcilmente visualizable. El cartlago hialino, por su alto contenido
en agua, es anecoico, de lmites ntidos y bien definidos.
A diferencia de la US, la radiologa simple no permite valorar el cartlago y el
pinzamiento articular no se correlaciona siempre con una disminucin del
cartlago valorada por artroscopia.
La medicin del cartlago articular es muy sencilla; sin embargo, la mayor
limitacin

es

la

estandarizacin

de

las

mediciones,

las

referencias

anatmicas donde efectuar dichas mediciones y los valores de normalidad.

Se pueden realizar estudios de seguimiento de la lesin de cartlago en
pacientes y controlar la eficacia de tratamientos condroprotectores. Signos
de lesin del cartlago articular La disminucin de espesor del cartlago es un
signo tardo de lesin condral. Prdida de nitidez del lmite entre cartlago
articular y el hueso, y entre cartlago y los tejidos blandos adyacentes.
Imgenes hiperecoicas en su interior y prdida de la anecogenicidad
relacionado con la prdida de agua del cartlago. Estos dos ltimos signos
ecogrficos son hallazgos precoces de lesin del cartlago articular y se
visualizan en OA prerradiolgica.

P g i n a 27 | 43

Tratamiento
El tratamiento de la artrosis debe ser eficaz y seguro. A nivel de eficacia
debe, aliviar el dolor, mejorar la capacidad funcional y retrasar la evolucin
de la enfermedad. A nivel de seguridad cualquier tratamiento debe
garantizar la seguridad, tanto sistmica como articular. El tratamiento de la
artrosis debe ser individualizado. Debemos tener en cuenta el estadio
evolutivo de la enfermedad, la afectacin clnica, la localizacin articular y la
posible presencia de enfermedades concomitantes o circunstancias ligadas a
la previsible aparicin de efectos secundarios. Tambin debemos considerar
aspectos como la propia idiosincrasia del paciente o la disponibilidad de
medios fsicos o fisioterpicos. Desde un punto de vista teraputico se deben
considerar intervenciones no farmacolgicas, farmacolgicas y quirrgicas.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS NO FARMACOLGICAS

Educacin del paciente
Es necesario que el paciente conozca las caractersticas propias de la
afectacin y aquellas circunstancias que infl uyen sobre ella de manera
negativa. Las mejores evidencias se obtienen con el aprendizaje de las
medidas de proteccin articular e identificacin de factores que pueden
resultar nocivos, ms que con la simple divulgacin sobre aspectos
etiolgicos o diagnsticos. Es necesario establecer una buena relacin
mdico- paciente, con un clima positivo que evite comentarios derrotistas
sobre la evolucin y que relacione enfermedad con incapacidad e
incurabilidad. La actitud positiva, evitando la ansiedad y angustia propias de
las enfermedades cr- nicas, es fundamental para vincular de manera
efectiva al paciente, con el cumplimiento adecuado y mantenido en el
tiempo

de

las

recomendable

medidas
acompaar

de

autocuidado

proteccin

la

explicacin

de

consejos

articular.

Es

educacionales

preventivos con la entrega de material didctico en soporte papel o

multimedia que complemente lo ofrecido en las sesiones presenciales.
P g i n a 28 | 43

