Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUANG RAWAT
I.

: .

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
Informan

:
:
:

Tanggal Pengkajian
No. RM

II.

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya
2. Pengobatan sebelumnya?
3.

Berhasil
Pelaku/usia

:
:

Tidak

Kurang Berhasil
Korban/Usia

Tidak berhasil

Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Penjelasan no 1,2,3

:
...

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluaraga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya


Hubungan Keluarga

...
Masalah Keperawatan

Tidak

Gejala
Riwayat Pengobatan / Perawatan
.
..
.
..
:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan
: ..

IV.

MASALAH FISIK
1. Tanda Vital
2. Ukur
3. Keluhan fisik
Jelaskan

TD: .
N : .. RR: .
T:..
TB: .
BB : ...
Ya
Tidak
: .

Masalah Keperawatan:

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan
:
.
.
Masalah Keperawatan:
2.

Konsep diri
a. Gambaran diri
.
b. Identitas diri
.
c. Peran
.
d. Ideal diri

e. Harga diri

Masalah keperawatan .................................

3.

Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat (di rumah dan di RS)

...
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : (di rumah & di RS)

Masalah Keperawatan : ..

4.

Spritual
a. Nilai dan Keyakinan :

b. Kegiatan
ibadah:
(di
rumah
&
di
RS)


Masalah keperawatan : .
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian
Tidak sesuai
seperti biasanya
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :

1.

Pembicaraan
Cepat
Keras
Apatis
Lambat

Agitasi
Tidak Mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :

2.

Gagap
Membisu

Aktifitas motorik
Cepat
Keras
Gagap
Agitasi
Tik
Grimsen
TremorTidak Kompulsif
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
3. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira
Berlebihan
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
4. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
5. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak Kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif
Curiga
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
6. Persepsi halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
7. Proses pikir
Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Fligt of idea
blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
8. Isi pikir
Obesesi
Depolarisasi
Waham
Agama
Nihilistik

Phobia
Ide yang terkait
Somatik
sisip pikir

Hipokondria
Pikiran magis

Kebesaran
Siar pikir

Curiga
kontrol pikir

Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
9. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedesai
Stupor
Disorientasi
Waktu
TempatOrang
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
10. memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka Pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
11. tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung


Sederhana
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
12. kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan
:
Masalah keperawatan :
13. Daya tilik dari
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar


Dirinya

Jelaskan
:
Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS)


1. Makan dan minum
Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan
Masalah keperawatan

:
:

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya ..
Tidur malam lamanya
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:

Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan dirumah :


7. Pemeliharaan kesehatan

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
8. Kegiatan di dalam rumah

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
9. Kegiatan di luar rumah

Ya

Tidak

Belanja
Transportasi
Jelaskan
:
Masalah keperawatan
:
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik Relokasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lainnya.

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri
Lainnya.

Jelaskan
:
Masalah keperawatan :

ANALISA DATA

DATA

MASALAH / DIAGNOSA
KEPERAWATAN

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

IX. ASPEK MEDIK


Diagnosa medis : ......................................................................................................
Terapi medik

: ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1.
2.

3.
XI. POHON MASALAH

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
3.