PLAN

BORANG MAKLUMAT PELANGGAN

MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Pekerjaan

Jantina : Lelaki

Nyatakan Jenis Tugas :

Alamat Rumah

Nama Pejabat

Alamat Pejabat

Pendapatan Tahunan :
Tinggi/ Berat

No. Telefon

Status:
CM/

KG

Merokok :

Ya

Email:

Nama Klinik Terakhir Yang Dikunjungi

Sebab Kunjungi

Adakah Anda Pernah/Sedang Mengidap Sebarang Penyakit:

Ya

MAKLUMAT ORANG YANG DILINDUNGI (BUKAN PEMOHON)/MAKLUMAT PASANGAN (M

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Tinggi/Berat

HIBAH:

Tarikh Lahir
Jantina:
CM/

KG

Lelaki

Pendapatan Tahunan:

NAMA :
I/C :

HUBUNGAN

AUTODEBIT
1. BANK
2. NO. AKAUN

MAYBANK / CIMB / RHB / AMBANK / BANK ISLAM

Perempuan

Tidak

Tidak

NGAN (MTED)

Perempuan