NORMAS DE PROTECCIN ARTICULAR

Las normas de proteccin articular pretenden evitar la sobrecarga de las
articulaciones afectas. Pueden alcanzarse por medio de tcnicas de
redistribucin y conservacin de la energa o a travs del uso de ayudas de
tipo ortopdico.
Tcnicas de conservacin y redistribucin de la energa
Equilibrio entre reposo y ejercicio con descansos parciales cada 30
minutos de actividad, interrupcin de la actividad antes de la aparicin
de fatiga.
Anlisis biomecnico de la actividad, evitar posturas incorrectas o
mantenidas, adoptar posturas correctas o fciles de mantener.
Racionalizacin de la actividad: - Evitar desplazamientos intiles.
o Ordenar adecuadamente las tareas.
o Eliminar tareas intiles o poco productivas.
o Evitar trabajos extenuantes.
Una parte importante de la proteccin articular se dirige a conseguir que el
paciente utilice ayudas ortopdicas cuando estn indicadas. Como ejemplo
podemos citar el uso de bastones en el caso de artrosis de rodilla y cadera
(el bastn se llevar en el lado sano), o la recomendacin de plantillas de
amortiguacin o cuas correctoras en el caso de alteraciones del eje de
carga en las artrosis que afectan a articulaciones de las extremidades
inferiores. Aunque no puede estrictamente clasificarse como una tcnica de
proteccin articular, es necesario recordar que la reduccin de factores que
inciden negativamente en determinadas articulaciones es tan efectiva como
otras tcnicas de proteccin articular. Por ello, es imprescindible referirnos,
en el caso de la rodilla y de la cadera, a la reduccin de la obesidad y
sobrepeso, que han demostrado un marcado efecto protector frente a la
aparicin y a la progresin de la artrosis de rodilla y de cadera.
Recientemente se ha descrito una protena que relaciona obesidad,
independientemente de la localizacin, y dao condral.
P g i n a 29 | 43

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO
Se debe individualizar siempre. El objetivo persigue mejorar la autoestima,
entrenar el cuerpo para el desarrollo de actividades, frenar la evolucin e
impedir la aparicin de complicaciones, deformidades e incapacidades. Los
aspectos fundamentales a entrenar son el acondicionamiento cardiovascular
por medio de la realizacin de ejercicio aerbico, mejorar la potencia y
resistencia muscular por medio de la realizacin de ejercicios isomtricos e
isocinticos y la mejora de la flexibilidad msculo-ligamentosa por medio de
la ejecucin de series controladas de estiramientos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico lo podemos clasificar en dos grupos:
Frmacos modificadores de los sntomas: son frmacos que inciden en
el tratamiento del dolor. A su vez, se dividen en frmacos de accin
rpida y frmacos de accin lenta. En el primer grupo se incluyen el
paracetamol, los AINE y los opioides, y en el segundo, los llamados
SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis), que
incluyen condroitn sulfato, sulfato de glucosamina, diacerena y cido
hialurnico.
Frmacos modificadores de la estructura: son frmacos dirigidos a
preservar el cartlago y a frenar la evolucin de la enfermedad,
llamados DMOAD (Disease Modifying OsteoArthritis Drugs). Hay
evidencias preclnicas y clnicas que incluyen en este grupo a:
condroitn sulfato, sulfato de glucosamina, cido hialurnico (500-730
KDa) y diacerena (tabla 3 y figura 3).

P g i n a 30 | 43

Frmacos de accin sintomtica rpida

Paracetamol
El paracetamol es una opcin ms para el alivio sintomtico del dolor
artrsico. Cuando existe inflamacin subcondral y/o sinovial, es
preferible el tratamiento con AINE porque la actividad del paracetamol
es analgsica y antitrmica (accin central), sin efecto antiinflamatorio
ni antiagregante plaquetario. A pesar de que su nivel de evidencia en
P g i n a 31 | 43

