PROFIL PENDERITA OSTEOSARCOMA DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

TAHUN 2007-2016
STUDI RETROSPEKTIF

OLEH :
Yesa Adietra Suwandani

PEMBIMBING :
Dr. dr Mouli Edward, Sp.OT(K)

DEPARTEMEN / SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA
2016

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL :

PROFIL PENDERITA OSTEOSARCOMA DI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

TAHUN 2007-2016

STUDI RETROSPEKTIF DESKRIPTIF

Disetujui oleh pembimbing

Agustus 2016

Dr. dr Mouli Edward, Sp.OT(K)

Daftar Isi
BAB 1..................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN...................................................................................................... 5
1.1 LATAR BELAKANG......................................................................................... 5
1.2 RUMUSAN MASALAH..................................................................................... 5
1.3 TUJUAN PENELITIAN...................................................................................... 6
1.4 MANFAAT PENELITIAN................................................................................... 6
1.5 METODE PENELITIAN.................................................................................... 6
BAB 2..................................................................................................................... 7
TINJAUAN KEPUSTAKAAN....................................................................................... 7
2.1 Definisi......................................................................................................... 7
2.2 Epidemiologi................................................................................................. 8
2.3 Etiologi......................................................................................................... 9
2.4 Patofisiologi................................................................................................ 10
2.5 Klasifikasi.................................................................................................... 10
2.6 Diagnosis.................................................................................................... 14
2.6.1 Pemeriksaan Klinis...............................................................................14
2.6.2 Radiologi.............................................................................................. 14
2.7 Manajemen Terapi...................................................................................... 18
2.7.1 Terapi operatif...................................................................................... 19
2.7.2 Kemoterapi........................................................................................... 23
2.7.3 Radioterapi.......................................................................................... 24
BAB 3................................................................................................................... 26
METODOLOGI PENELITIAN....................................................................................26
3.1 Rancangan Penelitian................................................................................26
3.2 Kriteria inklusi dan eksklusi........................................................................26
3.3 Variabel dan definisi operasional................................................................26
3.4 Definisi operasional variabel......................................................................26
3.5 Lokasi dan waktu penelitian.......................................................................27
3.6 Prosedur pengambilan dan analisa data.....................................................27
BAB 4................................................................................................................... 28
HASIL PENELITIAN................................................................................................ 28
4.1 Distribusi pasien osteosarcoma berdasarkan grup usia dan jenis kelamin. 28
4.2 Distribusi pasien osteosarcoma berdasarkan staging dan grup usia..........29
4.3 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin, staging, riwayat manipulasi,
tindakan operasi, serta tindakan kemoterapi...................................................30
......................................................................................................................... 34

BAB 5................................................................................................................... 35
PEMBAHASAN...................................................................................................... 35
BAB 6................................................................................................................... 39
KESIMPULAN........................................................................................................ 39
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................. 40
LAMPIRAN............................................................................................................ 43

