LAMPIRAN A

PENYATA PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN

1.

PENDAPATAN
A) TAJUK
Gaji Pokok
: RM
Elaun Imbuhan Perumahan
: RM
Elaun Khidmat Awam
: RM
Elaun Pemangkuan / ETK
: RM
Elaun Wilayah / COLA
: RM
Lain-lain punca pendapatan
i) .. : RM
ii) .. : RM
iii) .. : RM

___________________
: RM_______________

B) SUAMI atau ISTERI

Pendapatan
Potongan : RM
: RM
Pendapatan Bersih
2.

PERBELANJAAN
Makan/ Minum/ Bil-bil
:
Bayaran Kad Kredit
:
Bayaran PTPTN/ JPA/ Yayasan Pelajaran Negeri :
Potongan SKP/ Angkasa
:
Potongan Cukai Pendapatan (PCB)
:
Potongan Pinjaman Perumahan (Kerajaan/Bank) :
Potongan Pinjaman Kenderaan (Kerajaan/ Bank) :
Potongan Pinjaman Komputer (Kerajaan/Bank) :
Perbelanjaan Sekolah (Bil. Anak .. )
:
Lain-lain perbelanjaan
i)
.. :
ii)
.. :

: RM
___________________
: RM
RM__________

RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM

__________________
: RM______________ ______________
Baki:
RM___________

3.

SIMPANAN (ASB/ ASN/ Tabung Haji/ Lain-lain )

4.

Saya mengaku bahawa kira-kira pendapatan dan perbelanjaan adalah benar.

Tarikh: ..
unit halus/2014

RM___________

Tandatangan

: .

Nama

: ..

No. KP

: ..