relacin a la eficacia es inferior al de otros frmacos, su perfil de

seguridad, superior al de los AINE, y su bajo coste le hacen presentarse
como una de las primeras alternativas teraputicas para el abordaje
del dolor en el paciente artrsico. La farmacodinmica se caracteriza
por una absorcin gastrointestinal, vida media entre 2 y 5 horas,
metabolizacin en hgado y eliminacin renal.
No obstante, no se trata de un frmaco inocuo. As, debe prescribirse
con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas y muy
especialmente en los pacientes enlicos. Por otro lado, y a pesar de no
ser un hecho conocido, su utilizacin por encima de 3 g/da puede
convertirlo en un frmaco gastrolesivo. Por tanto, debe administrarse
con precaucin en pacientes con antecedentes de lcera gstrica,
hemorragia digestiva alta o con intolerancia a los AINE.
Por otro lado cabe destacar que paracetamol a dosis 3 g/da puede
producir aumentos de la tensin arterial que repercuten finalmente en
el sistema cardiovascular, de forma especial en los pacientes afectos
de alguna forma de cardiopata.
Recientemente, se ha publicado que en pacientes artrsicos tratados
con paracetamol a dosis superiores a 4 g/da (dosis no recomendadas
en las Guas) aumentan los niveles de transaminasas hepticas por
encima de cifras normales y por ello contribuyen a la hepatotoxicidad.
Por todo ello, paracetamol se considera una buena eleccin para el
tratamiento del dolor leve-moderado en la artrosis, por su eficacia
similar a las dems alternativas, buen perfil de seguridad a dosis
establecidas y buena relacin coste/efectividad.
Analgsicos y AINE tpicos
La mayora de ensayos clnicos revisados demuestran que los AINE
tpicos son ms eficaces que placebo en la reduccin del dolor y
mejoran la funcionalidad de los pacientes con OA, sin presentar los
efectos adversos observados en la administracin por va oral. Su
eleccin vendr en base a los antecedentes del paciente, posibilidad
de comorbilidad gastroduodenal e individualizacin en base a la
P g i n a 32 | 43

articulacin a tratar (menor eficacia en zonas de mayor panculo

adiposo). La Capsaicina como analgsico tpico puro est indicada en
algunas localizaciones como la rodilla, sobre todo, y siguiendo la ACR,
cuando los analgsicos sistmicos no son suficientes y la utilizacin de
AINE orales est contraindicada o es mal aceptada por el paciente.
Opioides
Los analgsicos narcticos de accin central son un grupo de frmacos
usados para el tratamiento sintomtico de pacientes afectos de OA con
dolor moderado o intenso.
Deben recomendarse con precaucin debido a sus mltiples efectos
secundarios.
Por su frecuencia de uso, podramos destacar la combinacin de
codena con paracetamol. En un estudio realizado en pacientes afectos
de OA de cadera, la combinacin de codena ms paracetamol
proporcionaba ms y mejor analgesia que paracetamol solo. En dicho
estudio, destaca, sin embargo, que un tercio de los pacientes
abandonaba el tratamiento debido a diversos efectos secundarios
como nuseas, vmitos, estreimiento y vrtigo.
El tramadol es un analgsico de accin central que constituye una
alternativa eficaz en pacientes que no pueden ser tratados con AINE.
Ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor de pacientes artrsicos
que presentan dolor basal importante o brotes de dolor en los que los
AINE se han mostrado ineficaces en el control de los sntomas.
La combinacin tramadol/paracetamol a dosis fija de 37,5/325 mg es
eficaz en el caso de dolor moderado, pudiendo ser utilizada en
combinacin con AINE, precisando en muchos casos una vigilancia
especial ante la mayor probabilidad de aparicin de secundarismos
gastrointestinales.
En los ltimos aos, se ha aadido el uso de fentanilo y buprenorfina
transdrmicos al amplio espectro de frmacos para el tratamiento del
dolor crnico en la OA. Ambos frmacos presentan un buen perfil de

P g i n a 33 | 43

eficacia/seguridad

siempre

cuando

se

realice

una

correcta

prescripcin de los mismos.

AINE
Los antiinflamatorios

no

esteroideos

(AINE)

son

el

tratamiento

recomendado cuando el dolor experimentado por el paciente no

mejora con paracetamol. Es el tratamiento preferido por muchos
pacientes por su eficacia, aunque no debemos olvidar que presenta
mltiples efectos secundarios, como gastropata, toxicidad renal (con
disminucin del filtrado glomerular y necrosis tubular), toxicidad
heptica,

alteraciones

en

la

agregacin

plaquetaria,

retencin

hidrosalina (edemas, descompensacin de insuficiencia cardiaca e

hipertensin arterial). No existen recomendaciones especficas sobre la
eleccin preferencial de cualquier subgrupo teraputico de AINE en
cuanto a efectividad, eficacia y presencia de efectos secundarios.
Mencin aparte merece el grupo de los coxibs (antiinflamatorios COX2).