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Osteosarcoma
pemeriksaan

merupakan

histologi

terhadap

neoplasma

yang

produksi

osteoid

didiagnosa

berdasarkan

berhubungan

dengan

malignant mesenchymal cells. Osetosarkoma umumnya adalah tumor yang

agresif dan cenderung bermetastasis secara dini. Osteosarkoma memiliki
beberapa tipe dengan conventional yang paling umum dan dibagi lagi
berdasarkan tipe sel (osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic). (Luetke, et
al., 2013)
Berdasarkan data WHO, osteosarcoma adalah tumor tulang primer paling
umum dengan estimasi insidens 4-5/1.000.000 per tahun. (Laux, et al., 2014). Di
Eropa, didapatkan insidens 0,2-3/100.000 per tahun dalam grup usia 15-19
tahun. (Luetke, et al., 2013). Di Indonesia, berdasarkan data sistem informasi
rumah sakit tahun 2005, osteosarcoma termasuk dalam lima besar kasus kanker
pada usia 1-17 tahun. (Pusat Komunikasi Publik, 2009)
Telah ada postulasi hubungan antara masa pertumbuhan tulang yang
cepat dan osteosarcoma, sehingga memberikan gambaran lokasi tumor di
metaphysical dan insidens tertinggi selama masa remaja sampai dewasa awal
dengan predominansi 60% laki-laki. (Luetke, et al., 2013).
Sebelum adanya perkembangan kemoterapi, amputasi dan disartikulasi
merupakan terapi dominan pada osteosarcoma dengan angka 5-year overall
survival hanya 10-20%. Dengan perkembangan teknik operasi dan advanced
musculoskeletal imaging, teknik limb salvage surgery meningkatkan survival
rates menjadi 80%. (Han, et al., 2016)
Peneliti bertujuan untuk mengevaluasi karakteristik pasien osteosarcoma
beserta terapi yang diberikan di RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2007 sampai
2016. Sehingga hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu manajemen
terapi pada pasien dengan osteosarcoma.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Bagaimanakah karakteristik pasien osteosarcoma berdasarkan usia, stadium
tumor, teknik operatif dan pengobatan alternatif di RSUD dr. Soetomo pada
tahun 2007-2016?

1.3 TUJUAN PENELITIAN

Untuk

mendapatkan

karakteristik

pasien

osteosarcoma berdasarkan

jenis

kelamin, usia, stadium tumor, teknik operatif dan riwayat pengobatan alternatif
serta riwayat kemoterapi di RSUD dr. Soetomo pada tahun 2007-2016.

1.4 MANFAAT PENELITIAN

Hasil

penelitian

ini

diharapkan

dapat

memberikan

karakteritik

pasien

osteosarcoma berdasarkan jenis kelamin, usia, stadium tumor, teknik operatif

dan riwayat pengobatan alternatif serta riwayat kemoterapi di RSUD dr. Soetomo
pada

tahun

2007-2016

sehingga

dapat

menjadi

landasan

untuk

merekomendasikan manajemen operatif terbaik bagi pasien osteosarcoma.

1.5 METODE PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan analisa secara deskriptif memakai data yang
dikumpulkan secara retrospektif dari catatan medis dan mengevaluasi pasien
yang diminta datang ke poli maupun home visite pasien steosarcoma periode
2007-2016 di RSUD dr.Soetomo.

BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Osteosarcoma (OS) merupakan tumor tulang ganas primer tersering dan

penyebab utama kematian akibat kanker pada anak dan remaja. Tahun 2013
WHO mengklasifikasi OS sebagai tumor paling utama pada kasus keganasan
tumor tulang pada grup usia anak dan remaja. Data dari National Cancer
Institute untuk malignant bone tumors adalah persentanse OS sebesar 48%,
diikuti dengan Ewings sarcoma (18%), chondrosarcoma (13%), dan lymphoma/
plasma cell neoplasm (13%) (Gambar 1). Dengan berkembangnya kemoterapi,
teknik operasi, radiasi dan obat-obatan, diharapkan meningkatkan angka
harapan hidup pasien OS. (Ando, 2013 & (Miller, et al., 2013))

Figure 1 Malignant bone tumors at National Cancer Institute (Miller, 2013)

2.1 Definisi
Osteosarcoma adalah tumor tulang primer ganas, umumnya berlokasi di
metafisis tulang panjang, seperti distal femur, proximal tibia dan proximal

humerus dalam dua dekade usia kehidupan. (Ando, 2013) Sepuluh persen kasus
OS berada di tulang aksial seperti pelvis. (Luetke, 2014).

2.2 Epidemiologi
Berdasarkan data dari Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)
Cancer Statistics Reviwe of The National Cancer Institute, insidens kanker tulang
dan sendi untuk segala usia dan ras aldalah 0,9 per 100.000 orang per tahun
dengan angka mortalitas adalah 0,4 per 100.000 dengan 5-year survival rate
adalah 67,9%. Five-year survival OS pada pertengahan abad ke 20 kurang dari
20% (Gambar 1). Umumnya diterapi dengan amputasi dan penyebab kematian
utama adalah metastasis ke paru (Jaffe, 2009 & Ando, 2013).

Figure 2 Five-year overall survival osteosarcoma (Ando, 2013).

