Pie Diabtico

Esta patologa inicia con el diagnstico de diabetes. Este diagnstico hay que realizarlo
tempranamente con la intencin de cambiar la progresin. Por tanto, todo inicia con el
screening de pacientes en riesgo, diagnstico y abordaje temprano.

Diagnstico: Criterios de la ADA

Hemoglobina A1C 6.5%

Glicemia en ayunas 126mg/dl
Glicemia dos horas post PTG 200mg/dl
Glicemia 200mg/dl en paciente con sntomas clsicos de hiperglicemia: por
ejemplo, aquel paciente que llega con mal estado general y glicemia mayor a 200
mg/dl, con polidipsia y poliuria.

Los pacientes asintomticos que se deben tamizar son:

Pacientes adultos (>18 aos) con IMC 25kg/m2, con uno o ms factores
de riesgo: hipertensos, con antecedentes heredofamiliares de diabetes,
dislipidmicos.
Cualquier adulto con ms de 45 aos con sobrepeso (Clase 2014: dice
obesidad).
Si la prueba es normal, debe repetirse cada 3 aos

El tamizaje se realiza idealmente ya sea con glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada

o glicemia postcarga, tomando como referencia los valores mencionados anteriormente.

Metas
Una vez diagnosticados, para evitar que progresen hacia una enfermedad cardiovascular
se recomienda:

En pacientes hipertensos no adultos mayores: PA menor a 130/80. En adultos

mayores, se permite hasta 140/90. Se utilizan medicamentos como tiazidas, IECAS y
ARAII.
Tomar en cuenta que las nuevas guas de Dislipidemia recomienda tratamiento en
todo paciente con riesgo cardiovascular, sin importar los niveles de LDL iniciales, a
la dosis ms alta de estatinas que tolere el paciente sin causarle sntomas. No hay
metas objetivas.

Respecto a cardiopata isqumica: Pacientes con enfermedad arterial perifrica se tiene la

nocin de que no se pueden usar B-bloqueadores, sin embargo veremos que son pilares
en el tratamiento de pacientes con cardiopata isqumica y no hay en realidad alguna
contraindicacin para usarlos en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Incluso se
habla de continuarlos hasta por dos aos posterior al evento.
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Pacientes nefrpatas: se les pide niveles de proteinuria, creatinina srica y orina de 24h. El
tratamiento inicial comprende IECAs y ARAII, los cuales han evidenciado que frenan el
progreso de la nefropata.
Neuropata: Valorar anualmente con pruebas de sensibilidad. Valorar si hay neuropata
autonmica. Si es sintomtico, intervenir farmacolgicamente.
Antiagregantes: Cuando los vamos a usar? como prevencin primaria, cuando el paciente
todava no ha desarrollado ningn sntoma, en el paciente diabtico, el dislipidmico, el
hipertenso son candidatos a preencion primaria con antiagregantes plaquetarios. Una
prevencin secundaria es cuando el paciente ya hizo su evento Cardio vascular y se
tratar de impdeir que le paciente haga un segundo evento. Los antiagregantes
plaquetarios que se pueden usar son:

Aspirina: no es inferior con respecto a cualquier otro antiagregante en cuanto

eficacia, incluso la cardioaspirina de Bayer de 83 mg es beneficiosa.
Clopidogrel es un medicamento pilar en el tratamiento, sin embargo no se han
mostrado diferencias con lo que es la aspirina.

