Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN

KERJA KONTRAKTOR
CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION
FORM

Bunga Mas International


Company

DOC.
NO.
REV.
ISSUED
DATE
PAGE

2. HSE MANAGEMENT SYSTEM


SISTEM MANAJEMEN K3LL
2.1

POLICY STATEMENT/ PERNYATAAN KEBIJAKAN


2.1.1
Has a HSE Policy Statement been developed for the Company?
Apakah Pernyataan Kebijakan K3LL sudah dibuat untuk Perusahaan?
2.1.2

2.1.3

2.2.

Has the HSE Policy Statement been communicated to the workforce, and if yes,
how?
Apakah Pernyataan Kebijakan tersebut telah dikomunikasikan kepada para
pekerja, jika ya, dengan cara bagaimana?

HSE OBJECTIVES/ SASARAN K3LL


2.2.1

2.3

Define who is responsible for monitoring HSE activities?


Menjelaskan siapa yang bertanggung jawab untuk memantau aktivitas K3LL?
Yes/No

Has an HSE Objective been established, and does it include HSE targets?
Apakah Sasaran K3LL telah dibuat, dan apakah juga termasuk target-targetnya?

HSE STRUCTURE/ STRUKTUR ORGANISASI K3LL


2.3.1

Has a clear HSE structure been established in the Company?


If yes, provide copy of organization and Job Description.

4 of 9

Reference
Acuan
Yes ( Terlampir 2.1.1)

Yes (Terlampir 2.1.2)

Yes (Terlampir 2.1.3)

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.2.1)
Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.3.1)

Apakah struktur organisasi K3LL yang jelas telah dibuat dalam Perusahaan?
Jika ya, harap berikan salinan Uraian Tugas.

2.4

HSE RESPONSIBILITIES/ TANGGUNG JAWAB K3LL


2.4.1

Senior Management,
Does Senior Management Job Description include clear statements with regards
to HSE responsibilities?
Manajemen Senior,
Apakah Uraian Tugas Manajemen Senior ada menjelasjan tanggung jawab
terhadap K3LL?

2.4.2

Employee Responsibility,
How is the individual employee HSE responsibility communicated to them?
Tanggung Jawab Karyawan,
Bagaimana cara memberi tahu tentang tanggung jawab pribadi karyawan
kepada mereka?

2.4.3

HSE Staff,
Is there a job Description for the HSE staff members? (Please provide a copy)
Staf K3LL
Apakah Uraian Tugas anggota staf K3LL tersedia?
(Harap lampirkan salinannya)

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.4.1)

Yes (Melalui Sosialisasi


penjelasan Tugas dan
tanggung
jawab)
Terlampir 2.4.2

Yes ( Terlampir 2.4.3)

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN


KERJA KONTRAKTOR

Bunga Mas International


Company

2.4.4

2.5

2.7

Who is the most senior person for coordinating HSE matters and what is his
experience?
Siapa posisi paling senior untuk mengkoordinir masalah K3LL dan apakah
pengalamannya?

Has a HSE program been developed for the Company?


Apakah K3LL program untuk Perusahaan telah dibuat?

5 of 9

Terlampir ( 2.4.4)

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.5.1)
Reference
Acuan

2.6.1

Has procedures and requirements for Hazard Identification and Risk


Assessments been established in the Company?
Apakah prosedur dan persyaratan Pengidentifikasian Bahaya dan Penilaian
Resiko telah dibuat pada Perusahaan?

Yes ( Terlampir 2.6.1)

2.6.2

Does this procedure include guidelines for control or elimination of the Hazard
or Risk?
Apakah prosedur tersebut telah mencakup petunjuk untuk mengendalikan atau
menghilangkan Bahaya atau Resiko?

Yes ( Terlampir 2.6.2)

2.6.3

Is regular review carried out?


Apakah persyaratan ini dilakukan secara reguler?

Yes ( Terlampir 2.6.3)

PERMIT TO WORK SYSTEM / SISTEM IJIN KERJA


Does the Company operates a Work Permit System for critical activities, and has
critical activities in the Company been defined and identified?
Apakah Perusahaan menjalankan Sistem Ijin Kerja untuk aktivitas yang kritikal,
dan apakah aktivitas kritikal tersebut telah ditentukan dan didentifikasi?