Pada anak dan remaja (usia 0-19 tahun), insidens kanker tulang dan sendi
adalah 8,7/1.000.000, yaitu sekitar 6% dari kasus kanker anak dan remaja
(Gambar 2). Secara umum, OS memiliki insidensi moderat 10-26/1.000.000
kasus baru di dunia setiap tahun (Jaffe, 2009 & Ando, 2013).

Figure 3 Distribusi kasus kanker grup usia 0-19 tahun di Amerika Serikat (Jaffe,
2009).

2.3 Etiologi
Osteosarcoma diperkirakan dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang
saling berhubungan yaitu interaksi lingkungan dan genetik. Diketahui faktor
resiko yang mempengaruhi perkembangan OS adalah radiasi ion, alkylating
agent, Pagets disease, hereditary retinoblastoma, the Li-Fraumeni familial
cancer syndrome dan abnormalitas kromosom lainnya (Gambar 3). Mengetahui
etiologi dari OS ialah untuk menghindari penyebab dan mencegah timbulnya OS.
Saat ini, etiologi pasti dari OS belum diketahui. (Jaffe, 2009)

Figure 4. Faktor resiko osteosarcoma (Jaffe, 2009)

2.4 Patofisiologi
Gambaran klinis dari conventional OS adalah mesenchymal cell atau
osteoblast yang berada dalam metaphyseal endochondral ossification. Analisa
karyotyping dan genomic mengindikasikan derajat yang tinggi dari instabilitas
kromosom dan instabilitas genomic, yaitu pada kromosom 8q, dan RUNX1 dan
VEGFA genes pada 6p (Miller, 2013).
Osteosarcoma

umumnya

timbul

pada

pasien

dengan

hereditary

retinoblastoma, inactivation RB1 gene pada kromosom 13q14, abnormalitas p53,

Li-Fraumeni syndrome, Rothmund-Thomson syndrome, dan Werner syndrome.
(Miller, 2013)

2.5 Klasifikasi
Osteosarcoma merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel sel
mesenkimal, yang mampu berdiferensiasi menjadi osteoblast, chondroblast,
maupun fibroblast. (Hutagalung, et al., 2005)
Didapatkan 2 grup utama yaitu tipe sentral/konvensional/intrameduler, serta tipe
perifer/permukaan/jukstakortikal.

High

grade

OS

berdasarkan

histologi

subtype,

meliputi:

chondroblastic,

fibroblastic, osteoblastic, telangiectatic, dan small cell (Gambar 4, 5, 6).

Pertimbangan ke arah diagnosis OS berdasarkan presentasi klinis dan gambaran
radiologi. Pada kebanyakan kasus OS adalah conventional OS, yaitu tumor
berasal

dari

dalam

medullary

cavity

dan

tidak

berhubungan

dengan

abnormalitas lain pada area tersebut. Kadang pada biopsy awal hanya
ditemukan komponen chondroblastic. (Miller, 2013).

Figure 5 Subtypes of osteosarcoma (Miller, 2013)

Gambar 5 High grade osteosarcoma (A) multiple satellite nodules (B) skip
metastasis (Shmookler, et al., 2001)

Figure 6 High grade osteosarcoma (A) sagittal section (B) coronal section (C)
Axial MRI (Shmookler, 2001)

Berdasarkan

pemeriksaan

histologi,

harus

menunjukkan

adanya

osteoblastic differentiation untuk menentukan diagnosis, termasuk di dalam nya

dapat juga ditemukan berbagai chondroblastic dan fibroblastic differentiation
(Gambar 7).

Figure 7. (A) small cell OS, (B) Chondroblastic OS with chondroid and osteoid, (C)
Chondroblastic OS with no osteoblastic differentiation, (D) Telangiectatic OS, (E)
Parosteal OS, (F) Metastatis parosteal OS, (G) Periosteal OS, (H) Grade 2
Chondrosarcoma. (Miller, 2013)

Sepuluh persen kasus dari OS adalah tipe low grade dan mayoritas adalah
tipe parosteal, menunjukkan tumor berasal dari periosteum dan exophytic.
Berikutnya adalah tipe periosteal, dengan gambaran chondroblastis OS di sekitar
cortex (Gambar 7). (Miller, 2013).