Estos

frmacos

presentan

un

mejor

perfil

de

seguridad

gastrointestinal en general, as como una menor incidencia de lcera

gastroduodenal en particular.
Sin embargo, estudios recientes han puesto en cuestin su seguridad
cardiovascular. Recientemente ha sido publicado un meta-anlisis del
celecoxib, que lo sita en el mismo rango de toxicidad cardiovascular
que naproxeno. Por tanto, deben ser usados con precaucin en
personas con hipertensin arterial, al igual que el resto de AINE, y
tambin debemos prestar atencin a la posible afectacin de la funcin
renal. Su utilizacin en pacientes artrsicos de edad avanzada debera
ser valorada por sus efectos secundarios.
Frmacos de accin sintomtica lenta (SYSADOA)
Los tratamientos de la artrosis se clasifican en tratamientos de accin
sintomtica rpida, lenta y de accin modificadora del curso de la
enfermedad.
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) son las
siglas que agrupan al conjunto de molculas de accin sintomtica
P g i n a 34 | 43

lenta; es decir, que inician su respuesta de forma ms tarda que los

AINE, aumentando progresivamente su eficacia hasta obtener una
eficacia global similar a los AINE, pero que a diferencia de stos se
prolonga tiempo despus de la suspensin del tratamiento. Su mayor
ventaja es la seguridad comparada con los AINE.
Diferentes estudios apoyan la hiptesis de que tengan beneficios
estructurales positivos en el cartlago articular. Hay que hacer notar
que en ningn caso los SYSADOA han mostrado efectos deletreos
para el cartlago, lo que, sin embargo, se discute con otros
tratamientos sintomticos de la artrosis, como los AINE.
Los productos con los que ms experiencia clnica existe son:
condroitn

sulfato,

sulfato

de

glucosamina,

diacerena,

cido

hialurnico (intraarticular). De otros: glucosaminoglicanos polisulfatos,

S-adenosilmetionina, gelatinas hidrolizadas, doxiciclina, vitaminas A, C,
E y D, existen menor cantidad de estudios o no estn en el mercado.
Se debera diferenciar dentro de los SYSADOA dos grupos de
molculas: los productos que forman parte de la matriz del cartlago y
los de origen no biolgico. Los mecanismos moleculares que explican
los efectos de los SYSADOA estn siendo investigados.
Los estudios in vitro e in vivo, difciles de extrapolar al ser humano,
orientan hacia dos acciones fundamentales: inhibicin de los sistemas
enzimticos y citocinas que favorecen la condrolisis y estimulacin de
la produccin de proteoglicanos. La eficacia clnica de estos frmacos
ha sido avalada por diferentes estudios clnicos que cumplen con la
normativa exigida y su uso est apoyado por guas teraputicas, tanto
internacionales

(EULAR,

OARSI)

como

nacionales

(SER,

SEMG,

SEMERGEN, SEMFYC, SECOT).

Las recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis de
rodilla valoran al condroitn sulfato (tamao de efecto: 1,23-1,50) y al
sulfato de glucosamina (tamao de efecto: 0,43-1,02). Las ltimas
guas que han aparecido son las de la OARSI (Osteoarthritis Research
Society International) en las que aparecen el condroitn sulfato y el
P g i n a 35 | 43