La prevalencia del pie diabtico es ms un tema de la administracin de servicios de salud

y la epidemiologa
Impacto Mundial:
Para el 2025 se habla de 250 millones de diabticos en el mundo. Esto genera problemas
no solo para el paciente y la familia, sino tambin para el personal de salud sobre cmo
manejar a estos pacientes. Conforme aumenta la esperanza de vida, as lo hace la
prevalencia de las enfermedades crnicas, como la diabetes.
Los estilos de vida inadecuados, como el sedentarismo, la mala alimentacin y la obesidad
producen personas enfermas, que van a demandar mltiples visitas mdicas, mltiples
internamientos y mltiples procedimientos costosos, lo que consume recursos. Aparte de
esto tendremos un paciente que tendr que dejar de trabajar y por lo tanto ser una carga
para el sistema.
La OMS trata de hacer cambios para disminuir la tasa de amputacin, por lo que se hace
la Declaracin Saint Vincent, con representantes de Europa, Medio Oriente y frica. En ella
mencionan que el 40-70% de las amputaciones no traumticas de las extremidades se
deben a la diabetes y reportan ms de 50mil amputaciones/ao en Estados Unidos (el
ltimo artculo reporta 75mil/ao). Por lo tanto, se trata de firmar esta Declaracin con el
objetivo de disminuir el nmero de amputaciones.
Todo este problema del pie diabtico inicia con un trauma pequeo que le paciente no lo
nota ya que ha perdido la sensibilidad. A esto se le suma que debido a la retinopata
diabtica el paciente no podr ver y revisar correctamente sus pies. Otro impedimento es
que muchas veces el paciente es obeso y no alcanza a inclinarse para ver sus pies y la
planta debido a la gordura. A medida que la enfermedad avanza, esta deteriora el sistema
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inmune, al comprometerlo las bacterias aprovechan esto para infectar esta lcera que se
acaba de hacer. Las deformidades seas y de tendones que se producen hacen ms
propenso al pie de lesionarse con cualquier trauma. Por lo que son mltiples factores que
llegan a desencadenar una lcera en el pie diabtico, por lo tanto, existen muchos campos
donde se ha de intervenir para impedir que termine amputndose ese pie.

La primera visita de un paciente con pie diabtico se debe historiar muy bien.
Pedirle al paciente que se descubra las piernas y los pies para poder evaluarlos
cada 3-4 meses. Se debe inspeccionar rigurosamente el pie y a la vez analizar el
calzado que el paciente trae y evaluar que tan adecuado es para este. Por ejemplo,
el roce continuo de los puntos de contacto del pie produce una hiperqueratosis. Se
le debe educar al paciente como debe cortarse sus uas, lo debe hacer con una
lima y dejando los extremos cuadrados. El abordaje de una lesin en pie diabtico
debe ser multidisciplinario. Un pie diabtico con cualquier sea de lesin NO se
debe manejar en un primer nivel de atencin, se debe referir sin perder tiempo.
El diagnstico precoz de enfermedad arterial en el contexto de un pie diabtico, es
indicacin para intervencin quirrgica de esos vasos afectados y as mejorar la
curacin de esa lcera. Ya que este paciente durante toda su vida se encuentra en
riesgo de desarrollar una lcera, se debe quedar en control permanente.
DEFINICIN
La OMS define el pie diabtico como la condicin de infeccin, ulceracin y/o
destruccin de los tejidos profundos, asociado a anormalidades neurolgicas y
diversos grados de vasculopata perifrica de las extremidades inferiores en el
individuo diabtico. Todo esto lleva al desarrollo de una lcera en un paciente.
La Federacin Internacional de Diabetes lo define como aquel pie con alteraciones
anatmicas y funcionales determinadas por la arteriopata oclusiva y/o la
neuropata perifrica. Entonces cualquier proceso infeccioso en alguna de estas
etapas puede desarrollar una lcera. Generalmente hasta en dos terceras partes
de los casos de pie diabtico hay neuropata y algn grado de vasculopata, o sea
enfermedad arterial.
EPIDEMIOLOGA
El 40-60% de las amputaciones no traumticas se deben a un pie diabtico
complicado. El 85% de estas amputaciones son precedidas por una lcera.
Generalmente es una evolucin lenta donde el paciente inicia con una ulceracin
pequea, la cual va avanzando a proceso sptico, necrosis, gangrena y termina
perdiendo la extremidad. Cuatro de cada cinco lceras son asociadas a un trauma
externo, por lo tanto es muy importante educar al paciente sobre la revisin
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constante de sus pies y calzado. La prevalencia de lcera entre diabticos vara de

