Purwokerto, 15 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Ijin Klinik Pratama Rawat Jalan

Kepada,
Yth, Bupati Banyumas
u.p. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
Di
Purwokerto
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.
Surat Ijin Praktek
: 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013
Alamat
: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden
Nama Klinik
: Kinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Jabatan
: Penanggung Jawab Klinik
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin operasional penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat
Jalan Handayani Medica, dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai
berikut :
1. Rekomendasi kepala puskesmas
2. Surat pernyataan tunduk pada peraturan bermaterai 6000
3. Surat pernyataan penanggung jawab membuat dan mengirim laporan bermaterai 6000
4. Struktur organisasi di sahkan oleh direktur
5. Daftar Ketenagaan : Medik, Paramedik, dan Nonmedik
6. Fc Sertifikat Tanah
7. Surat pernyataan pengelolaan air limbah bermaterai 6000
8. Hasil pemeriksaan air
9. Daftar inventaris medik, penunjang medik, dan non medik
10. Daftar tarif pelayanan
11. IMB
12. Surat ijin gangguan (HO)
13. Denah Klinik
14. Standar Operasional Prosedur
15. Data tenaga pelaksana

Purwokerto 15 Agustus 2016

Penanggung Jawab Klinik

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Klinik Pratama Rawat Jalan
Kepada,
Yth, Kepala Puskesmas Kembaran I
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Dyah Handayani Nastiti

Alamat

: Jalan Gunung Kelud No. 03 Rt 03 Rw 02 Desa Pabuaran

Nama Klinik

: Kinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica

Dokter Penanggung Jawab Klinik

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi penyelenggaraan klinik pratama

rawat jalan Handayani Medica yang beralamat di jalan sunan bonang desa tambaksari kidul
kecamatan kembaran.
Demikian surat permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Direktur Klinik Handayani Medika

Dyah Handayani Nastiti

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PADA PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 September 1967

Alamat

: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden

Jabatan

: Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam menjalankan kegiatan klinik

pratama rawat jalan Handayani Medica, saya akan tunduk dan taat pada peraturan yang ditetapkan
oleh dinas kesehatan kabupaten banyumas. Dan apabila kami tidak mentaati peraturan yang
ditetapkan oleh dinas kabupaten banyumas maka kami siap menerima sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

SURAT PERNYATAAN MEMBUAT DAN MENGIRIM LAPORAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 September 1967

Alamat

: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden

Jabatan

: Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya akan membuat dan mengirim

laporan kegiatan klinik pratama rawat jalan Handayani Medica kepada dinas kesehatan kabupaten
banyumas.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 September 1967

Alamat

: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden

Jabatan

: Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan pengelolaan

air limbah sesuai dengan ketentuan yang berlaku, sehingga tidak akan mencemari lingkungan
sekitar.
Apabila dikemudian hari kami tidak melaksanakan pengelolaan air limbah dengan baik dan
berdasarkan pemeriksaan oleh pihak yang berwenang terbukti mencemari lingkungan sekitar, kami
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Terima Kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 September 1967

Alamat

: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden

Pendidikan

: S1 Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Tahun Lulus

: 1994

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 September 1967

Alamat

: Jalan Raya Baturaden Barat No. 13 Desa Ketenger Kec. Baturaden

Jabatan

: Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai tenaga

pelayanan kesehatan di:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dokter 2

Tempat tanggal lahir :

Alamat

Jabatan

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai tenaga

pelayanan kesehatan di:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Perawat 1

Tempat tanggal lahir :

Alamat

Jabatan

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai tenaga

pelayanan kesehatan di:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Perawat 2

Tempat tanggal lahir :

Alamat

Jabatan

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai tenaga

pelayanan kesehatan di:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Bidan 1

Tempat tanggal lahir :

Alamat

Jabatan

:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia sebagai tenaga

pelayanan kesehatan di:

Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica
Lokasi

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran

Demikian pernyataan dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Terima kasih

Purwokerto 15 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat
Kepada,
Yth, Direktur RS Hidayah
Di

Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Dyah Handayani Nastiti

Alamat

: Jalan Gunung Kelud No. 03 Rt 03 Rw 02 Desa Pabuaran

Nama Klinik

: Kinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica

Dokter Penanggung Jawab Klinik

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama pengelolaan limbah medis padat dari
klinik pratama rawat jalan Handayani Medica yang beralamat di jalan sunan bonang desa
tambaksari kidul kecamtan kembaran.
Demikian surat permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Direktur Klinik Handayani Medika

Dyah Handayani Nastiti

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Perihal : Permohonan Kerjasama Pengelenggraan Instalasi Farmasi
Kepada,
Yth, Kepala Apotek Jayanti

Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Dyah Handayani Nastiti

Alamat

: Jalan Gunung Kelud No. 03 Rt 03 Rw 02 Desa Pabuaran

Nama Klinik

: Kinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica

Dokter Penanggung Jawab Klinik

: dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M. Sc. PH.