sulfato de glucosamina entre los tratamientos con un mayor tamao

de efecto y tienen un nivel de evidencia 1A.
Condroitn sulfato
El condroitn sulfato (CS) es un glicosaminoglicano sulfatado que
promueve la sntesis de proteoglicanos de la matriz del cartlago. Tiene
un importante tropismo para los tejidos cartilaginosos, un efecto
antiinflamatorio y carece de efectos nocivos gstricos, plaquetares y
renales. A nivel de cartlago reduce la actividad catablica de los
condrocitos inhibiendo algunas enzimas proteolticas tales como
colagenasa, elastasa, proteoglicanasa, fosfolipasa A2, NAG, MMP-3,
MMP-9, MMP-13, MMP-14, catepsina B y agrecanasa 1 y 2, y tambin es
capaz de reducir la sntesis de ON en los condrocitos articulares
humanos artrsicos(35). A nivel de hueso subcondral tiene un efecto
positivo sobre el desequilibrio seo que se produce en la artrosis y a
nivel de membrana sinovial aumenta la sntesis de AH endgeno. La
seguridad

est

ampliamente

demostrada.

En

farmacologa

experimental ha sido confirmada en clnica a travs de todos los

ensayos clnicos, meta-anlisis y la farmacovigilancia realizada con el
producto. Este gran perfil de seguridad permite administrar el
condroitn sulfato de forma crnica tal y como la OA requiere, actuando
como tratamiento de base. Entre las caractersticas de este frmaco,
cabe destacar:
o Eficacia en el control del dolor y en la mejora funcional de
pacientes con OA.
o Reduccin de la necesidad de consumir analgsicos o AINE.
o Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta 2-3
meses despus de la supresin del tratamiento.
o Control de la progresin radiolgica de la OA de rodilla y dedos.
Sulfato de glucosamina
El sulfato de glucosamina (SG) es un aminomonosacrido sulfatado. Es el
principal componente de las unidades de disacridos presentes en los
P g i n a 36 | 43

proteoglicanos de la matriz del tejido conjuntivo. Presenta un discreto efecto

antiinflamatorio no dependiente de la inhibicin de la ciclooxigenasa. Se ha
demostrado la actividad del sulfato de glucosamina sobre la sntesis de
proteoglicanos en los cartlagos articulares. Adems ha demostrado inhibir
algunos

enzimas

destructores

del

cartlago

tales

como

colagenasa,

agrecanasa, fosfolipasa A2, y reduce la formacin de radicales superxido de

los macrfagos. Destacan entre sus principales caractersticas:
Eficacia en el control del dolor y en la mejora funcional de pacientes
con OA.
No reduccin de la necesidad de analgesia.
Efecto persistente por el cual su eficacia se mantiene hasta dos meses
despus de la supresin del tratamiento.
Control de la progresin radiolgica de la osteoartrosis de rodilla.
Aunque un estudio concluye que la necesidad de prtesis es menor en
el grupo de pacientes con sulfato de glucosamina, los resultados no
son significativos.
Diacerena
La diacerena es un derivado de la antraquinona. Su mecanismo de accin
difiere totalmente de los antiinflamatorios y se basa en la prevencin de la
prdida de glicosaminoglicanos y de colgeno a travs de una inhibicin de
IL-1. Los resultados obtenidos de los estudios son, en algunos casos,
contradictorios. Destaca, en particular, el estudio de Pelletier, et al, en el que
se demostr la eficacia de la diacerena en el control de los sntomas,
aunque en dicho estudio no se analizaron las diferencias respecto a la
cantidad

de

analgsicos

consumidos.

Finalmente,

la

diacerena

ha

demostrado sus propiedades como frmaco modificador de la estructura en

el estudio ECHODIAH. En dicho estudio, se observ, asimismo, un alto
porcentaje (30-40% de los pacientes) de efectos adversos gastrointestinales,
sobre todo diarrea. Segn las Guidelines (guas) de la EULAR y de la ACR,
deben utilizarse los frmacos SYSADOA como alternativa al tratamiento con
paracetamol o AINE. Sin embargo, teniendo en cuenta los estudios
P g i n a 37 | 43

mencionados sobre la toxicidad de paracetamol y los efectos secundarios de

los AINE, la comunidad cientfica se inclina cada vez ms por el uso de los
frmacos SYSADOA como tratamientos de base en la OA, en particular por su
eficacia en el alivio de los sntomas y su perfil de seguridad especialmente
adecuado, quedando analgsicos como medicacin de rescate.