un 4 a 10%.
FACTORES DE RIESGO
Entonces los factores para que un paciente desarrolle una lcera son:

el trauma externo (presente en 4 de cada 5 de las lceras)

en dos terceras partes hay neuropata (motora (atrofia de msculos intrnsecos y
la consiguiente deformidad y cambios en los puntos de apoyo del pie) o sensitiva
(con hiperestesia o piel acartonada por prdida del componente autonmico de la
piel, esta se atrofia) en un 50% y arteriopata en un 30%. Una vez establecida la
neuropata, no se debe citar una vez al ao, sino hasta 3-4 veces para seguirlos
ms de cerca

Trauma:

Una persona que usa un calzado inapropiado o no usa, presenta una cada, un
golpe o tiene un cuerpo extrao dentro del calzado est en riesgo de desarrollarlo

Biomecnica:

Una vez establecida la neuropata lo que vamos a ver es una deformidad, que
podra ser una deformidad en garra en la cual los msculos intrnsecos empiezan a
perderse y predominan los msculos flexores, entonces va a desarrollar ulceras en
los pulpejos. Posteriormente puede haber tambin retraccin y cada del arco y se
deforman los metatarsos y en este caso aparecen ulceras a nivel de la cabeza de
los metatarsos que se conoce como mal perforante plantar. Posteriormente, ya
en el caso exagerado que sera un pie de charcot se tienen dos cosas: que el
arco normal del pie se desplome y se tiene un pie en mecedora, entonces tiene
ulceras en el tercio medio de la planta o tener ms bien un pie de charcot muy
prominente y tener ulceras en taln y cabezas de metatarso.

Vasculopata perifrica

Es muy simple: En un paciente diabtico que no tiene pulso, es un paciente

diabtico que tiene enfermedad, no hay q mardar ultrasonido, oximetra
transcutanea, ni ABI Si tiene una ulcera y no tiene pulso, tiene artereopata de
fondo y algo muy curioso del diabtico es q compartimentaliza el flujo eso quiere
decir que tenemos reas de irrigacin especificas en el pie diabtico que son de las
conexiones indirectas que son suficientes cuando hay una ulcera , entonces si el
paciente tiene una ulcera en la planta y tiene un pulso pedio no necesariamente
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ese pie est bien perfundido porque la arteria que va a nutrir la planta del pie va a
ser la arteria Tibial posterior, entonces si hay una ulcera en la planta del pie
necesito un pulso Tibial posterior. Entonces si el paciente tiene una lcera y no
tiene algn pulso mejor se refiere a vascular.

Neuropata diabtica

Hay q tener cuidado con la neuropata en el diabtico, la neuropata diabtica

puede ser sensitiva o motora o neurovegetativa, esta ltima es cuando el sistema
autonmico esta alterado, no tenemos una regulacin de la vasoconstriccin y de
la vasodilatacin, el pie esta siempre vasovenodilatado lo cual puede ser confuso,
porque un pie diabtico es usualmente caliente, enrrojecido, pero puede no tener
pulso entonces uno cree q est bien perfundido y es porque hay una deficiencia
autonmica bastante importante.
El diagnostico de neuropata se hace con examen fsico: siente ud las piernas?
Siente frio? Siente calor? Ardor? Hormigueo? Ya que esos son sntomas. Por lo
general se siente ms en la noche cuando el pie esta en reposo, esto es porque
cuando el pie no tiene estmulos externos, entonces se va a concentrar en los
nervios que estn irritados (las fibras nerviosas estn como cables despelados y
hechando chispas), se siente la degeneracin que se est produciendo a nivel de la
sensibilidad. De da no porque el pie va a sentir la propiocepcin: la media, los
zapatos, el movimiento.
La neuropata significativa est presente hasta en un 50% de los diabticos y la
neuropata es un factor de riesgo para la ulcera, por lo cual el 50% de los
diabticos pueden desarrollar un ulcera, entonces deben estar en un control
continuo. Recordar los signos de una infeccin: calor rubor y edema.
Diagnstico
Sntomas: quemazn, hormigueo, parestesia, sensacin de frio y calor, reas de
hiperestesia, exacerbacin nocturna.
Exploracin del pie:

Exploracin trmica: no la recomienda porque hay q tener un dispositivo

adecuado para no quemar al paciente
Sensibilidad vibratoria: explora sensibilidad profunda
Atrofia muscular: con examen fsico
Ausencia de sudoracin: piel seca, desquebrajada
Dilatacin venas dorsales del pie: por la prdida autonmica.