Dengan ini kami mengajukan permohonan kerjasama Pengelenggraan Instalasi Farmasi

klinik pratama rawat jalan Handayani Medica yang beralamat di jalan sunan bonang desa
tambaksari kidul kecamtan kembaran.
Demikian surat permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Direktur Klinik Handayani Medika

Dyah Handayani Nastiti

HANDAYANI MEDICA
Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran purwokerto
Telepon (0281) 6510592 / CP: 08 12345 99925

Dibutuhkan Perawat, bidan dan apoteker :

Persyaratan Umum
1. Pria / Wanita usia maksimal 30 tahun
2. Sopan, santun, berpenampilan menarik
3. Bisa bekerja dalam tim
4. Mampu mengoperasikan komputer
5. Membuat lamaran ditujukan ke direktur Klinik Handayani Medica (tulis tangan)
6. Fc Ijazah dan transkrip Nilai
7. Fc KTP, 1 Lembar (dalam kertas HVS)
8. Pas Foto berwarna 4 x 6, 2 Lembar
Persyaratan Khusus
1. Perawat
a. Ijazah DIII Keperawatan
b. Memiliki SIP / STR
c. Pengalaman Kerja (bila ada)
d. Sertifikat Pelatihan (bila ada)
2. Bidan
a. Ijazah DIII Kebidanan
b. Memiliki SIPB / STR
c. Sertifikat Pelatihan (bila ada)
3. Apoteker
a. Ijazah S-1 Apoteker
b. Memiliki SIPA / STRA
c. Sertifikat Pelatihan (bila ada)
Kirimkan Lamaran VIA POS
Ke:
Perum Saffire Townhouse Berkoh Blok
C2, Purwokerto
Atas Nama
: dr. Asep
CP: 08 12345 999 25
(Paling Lambat 23 Agustus 2016)

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN HANDAYANI MEDICA

Pemilik
: Dyah Handayani Nastiti
Nama Klinik : Handayani Medica
Alamat
: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamatan kembaran
No
1

Nama

Pendidikan
dr. Agung S2 Kedokteran

Saprasetya Dwi

Jabatan
Penanggung
Jawab

SIP/SIPP/SIKB
3302/53151/02/449.1/0945/IV/201
3

Laksana M. Sc. PH.

2
3
4
5
6
7
8
9

Dokter 2
Perawat 1
Perawat 2
Bidan 1
Apoteker
Direktur Pelaksana
Administrasi
Pembantu Umum

SARANA ALAT KEDOKTERAN

Nama Klinik
Alamat
Wilayah Puskesmas
No
1
2
3
4

: Klinik Pratama Rawat Jalan Handayani Medica

: Jalan Sunan Bonang desa tambaksari kidul kecamtan kembaran
: Puskesmas Kembaran I

Peralatan
Stetoscope
Tensi Meter
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi

Satuan
Buah
Buah
Buah
Buah

Keterangan
2
2
1
2

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Sterilizator Kering
Speculum Hidung
Cauter Set
Minor Set
Otoscope
Penlight
Examination Lamp
Benang Otot
Benang Kulit
Tabung Oksigen
Kursi Roda
Fetal Dopler
Nebulizer
Masker
Handscoon
Termometer
Hammer Reflek
Bed Examination
Alat Cek GCU
Blood Lancet
Alkohol Swab

Buah
Buah
Set
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Dus
Dus
Buah
Buah
Buah
Buah
Dus
Dus

1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Direktur Klinik Handayani Medika

Dyah Handayani Nastiti

TARIF PEMERIKSAAN
JASA MEDIS, TINDAKAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
No.
1

Pelayanan
Pasien Umum

Jahitan

Buka Jahitan

Khitan

Biaya Tindakan
a. Administrasi Pasien Baru
b. Pemeriksaan
c. Obat Maksimal
a. Administrasi + Pemeriksaan
b. Jasa tindakan per item Hacting
c. Bahan
d. Spuit dan Obat Injeksi
a. Administrasi + Pemeriksaan
b. Jasa tindakan per item

Rp. 5.000
Rp. 10.000
Rp. 20.000
Rp. 10.000
Rp. 10.000
Rp. 15.000
Rp. 15.000
Rp. 10.000
Rp 10.000

Tarif
Rp. 35.000
RP. 50.000

Rp. 20.000

Rp. 450.000

Purwokerto, 16 Agustus 2016

Direktur Klinik Handayani Medika

Dyah Handayani Nastiti