PERSONNEL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)/ ALAT PELINDUNG DIRI (APD)


2.8.1

2.8.2

2.9

PAGE

HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENTS/ IDENTIFIKASI BAHAYA DAN


PENILAIAN RESIKO

2.7.1

2.8

REV.
ISSUED
DATE

HSE PROGRAM/ PROGRAM K3LL


2.5.1

2.6

CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION


FORM

DOC.
NO.

Has procedure for the provision and use of PPE been established for the
Company?
Apakah prosedur untuk penyediaan dan penggunaan APD telah dibuat oleh
Perusahaan?
What PPEs are provided?
Apakah macam APD yang disediakan?

PLANNED MAINTENANCE/ PEMELIHARAAN YANG TERENCANA


2.9.1

2.9.2

Have the Company established systems for planned maintenance, examination


and routine testing of rig or equipment?
Apakah Perusahaan telah membuat system untuk pemeliharaan, pengujian dan
pemeriksaan rig atau peralatan?
Have procedures for such activities been developed, including the requirements
for Quality Records, certification/test certificates and documentation that the

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.7.1)

Reference
Acuan
Yes ( Terlampir 2.8.1)

Yes ( Terlampir 2.8.2)

Reference
Acuan
Yes ( Terlampir 2.9.1)

Yes ( Terlampir 2.9.2)

DOC.
NO.

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN


KERJA KONTRAKTOR

Bunga Mas International


Company

CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION


FORM

REV.
ISSUED
DATE
PAGE

6 of 9

equipment is fit for purpose.


Apakah prosedur untuk semacam aktivitas tersebut telah dibuat, termasuk
persyaratan tentang Catatan Kualitasnya, sertifikasi, sertifikat pengujian dan
dokumentasi bahwa peralatan tersebut layak digunakan.
2.10

COMPETENCY AND TRAINING/ KOMPETENSI DAN PELATIHAN


2.10.1

2.10.2

Has the Company established a training procedure and plans?


Apakah Perusahaan telah menetapkan prosedur mengenai pelatihan dan
perencanaannya?

b.

c.

2.11.2

2.12

Induction?
Induction?
Training in Emergency response, for relevant personnel?
Yes/No
Pelatihan Tanggap Darurat untuk personil yang relevan?
Emergency response drills?
Latihan gladi keadaan darurat?

Yes/No

Yes(Terlampir 2.10.2.a)
Yes(Terlampir 2.10.2.b)
Yes(Terlampir 2.10.2.c)

Yes/No

COMMUNICATION/ KOMUNIKASI
2.11.1

Yes ( Terlampir 2.10.1)

Does this Training Procedure include requirements for:


Apakah Prosedur mengenai Pelatihan termasuk persyaratan-persyaratan:
a.

2.11

Reference
Acuan

Reference
Acuan

Have routines for communicating HSE issues within the Company been
established?
Apakah bentuk-bentuk komunikasi tentang K3LL di Perusahaan telah dibuat?

Yes (Terlampir 2.11.1)

Does this HSE Communication include requirements for:


Apakah komunikasi K3LL mencakup persyaratan tentang:
a.

Pre-task briefing?
Briefing awalan kerja?

b.

Tool box talks?


Yes/No

c.

Information notice boards?


Informasi yang diperoleh melalui papan pengumunan?

Yes/No

Yes(Terlampir 2.11.2.a)

Yes(Terlampir 2.11.2.b)

Yes/No

INSPECTION AND CHECKLIST/ INSPEKSI DAN CHECKLIST

Yes(Terlampir 2.11.2.c)

Reference
Acuan

2.12.1 Has requirements for regular inspection, checklist etc. been established
including but not limited to the following been established:
Apakah persyaratan-persyaratan untuk inspeksi, pemeriksaan dengan sistem
checklist, dll. telah dibuat termasuk hal-hal berikut, walau tidak terbatas:

a.

HSE Management inspections?:


Inspeksi Oleh Manajemen K3LL?