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Herramientas para una exploracin neurolgica simple:

Un diapasn de 128, no puede ser cualquiera, tiene q ser de 128 Hz

Una mota de algodn
Un martillo para reflejos
Monofilamento de Semmes-Weinstein: Peso de 10 gramos, tiene que ser de
10g para saber que el paciente no tiene una buena percepcin de la
sensibilidad superficial.

Exploracin:
Exploracin de tres puntos: (con 3 es
suficiente)
El pulpejo del primer ortejo
Cabeza metatarsiana del primer
ortejo
Cabeza
metatarsiana
quinto
ortejo
Posteriormente
se
utiliza
el
monofilamento de 10g que se coloca en
estos tres puntos y se hace un lnea de
presin hasta que el monofilamento se
doble y se le dice al paciente con los
ojos cerrados q le diga cuando siente,
hay q estar seguros de que el paciente
diga la verdad.

A nivel
vibratorio
se va a colocar
donde
hay
prominencia
sea,
normalmente a nivel de la articulacin
metatarsofalngica proximal del primer
dedo y posteriormente se coloca a nivel
de los malolos. Se pone una vibracin
de 128Hz y se le pide al paciente que
indique cuando siente la vibracin,
antes hay q explicarle al paciente qu
es lo que tiene que sentir, entonces se
hace una prueba primero en la
articulacin metacarpofalangica en la
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mano o metacarpiana en la mueca,

primero se coloca dos veces sin aplicar
la vibracin y se le pregunta si siente y
a la tercera vez si se aplica la vibracin.

Vasculopata perifrica

La vasculopata constituye el factor ms determinante para desarrollar de una

ulcera, aunque no es el ms frecuente, va a estar como en un 30% de las veces,
en conjunto con la neuropata. Cuando hay una enfermedad arterial y hay un
traumatismo, casi siempre se va a desarrollar una ulcera.
Es preferible el examen fsico: si no siente pulso es isquemia, no dudarlo, si no se
siente es isquemia y punto. Al Dr. no le gusta la clasificacin de las cruces, ya que
es muy subjetivo diferenciar entre una cruz y 3 cruces. Le gusta ms usar
nmeros, se siente disminuido, se siente bien o no se siente.

2 de 2: pulso normal
1 de 2: pulso disminuido
0 de 2: no se siente el pulso

El dolor del reposo puede estar ausente, en las clasificaciones de enfermedad

arterial se utiliza la clasificacin de Rutherfor, la cual fue desarrollada para
pacientes no diabticos, ellos hablan de 3 etapas:
I.

II.
III.

Etapa claudica o claudicantes: se puede hacer por instancia objetivamente

midiendo
la
presin
-claudicacin
leve:
paciente
claudica
a
mas
de
500m
-Claudicacin
moderada:
paciente
claudica
entre
200
y
500m
- claudicacin discapacitante: menos de 200m (puede ser diferente en cada
persona, para una persona que trabaja caminando si es discapacitante, pero
para una persona que solo est en casa y no sale entonces menos 200m no es
discapacitante)
Dolor de reposo: isqumico
Estadios de ulcera: ulcera mayor y ulcera menor. La clasificacin en mayor o
menor depende de las secuelas, la lcera mayor es aquella en la que aunque se
trate se revascularizar el paciente pierda su pie.