Tratamiento intraarticular
La terapia intraarticular est indicada bsicamente cuando la afectacin es
monoarticular

se

usa

mayoritariamente

en

pacientes

afectos

de

gonartrosis y/o coxartrosis. Disponemos bsicamente de dos frmacos para

esta va de administracin: esteroides y cido hialurnico. La terapia
intraarticular con corticoides est indicada en fases inflamatorias de la
enfermedad, especialmente cuando sta se acompaa de derrame articular
agudo. El cido hialurnico es el principal glicosaminoglicano no sulfatado
del cartlago articular y del lquido sinovial. El alivio sintomtico que
proporciona este tratamiento es de inicio ms lento que los esteroides, pero
suele perdurar ms tiempo y en algunos casos la mejora se ha evidenciado
hasta 12 meses e incluso ms despus de la supresin del tratamiento. El
cido

hialurnico

proporciona

viscoelasticidad

al

lquido

sinovial,

fundamental para sus propiedades lubricante y amortiguadora, y esencial

para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartlago articular.
Ejerce un efecto sobre la inflamacin por actuar sobre determinados
radicales libres del oxgeno, por inhibir la proliferacin, migracin y
fagocitosis leucocitaria y por inhibir la prostaglandina E2 (PGE2) y el xido
ntrico (ON). Asimismo, tambin reduce la apoptosis en el cartlago artrsico,
contrarresta algunos de los efectos de la interleuquina-1 (IL-1) y estimula la
sntesis de cido hialurnico endgeno y TIMP-1. Todo ello ha podido ser
demostrado con el cido hialur- nico, cuyo peso molecular oscila entre 500730 KDa. La inyeccin de cido hialurnico est indicada en la afectacin
artrsica de una sola articulacin (cadera o rodilla) y ante el fracaso
P g i n a 38 | 43

teraputico de los analgsicos convencionales y los AINE. Segn las

recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artrosis de rodilla, los
niveles de evidencia basados en la revisin de la literatura y el grado de
recomendacin basado en la evidencia y en la opinin de expertos (tabla 1),
son los recogidos en la tabla 3.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cada articulacin afectada presenta diferentes posibilidades de tratamiento
quirrgico. Como ejemplo, citaremos las referidas a las dos articulaciones,
donde con ms frecuencia se interviene por medio de ciruga ortopdica.
TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA
Las posibilidades de intervencin son varias, dependiendo de la edad,
comorbilidad, grado de afectacin clnica y deterioro articular.
Lavado y toilette articular El lavado articular mediante artroscopia
puede mejorar los dolores en formas no severas de la enfermedad, por
medio de la eliminacin de enzimas proteolticas del lquido sinovial. La
limpieza de la articulacin puede completarse con desbridamiento
quirrgico, extirpacin de osteofitos y cuerpos libres articulares, as
como sinovectomas y meniscectomas parciales.
Osteotomas Pueden realizarse osteotomas de correccin de las
desviaciones del eje articular para conseguir un mejor reparto de
cargas y un retardo en la evolucin de la artrosis. Se realiza la
osteotoma de valguizacin en casos de genu varo, y de varizacin si la
afectacin fuera genu valgo.
Actuacin sobre la articulacin fmoro-patelar En casos de afectacin
exclusiva de esta articulacin, pueden realizarse intervenciones
dirigidas a la realineacin del aparato extensor.
Endoprtesis La sustitucin protsica se plantear en pacientes con
artrosis de rodilla, mal control sintomtico y afectacin funcional
importante, considerando aspectos como edad, dolor articular, tipo de
P g i n a 39 | 43

actividad del paciente, movilidad articular, presencia de obesidad,

estabilidad articular, alteraciones axiales, localizacin y extensin de la
artrosis, comorbilidad y peticin del paciente. Las intervenciones
posibles son: prtesis unicompartimentales o prtesis totales, bi o
tricompartimentales (ms frecuente e indicada).