Yes/No

Yes(Terlampir 2.12.1.a)

b.

Safety Monitoring?

Yes/No

Yes(Terlampir 2.12.1.b)

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN


KERJA KONTRAKTOR

Bunga Mas International


Company

CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION


FORM

DOC.
NO.
REV.
ISSUED
DATE
PAGE

7 of 9

Pantauan K3LL?
c.

2.13

2.15

Yes/No

HSE OBSERVATION/ OBSERVASI K3LL


2.13.1

2.14

Operations checklist(s)?:
Checklist operasi?

What arrangement(s) does your company have for supervision and monitoring
of HSE performance in line with safe behaviour?
Program apa yang diterapkan oleh perusahaan anda untuk pengawasan dan
pemantauan kinerja K3LL berdasarkan prilaku aman?

Yes(Terlampir 2.12.1.c)

Reference
Acuan

ACCIDENT, INCIDENT AND NEAR MISS INVESTIGATION AND REPORTING/ INVESTIGASI


KECELAKAAN DAN NYARIS CELAKA

Program
yang
diterapkan perusahaan
kami
untuk
pengawasan
dan
pemantauan
K3LL
berdasarkan perilaku
aman
yaitu
SMC
(Safety
Monitoring
Card) Terlampir 2.13.1
Reference
Acuan

2.14.1

Have routines and standard reporting formats been established?


Apakah formulir-formulir laporan rutin dan standar telah dibuat?

Yes (Terlampir 2.14.1)

2.14.2

Have definitions and requirements for accident, incident and near miss
investigation been established?
Apakah definisi dan persyaratan untuk investigasi kecelakaan, insiden dan
nyaris celaka telah dibuat?

Yes ( Terlampir 2.14.2)

STATISTICAL DATA/ DATA STATISTIK


2.15.1 What type of safet HSE records do you maintain e.g.
Macam-macam pencatatan K3LL apa saja yang anda buat & pelihara?
1.
2.
3.
4.
5.

2.15.2

Facilities (Kematian)
Injuries (Cedera)
Dangerous occurrences (Near Miss, Anomaly) - (Kejadian Berbahaya
(Nyaris, Penyimpangan)
Environmental damaged costs (Biaya kerugian pencemaran lingkungan)
Property and or vehicle damaged costs (Biaya kasus kerusakan barang
dan/ atau kerusakan kendaraan)

Please show the details of your annual safety record for the last three (3) years
Mohon lihatkan rincian statistic/ catatan K3 untuk 3 tahun terakhir?
1.
2.
3.

Number of facilities (Jumlah kasus kematian)


Number of lost work day case injuries (Jumlah Kasus hilang hari kerja)
Number of total recordable injuries (Lost Work Day Case, Restricted Work
Day Case, Medical Treatment Case)
(Jumlah kasus kecederaan yang masuk pencatatan Kasus Kec. Hilang
Hari Kerja, Kasus Kec. Berakibat Kerja Ringan, Kasus Kec. Memerlukan
Perawatan Medis)

Reference
Acuan
Prosedur Pemantuan
dan
pengukuran,
Prosedur Statistic K3
dan HSE Lagging and
Leading)
Terlampir
2.15.1

Terlampir 2.15.2

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN


KERJA KONTRAKTOR

Bunga Mas International


Company
4.
5.
2.16

2.17

2.20

PAGE

8 of 9

Number of days lost (Jumlah hari kerja yang hilang)


Number of relevant exposure hours (Jumlah jam kerja)
Reference
Acuan

2.16.1 Has related HSE Procedures (Safe Working and Administration) for the Company
developed? If yes, list applicable procedures and attach at least the existing 5
procedures.
Apakah Prosedur K3LL (Prosedur Kerja Aman dan Adminstrasi) sudah dibuat
untuk Perusahaan? Jika, ya buat daftar prosedur yang ada dan lampirkan
minimal 5 prosedur kerja aman.

Yes (Terlampir 2.16.1)

2.16.2 Have personal safety handbooks been developed and issued to all personnel?
Apakah buku pegangan untuk perorangan telah dibuat dan dibagikan kepada
semua personil?.