Esta clasificacin para el diabtico no sirve mucho ya que normalmente se ven en

estadios avanzados (5 y 6) esto ocurre porque el paciente no tiene dolor de reposo
porque tiene sensibilidad disminuida, probablemente llegue en un estadio de
ulcera o de gangrena y no con claudicacin. No va a claudicar y si lo hace es difcil
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diferenciar la claudicacin del diabtico, normalmente el paciente con enfermedad

Tibial aislada es diabtico. Cuando una persona claudica, lo que claudica es el
grupo muscular ms proximal a la lesin, por ejemplo, si tengo una enfermedad
aortoiliaca se percibe dolor en los glteos, cudriceps; si tengo enfermedad
popltea entonces claudica en pantorrillas; si la enfermedad est en vasos Tibiales
(diabtico) el grupo muscular afectado son los msculos del pie.

Diagnstico
Examen vascular anual con anamnesis dirigida a signos de claudicacin o dolor de
reposo.
Palpacin de pulsos pedio y tibial posterior, en el diabtico tiene que palparse los
dos pulsos, hay hacer una correlacin.
Si hubiera anormalidades se debe complementar con el ITB (ndice tobillo brazo,
ABI en ingls).
Signos isquemia crtica: Sg de Buerger, ulceracin, necrosis de la piel o
gangrena.
El signo de Buerger es patognomnico de isquemia crtica. Es tpico observarlo
en el paciente que est acostado con el pie al lado de la cama y sumamente rojo.
Se podra pensar Por qu tiene el pie rojo si es un paciente isqumico? Esto se
llama eritromelia en declive. El signo de Buerger es agarrar el pie y ponerlo 30
arriba de la cama e inmediatamente ocurre vaciamiento y el pie se pone plido. La
eritromelia en declive se produce porque la sangre que est presente en el declive
es sangre venosa, rica en CO2, el cual produce vasodilatacin perifrica.
Ya cuando el pie tiene lcera, necrosis o gangrena, es muy tarde el diagnstico
Atencin a signos pueden confundir por la coexistencia de infeccin o neuropata.
Un pie infectado va a estar enrojecido, caliente. El calor hace pensar que el pie no
est isqumico. Otra confusin puede ser la neuropata, donde el paciente no va a
expresar dolor isqumico

ITB
El Doppler es til para el fumar, para enfermedad arterial perifrica pero no tan
til para el diabtico, ya que en el diabtico puedo tener in ITB normal sin ser
normal, por la calcificacin dela media de las arterias. Es un relacin de la presin
de pie entre la presin total, y siempre se recomienda de los brazos, porque al ser
un ndice si yo tengo alterado uno de los pulsos de arriba, que al dividirlo entre los
dos me va a dar un ndice normal.

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Del ao pasado: En el ITB se toma la PA con un manguito arriba del tobillo, tanto
en la arteria dorsal del pie como en la tibial posterior, y se mide con un doppler la
presin sistlica. Para esto la presin se sube 20mmHg ms de cuando deja de
escucharse la seal con el doppler, luego se comienza a bajar y cuando vuelve a
aparecer la seal se anota la presin. Se toma la presin ms alta ya sea de la
arteria dorsal del pie o de la tibial posterior, y se divide entre el control.
Normalmente los brazos no estn afectados, entonces se usan como control, y se
toma el valor ms alto entre el brazo izquierdo o derecho.
Entonces se toma el valor ms alto de las dos arterias de cualquiera de los pies y
se divide entre el valor ms alto de cualquiera de los brazos.
Esto clasifica la isquemia en un ABI no compresible, que da un ndice
anormalmente alto, mayor a 1.3. Ocurre mucho en el diabtico por la calcificacin
de su pared. Lo que sucede es que se insufla con el manguito pero la pared est
tan rgida y llena de calcio, que no se puede colapsar. Por lo tanto, en el diabtico
un ndice por arriba de 1.3 no es confiable, probablemente se trate de
calcificacin.
Cosas que me pueden alterar un ndice: alteracin en los brazos como enfermedad
subclavia, calcificacin de la media en adulto mayor, nefropata crnico y
diabtico.

