Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA

Nama
Usia
No register

:
:
:

Diagnosa
:
Tanggal MRS :
Tanggal skrining:

Tabel 1. Skrining Awal

Ya

Tidak

1
Apakah IMT <20,5 atau LiLA <23,5 cm?
2
Apakah berat badan pasien berkurang dalam 3 bulan terakhir?
3
Apakah asupan makan pasien berkurang dalam seminggu terakhir?
4
Apakah pasien sedang sakit parah? (misal, sedang terapi intensif)
Jika ada satu jawaban ya, lanjutkan ke skrining lanjutan
Tabel 2. Skrining Lanjutan
Masalah Gizi
Tidak ada
Skor 0
Ringan
Skor 1

Sedang
Skor 2

Keparahan Penyakit (peningkatan

Status gizi normal


Penurunan BB >5% dalam 3
bulan atau LiLA 25 cm, atau
Asupan makanan dibawah 50-

Tidak ada
Skor 0
Ringan
Skor 1

kebutuhan)
Kebutuhan gizi normal
Hip

fracture,

pasien

khusunya dengan komplikasi


akut: sirosis, COPD, chronic

75% dari kebutuhannya pada

hemodialysis,

minggu sebelumnya

oncology
Major
abdominal

Penurunan BB >5% dalam 2


bulan atau BMI 18,5-20,5 atau

kronis

Sedang
Skor 2

stroke,

diabetes,

severe

surgery,

pneumonia,

hematologic malignancy

LiLA 23,5 dan <25 cm +


kondisi umum bermasalah, atau
Asupan makanan 25-60% dari
kebutuhannya
Berat
Skor 3

pada

minggu

sebelumnya
Penurunan BB >5% dalam 1
bulan atau BMI <18,5 atau LiLA
<23,5 cm + kondisi umum
bermasalah, atau
Asupan makanan
kebutuhannya

Skor:
Usia

0-25%

pada

Berat
Skor 3

Head

injury,

transplation,

bone

marrow

intensive

care

patients (APACHE >10)

dari

minggu

sebelumnya
+
Skor:
=Total Skor
jika 70 tahun, total skor ditambah 1 = age-adjusted total skor
Skor 3: pasien berisiko malnutrisi dan rencana asuhan gizi diberikan
Skor <3: pasien di skrining ulang seminggu sekali
NRS 2002-Modified