Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA


BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
DIVISI/DEPARTEMEN

TGL

NAMA/RM

KETERANGAN
Dx Medis
S
UC
IVL
perifer
ETT

:
:
:
:
:

F.01.K-

:
:
:
:

JK

Diagnosa Medis
Suhu
Urine Kateter
Intra Vena Line/vena

: Endrotrakheal Tube

DX.
MEDIS

TINDAKAN
UC

U
JK
HAP
VAP
Pneumonia
IAD

IVL

:
:
:
:

CVL

TIRAH
BARING

INFEKSI RUMAH SAKIT


ETT/V
ENTI

VAP

HAP

ISK

: Infeksi Aliran Darah

AB

IAD

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

Usia
Jenis Kelamin
Hospital Aquired Pneumonia
Ventilator Associated

HASIL
KULTUR

F.02.K-

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR

TGL

:
:
:
:

JK

DX.
MEDIS

TINDAKAN
U
C

IVL

CVL

KETERANGAN :
Dx Medis: Diagnosa Medis
S
: Suhu
UC
: Urine Kateter
IVL
: Intra Vena Line/vena

LAPORAN BULAN

ETT/
V

U
JK
HAP
VAP
perifer
IAD

TIRAH
BARING

INFEKSI RUMAH SAKIT


OB

:
:
:
:
:

OBT

OK

VAP

HAP

ISK

PLEBITI
S

IAD

ILS

ILO

DEKU

HASIL
KULTUR

AB

MACAM ANTIBIOTIK
TAB

>3

JENIS KUMAN
DARA
H

: Surgical Side Infection /


CVL : Central Vena Line SSI/IDO
Usia
Infeksi
Daerah
Operasi
OB
: Operasi bersih
Jenis Kelamin
ILDSURVEILANS
: Infeksi Luka Dalam
FORMULIR
LAPORAN
OBT : Operasi
Bersih HASIL
Hospital Aquired Pneumonia
ILK
Luka Kotor
Tercemar
INFEKSI
RUMAH SAKIT & PEMAKAIAN: Infeksi
ANTIBIOTIKA
Ventilator Associated
Pneumonia
ILS
:
Infeksi
Luka Suoerficial
OK SAKIT
: Operasi
Kotor
Infeksi Aliran Darah RUMAH
UMUM
DAERAH
RATU
ZALECHA
PLEB : Plebitis
DEKU : Dekubitus

:.

SWAB

SPUT
UM

URINE

DEPARTEMEN

:.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PPI

:.

F.03.K-

VARIABEL
VENA SENTRAL
N

IAD

VENA PERIFER

PLEBIS

KATETER

ISK

OPERASI

TIRAH BARING

SSI
ILS

ILD

HAP

ETT/VENTILATOR

VAP

TIRAH BARIN

DEKUBITU

ILO

LAPORAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA dan/atau SUNTIKAN


MACAM ANTIBIOTIKA YANG DIGUNAKAN PADA PASIEN BERESIKO INFEKSI RUMAH SAKIT
TANPA A B

1 MACAM

2 MACAM

3 MACAM

JENIS ANTIBIOTIKA / JUMLAH

. ,

Mengetahui :
HEAD NURSE

IPCN Link Ruangan :

.
..
BULAN/TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
DIVISI/DEPARTEMEN
TG
L

NAMA/RM

FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (IDO)


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

:
:
:
:
U

F.04.KJK

DX.OPERASI

JENIS
OPERASI

ASA SCORE

KLASIFIKASI LUKA OPERASI

LAMA OP

OPERASI

IDO

ANTIBIOTIK

HASIL

BT

ILS

ILD

ILO

CITO

ELEKTIF

PROPIL

TERAPI

KETERANGAN :
Dx Medis: Diagnosa
Medis
S
: Suhu
U
: USIA
JK
: Jenis Kelamin
BULAN/TAHUN
:
Profil : Proflaksis :
RUANGAN
SURVEYOR
DIVISI/DEPARTEMEN
TGL

JML.OP

RM
:Rekam Medik
FORMULIR
OB
: Operasi Bersih
OBT : Operasi Bersih
Tercemar
OK
: Operasi Kotor

IDO
:Infeksi Daerah
SURVEILANS
HARIAN INFEKSI LUKA DAERAH OPERASI (IDO)
Operasional
RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA
ILD
: Infeksi Luka Dalam
ILO
ILS

F.05.K-

: Infeksi Luka Organ


: Infeksi Luka Superficial

:
:

SUB DIVIDI

JENIS OPERASI
OB

OBT

OK

ASA SCORE
1

KLASIFIKASI LUKA OPERASI


4

ILS

ILD

ILO

OPERASI
CITO

IDO
ELEKTIF

ILS

ILD

ANTIBIOTIK
ILO

PROPIL

TERAPI

HASIL

KETERANGAN :
JML.OP
:Jumlah Operasi
JK
: Jenis Kelamin
OB
: Operasi Bersih
OBT : Operasi Bersih
Tercemar
OK
: Operasi Kotor

RM
: Rekam
IDO
: Infeksi
ILD
: Infeksi
ILO
: Infeksi
ILS
: Infeksi
Superficial

Medik
Daerah Operasi Profil : Profilaksis
Luka Dalam
Luka Organ
Luka