2.6 Diagnosis
2.6.1 Pemeriksaan Klinis
Penelitian Widhe menggambarkan alasan awal pasien dengan OS datang
mencari pengobatan adalah adanya keluhan nyeri regional (70%), teraba massa
(4%), nyeri dan teraba massa (25%), dan nyeri disertai parestesi (1%). (Widhe &
Widhe, 2000)
Nyeri memberat ketika malam hari dibandingkan dengan yang dirasakan
sepanjang hari, merupakan tipikal gejala dari primary malignant bone tumor.
Letson mengutarakan, nyeri akibat musculoskeletal malignancy umumnya
bersifat continuous dan dull, memberat ketika istirahat dan saat malam hari.
(Widhe, 2000)
Keadaan klinis yang dapat ditemukan adalah nyeri lokal (92%), teraba
massa (39%), nyeri sendi saat pergerakan sendi (39%), limitasi luas gerak sendi
(23%), demam (3%), atrofi otot (5%), dan limp (31%). (Widhe, 2000)

2.6.2 Radiologi
Primary conventional osteosarcomas (disebut juga intramedullary atau
central) umumnya timbul pada decade ke 2 dan ke 3 dan jarang timbul pada
pasien lebih muda dari usia 6 tahun atau lebih tua dari 60 tahun. Kebanyakkan
OS timbul di tulang tubular dari appendicular skeleton. Lebih dari setengah
tumor ini timbul di sekitar lutut (Tabel 1) (Jaffe, 2009)

Table 1 Lokus osteosarcoma (Jaffe, 2009).

Pemeriksaan radiologis biasanya dapat merefleksikan tumors rate growth,

status dari dekstruksi tulang, dan mineralisasi tulang. Gambaran campuran
merupakan gambaran paling umum, dengan area dekstruksi menunjukkan zona
transisi yang lebar dan adanya mineralisasi osteoid (Gambar 8). Ketika
dekstruksi tulang dominan terjadi atau tumor tidak mampu memproduksi osteoid
dengan cukup makan memberikan gambaran osteolytic (Gambar 9). Sebaliknya,
bila produksi tulang merupakan yang dominan maka memberikan gambar
osteoblastic (Gambar 10). (Jaffe, 2009)

Figure 8 Mixed osteolytic and osteoblastic osteosarcoma (Jaffe, 2009).

Figure 9 osteolytic osteosarcoma (Jaffe, 2009).

Figure 10 osteoblastic osteosarcoma (Jaffe, 2009).

Pertumbuhan tumor tanpa ada ekspansi tulang memberikan gambaran

destruksi awal pada korteks dan peningkatan dari periosteum, membentuk
lapisan-lapisan tipis dari tulang baru. Berbagai bentuk dari reaksi periosteal ini
direferensikan sebagai Codman triangle (Gambar 8, 9), paint brush, hair on end,
dan sunburst, semuanya menunjukkan reaksi agresif dari tumor (Jaffe, 2009)
Fraktur patologis didapatkan pada 10-15% kasus primary OS, pada saat
didiagnosis maupun saat kemoterapi. Discontinues atau sikp metastases
terdapat pada 25% kasus dan timbul yaitu proksimal dari tumor primer pada
tulang yang sama. Skip metastasis mungkin terlewati pendeteksiannya dengan
pemeriksaan

radiologis

konvensional

dan

paling

baik

terdeteksi

dengan

pemeriksaan MRI (Gambar 11, 12), dapat juga dideteksi dengan pemeriksaan FFDG PET.

Figure 11 Skip metastasis osteosarcoma dengan pemeriksaan CT scan (Jaffe,

2009).

Figure 12 Skip metastasis osteosarcoma dengan pemeriksaan MRI (Jaffe, 2009).