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ARTROSIS DE CADERA

Las diversas posibilidades sern matizadas en funcin del origen de la
artrosis, momento evolutivo y edad del paciente
TRATAMIENTO QUIRRGICO CON CONSERVACIN DE LA ARTICULACIN
Modifica la transmisin de cargas y mejora la congruencia articular. Se
realiza a travs de osteotomas acetabulares o femorales de tipo varizante,
valguizante o desrotatorias.

SUSTITUCIN PROTSICA
Es la ms frecuentemente practicada. Sus indicaciones son: paciente con
dolor

persistente

farmacolgicas,

con

mal

controlado

limitacin

con

funcional

medidas

conservadoras

importante.

Es

importante

considerar la edad del paciente debido a la duracin limitada de los

materiales usados, pero, de manera independiente, no constituye una
contraindicacin para la indicacin de sustitucin. Las prtesis utilizadas son
totales, constituidas por dos componentes: acetabular y femoral.

Evolucin
La OA en general es una enfermedad de curso lento, crnica, que evoluciona
en el curso de varios aos y que puede permanecer estable por lapsos
prolongados, para llegar finalmente a la incapacidad funcional dependiendo
del grado de lesin de las articulaciones afectadas. Varios factores puede
P g i n a 40 | 43

acelerar el proceso, el sobrepeso o la obesidad, las alteraciones mecnicas

que cambian los puntos de apoyo fisiolgico, los traumatismos; lo anterior es
especialmente cierto en la OA de rodilla. En los casos de evolucin rpida, no
es extrao observar que en el curso de 24 hs. se deforme una articulacin;
en tal situacin, el proceso inflamatorio local que la acompaa puede ser
evidente.

Estos

cambios

son

ms

fcilmente

observables

en

las

articulaciones metatarsofalngicas y en las interfalngicas distales. En

ocasiones la afeccin monoarticular y el proceso inflamatorio que la
acompaa hace el cuadro clnico indistinguible de la artritis infecciosa y de
las enfermedades por cristales (gota y pseudogota). Si las medidas
preventivas (diagnstico temprano, medidas higinicodietticas, tratamiento
oportuno y ciruga correctiva) no se llevan a cabo con oportunidad la
progresin de la enfermedad es ineludible y el destino final es la incapacidad
funcional. 5 El tratamiento mdico actual de la OA no permite modificar la
historia natural de la enfermedad y an cuando aparentemente mejoren los
pacientes, las alteraciones radiolgicas siguen su curso

Pronostico
Se sabe muy poco de la evolucin natural de la artrosis. En general, la
enfermedad evoluciona lentamente de modo no lineal, y parte del deterioro
funcional o de los sntomas pueden deberse al envejecimiento de la persona.
Tambin hay mejoras sintomticas que pueden depender, en parte, de la
adaptacin a la artrosis y de cambios en las demandas del enfermo. Los
cambios en la radiologa no se correlacionan en general con cambios en los
sntomas ni en la funcin. A largo plazo muchos enfermos se estabilizan y la
mejora sintomtica es comn. Posibles factores de mal pronstico son la
obesidad y la inestabilidad articular. Si ninguna de estas condiciones est
presente, se puede entregar a los enfermos un pronstico relativamente
optimista.

P g i n a 41 | 43

Existen situaciones en la evolucin de la enfermedad que nos pondran en

alarma y que indicaran mala evolucin (tabla 8). La sinovitis se correlaciona
con la progresin del dao estructural y por lo tanto de la artrosis

Complicaciones
Igualmente es necesario conocer las posibles complicaciones de la artrosis,
que indicaran una mala evolucin y un pronstico desfavorable.

Bibliografa

P g i n a 42 | 43