Yes (Terlampir 2.16.2)

SUBCONTRACTORS/ SUBKONTRAKTOR

Reference
Acuan

Have HSE requirements for Subcontractors been established?


Apakah persyaratan untuk pengelolaan Subkontraktor telah dibuat?

EMERGENCY RESPONSE/ TANGGAP DARURAT


2.18.1

2.19

REV.
ISSUED
DATE

HSE DOCUMENTS, PROCEDURES AND HAND BOOKS/ DOKUMEN, PROSEDUR DAN BUKU
SAKU

2.17.1

2.18

CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION


FORM

DOC.
NO.

Yes (Terlampir 2.17.1)


Reference
Acuan

Has a Contingency or Emergency response plan been established?


Apakah Kontigensi atau Rencana Tanggap Darurat telah dibuat oleh
Perusahaan?

Yes (Terlampir 2.18.1)

CONTROL OF HAZARDOUS SUBSTANCES/ PENGENDALIAN BAHAN-BAHAN BERBAHAYA


2.20.1 Have procedures been developed for identifying hazardous substances, and are
procedures in place for limiting and controlling such substances?
Apakah prosedur untuk mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya telah dibuat
dan dilaksanakan untuk membatasi pengendalian bahan-bahan tersebut?

Reference
Acuan

OCCUPATIONAL HEALTH / KESEHATAN KERJA

Reference
Acuan

2.20.1

Has a Medical Advisor/ Paramedic been appointed?


Penasehat Medis/ Paramedik yang ditunjuk?
Yes/No

Yes (Terlampir 2.20.1)

Apakah ada Dokter


Yes (Terlampir 2.20.1)
Yes (Terlampir 2.20.2)

2.20.2

Is pre-employment medical performed for Company personnel?


Apakah pemeriksaan kesehatan untuk karyawan baru masuk kerja dilakukan?

2.20.3

Are the Company facilities regularly reviewed for suitability (hygiene, food and
water control, cleanliness etc.)?
Apakah fasilitas Perusahaan secara reguler ditinjau ulang untuk kesesuiannya
(hygiene, pengendalian makanan dan pengendalian air, kebersihan, dll.?

Yes (Terlampir 2.20.2)

2.20.4

Has a policy for use and abuse of alcohol and drugs been established? If yes,
please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan tentang konsumsi minuman keras dan obat-obatan telah
ditetapkan? Jika ya, harap lampirkan salinannya.

Yes (Terlampir 2.20.4)

FORMULIR PRA-KUALIFIKASI KESELAMATAN


KERJA KONTRAKTOR

Bunga Mas International


Company
2.21

PAGE

Have a policy and procedures for environmental control been established? If


yes, please provide copy of the policy.
Apakah kebijakan dan prosedur tentang pengendalian lingkungan telah dibuat?
Jika ya, harap lampirkan salinannya.

INTERNAL HSE AUDITS/ AUDIT K3LL INTERNAL


2.22.1

2.22.2

2.23

REV.
ISSUED
DATE

ENVIRONMENT/ LINGKUNGAN HIDUP


2.21.1

2.22

CONTRACTORS SAFETY PRE-QUALIFIACTION


FORM

DOC.
NO.

Has a program for HSE Audits been established?


Apakah program Audit K3LL ditetapkan?
Have routines for control and close out of such reports been established?
Apakah secara rutin pengendalian dan penutupan laporan tersebut ditetapkan?

MANAGEMENT REVIEWS/ TINJAUAN ULANG OLEH MANAJEMEN


2.23.1

2.23.2

Has requirements for, and is regular review of HSE matters carried out in the
Company?
Apakah persyaratan untuk peninjauan ulang secara tetap terhadap masalah
K3LL dilaksanakan di Perusahaan?
Have requirements and routine follow up procedures been established?
Apakah persyaratan dan prosedur untuk peninjauan ulang secara tetap
terhadap masalah K3LL dilaksanakan di Perusahaan?

9 of 9

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.21.1)

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.22.1)
Yes (Terlampir 2.22.2)

Reference
Acuan
Yes (Terlampir 2.23.1)

Yes (Terlampir 2.23.2)