Severidad de acuerdo al ITB

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DEFINICIN DE ISQUEMIA CRTICA

Se define la isquemia crtica como el dolor isqumico (primero hay que demostrar
que sea isqumico), que es persistente a pesar de analgesia e incluso a pesar de
opiceos, por ms de 2 semanas.
Asocia ulceracin o gangrena de la extremidad (con esto es fcil hacer el
diagnstico).
Para distinguir la gangrena isqumica, de una sptica por ejemplo; se hace el ITB
donde la presin sistlica del tobillo sera menor a 50-70mmHg, o del ortejo <3050 mmHg. Tambin se puede hacer una oximetra transcutnea (TcPO2) que saldra
menor a 30-50mmHg. En la oximetra transcutanea es ponen electrodos por 30
min y se hace una lectura de cuanto oxigeno est recibiendo los tejidos.
BIOMECNICA Y CALZADO
Las anormalidades biomecnicas son complicaciones de la neuropata. El riesgo de
ulceracin es sumamente alto en el paciente que presenta alteraciones en la
movilidad del pie secundario a sus deformidades.
Un paciente con lcera neuroptica tiene un punto de apoyo anormal, la mejor
forma de cicatrizarla es quitando el punto de apoyo. Mientras este punto de apoyo
exista y no se corrija, la lcera si logra cerrarse (lo cual es difcil) va a recidivar
fcilmente. Este paciente se puede manejar de dos formas:
1. Se manda a costar todo el da (que no es lo ideal) hasta que la ulceracin
cicatrice y despus se hace una ciruga correctiva del pie. El reposo es muy
importante.
2. Con la colaboracin de ortopedia, se puede hacer una inmovilizacin enyesando
el pie y hacindole un defecto en el punto de apoyo de la lcera y el apoyo se
distribuye donde no hay ulceracin. Con esto se promueve ms rpido la
cicatrizacin. Cuando ya se corrige se usa plantillas. Se debe hacer un calzado
ideal, con la ayuda de fisiatra, para corregir los puntos de apoyo alterados en el
pie. La adherencia a este calzado es clave para disminuir recidivas.

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En la imagen se ve son las reas de riesgo para ulceracin, la atrofia de los

msculos intrnsecos del pie (msculos extensores), produce dominio de los
msculos flexores, y se generan deformidades, al igual que los msculos que
ayudan a mantener el pie en extensin.
Se ve un pie prominente con puntos de apoyo en taln y pulpejo.
Cuando el arco se desploma por la artropata, pueden aparecer lceras en la planta
del pie.
Tambin hay deformidad de los dedos, dedos en garra.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Factores intrnsecos
Prominencias seas
Movilidad articular limitada
Deformidad articular
Hiperqueratosis, el callo nos dice que el pte est apoyando mal.
Alteraciones de tejidos
Procedimiento quirrgico
Artropata de Charcott
Factores extrnsecos: todo lo que puede producir trauma externo
Calzado inadecuado
Pie descalzo
Cada o trauma
Cuerpo extrao en zapato
Nivel de Actividad
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Cuidado del Pie

Valoracin anual para determinacin de Factores de Riesgo para ulcera y
amputacin
Incluir:
Inspeccin
Valoracin de Pulsos
Valoracin de sensibilidad ( monofilamento 10 gr, vibracion 128 Hz, reflejos)
Manejo multidisciplinario en ptes con ulcera y pie de alto riesgo, aquellos
antecedente de ulcera o amputacin.
Screening Para enfermedad Arteria periferica: Pte con claudicacin y-o
disminucin de pulsos,
considerar realizar ABI
Referir al especialistas ptes con claudicacin significativa y o ABl anormal.
Esta es la clasificacin de Wagner que se utiliza en los EBAIS para las
lceras.
El problema de esta clasificacin es que solo considera la profundidad de
la lcera.
Clase 0: no ulcera, lcera cicatrizada, presencia deformidad, edema, celulitis
pero sin ulceracin.
Clase 1: Ulcera superficial
Clase 2: Ulcera profunda hasta tendn sin compromiso de capsular articular ni
hueso
Clase 3: Absceso con osteomielitis y artritis sptica
Clase 4: Gangrena limitada al dedo o taln
Clase 5: Gangrena de todo el pie o mayora del pie.
Sin embargo, esta calificacin no me dice la causa de la ulceracin. En el Servicio
de Vascular se usa la clasificacin de la Universidad de Texas, porque no solo
considera la profundidad de la lcera, sino tambin la presencia de infeccin e
isquemia. Hay que saber que esta clasificacin exista y tenerla a mano.

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Diagnsticos diferenciales:
En un pte con enfermedad arterial las ulceras las voy a tener lo ms distal
posible, a nivel de los ortejos, mucho dolor y es difcil de tratar.
El venoso, por insuficiencia venosa a nivel de los malolos, dolor leve con
borde irregular, el pie esta vascularizado.
Infartos cutneos como en enfermedades sistmicas o hipertensin, son
mltiples con mucho dolor y en sacabocados en tercio inferior de la
pierna.
La neuropata pura como en lo diabticos, generalmente estn a nivel de
prominencias seas, sin dolor, profundas e infectadas.
FACTORES DE PERSISTENCIA DE LCERA DIABTICA
Primero pensar en compromiso isqumico. Se revisan los pulsos. En el
paciente diabtico hay un problema, se puede tener un buen pulso pedio, pero si
no tiene pulso tibial posterior y la lcera se encuentra en la parte plantar o el
dedo, no va a estar bien perfundida. Por lo tanto se deben tener dos buenos pulsos
para estar seguro de que el paciente est bien perfundido.
Persistencia de infeccin. Si una lcera no cicatriza bien, no va evolucionando
bien, o persiste por ms de 15 das, hay que buscar una infeccin oculta. Hay que
debridar las hiperqueratosis para ver si debajo hay un proceso infeccioso o una
lcera ms profunda. En pacientes con una lcera profunda puede estar infectado
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el hueso, entonces se hace la prueba de la probeta y si sale positiva hay una alta
probabilidad de que el hueso est comprometido, por lo que se hace una
radiografa en ese momento y tres semanas despus, buscando cambios de
osteomielitis en la cortical.
Inadecuado tratamiento local. No todas las lceras se tratan igual. La lcera
isqumica se debe hidratar, se le colocan hidrogeles y otras sustancias que buscan
mantener la lcera hmeda. A una lcera hmeda, infectada o una neuroptica se
le ponen alginatos que buscan secar la lcera.
Persistencia de presin sobre el rea afectada. Si hay puntos de apoyo que
persisten, la lcera no va a cicatrizar. Hay que cambiar los puntos de apoyo.
Comorbilidades. Un paciente que persiste hiperglicmico no va a cicatrizar
adecuadamente.
FACTORES DE RIESGO PARA AMPUTACIN
Son los mismos factores de riesgo para la formacin y persistencia de una lcera.
Prdida de sensibilidad protectiva
Enfermedad arterial perifrica
Infeccin
Historia previa de lcera o amputacin
Deformidad estructural del pie
Trauma
Pie de Charcot
Prdida visual
Pobre control glicmico
Edad avanzada
Sexo masculino
Etnia: mayor incidencia en raza negra e hispanos
Las complicaciones del pie para el pte, el centro de salud, para la familia y el
medico es muy agotar cuando no se tratan adecuadamente. El 50% son
procedidas de un traumatismo por lo que si se tratara adecuadamente no tiene por
qu llagar a evolucionar. El manejo debe ser multidisciplinario en el primer nivel
mayor de atencin de forma preventiva, cuando ya tiene la ulcera hay que referir.
En pte con infeccin generalmente es multibacteriana, cuando llega emergencias
se cubre con para gran positivos y negativos de forma emprica, mientras llega el
cultivo. Se cubre con oxacilina, clindamicina. Si se ve caractersticas de anaerobios
con metronidazol.

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