2.7 Manajemen Terapi

Terapi yang dilakukan didasarkan pada berbagai factor, yaitu tumor entity,
tumor stage, usia, gender, keadaan umum, kualitas hidup, dan harapan hidup.
Sekarang ini ada 3 mayor pilihan terapi untuk pasien dengan OS, yaitu: operasi,
kemoterapi, dan palliative radiotherapy (Gambar 13). Terapi standar adalah
kemoterapi disertai dengan kemoterapi (Ando, 2013).

Figure 13 Tantangan terapi untuk pasien dengan osteosarcoma (Luetke 2014)

2.7.1 Terapi operatif

Penelitian Jaffe mengungkapkan pemberian kemoterapi hanya dapat
menyembuhkan pasien sekitar 10%, sehingga menekankan penting tindakan
operatif pada pasien OS. Tujuan dari operasi adalah mengangkat tumor secara
komplit dengan margin jaringan normal yang luas untuk menghindari local
recurrence dan meningkatkan survival. Surgical resection dan optimal margin
ditentukan dengan Ennekings tumor staging (Tabel 2).

Tabel 2 Enneking;s surgical staging system of bone sarcoma (Ando, 2013)

2.7.1.1 Amputasi
Tindakan amputasi merupakan terapi standard an utama pada pasien OS
sebelum tahun 1970 dengan angka 5-year survival hanya 5-23%. Saat ini
amputasi tidak menjadi pilihan pertama lagi sejak adanya kemoterapi, teknik
operasi, dan metode diagnosis. Sembilan puluh persen pasien sekarang
dilakukan tindakan operasi dengan teknik limb-sparing surgery. Bila tumor tidak
dapat diangkat dengan margin yang aman, maka amputasi dapat menjadi
pilihan lainnya (Tabel 3).

Table 2 Enneking;s criteria for surgical procedure (Ando, 2013)

Komplikasi yang dapat disebabkan oleh amputasi adalah nekrosis, infeksi,
overgrowth of bone pada anak, neuroma, stump pain, dan phantom limb pain.
Keluhan ini ditimbulkan oleh berbagai factor, yaitu : pre-amputation pain, usia,
dan kemoterapi. (Ando, et al., 2013).

2.7.1.2 Limb-salvage surgery

Limb-salvage surgery merupakan gold standard saat ini pada pasien OS.
Tujuan dari Limb-salvage surgery adalah memaksimalkan limb preserve dengan
fungsi yang memuaskan dan untuk menghindari masalah psikologis maupun
kosmestik yang disebabkan oleh amputasi. Perkembangan kemoterapi, teknik
operasi, dan diagnosis saat ini mampu memberikan pergeseran besar pada
tumor reseksi dari amputasi menjadi Limb-salvage surgery (Ando, 2013).
Penelitian metaanalisa terbaru yang dilakukan Han memberikan hasil
bahwa tindakan Limb-salvage surgery memberikan hasil lebih tinggi untuk 5-year
survival rates dan hasil fungsional yang lebih baik pada pasien dengan OS
dibandingkan dengan tidakan amputasi (Tabel 4,5,6). (Han, 2016)

Table 3 Penelitian membandingan limb-salvage surgery dengan amputasi (Han,

et al., 2016)

Table 4 Metaanalisa membandingan 5-year survival rate limb-salvage surgery

dengan amputasi (Han, et al., 2016)

Table 5 Metaanalisa membandingan MSTS score limb-salvage surgery dengan

amputasi (Han, 2016)

2.7.2 Kemoterapi
Kemoterapi menjadi pilihan terapi untuk pasien dengan OS sejak tahun
1970. Kemoterapi sendiri tidaklah efektif untuk terapi OS, sehingga kombinasi
dengan tindakan operatif biasanya dilakukan. Kemoterapi dapat menginduksi

nekrosis tumor pada tumor primer, memfasilitasi surgical resection dan

mengeradikasi micrometastases. (Ando, 2013)
Bila didapatkan nekrosis tumor melebihi 90% maka diklasifikasikan
sebagai responder baik terhadap kemoterapi namun bila kurang dari 90% maka
dianggap sebagai responder yang buruk. Survival rate sangat bergantung
terhadap respon histologis terhadap kemoterapi saat surgical resection. Saat ini
protocol terapi standar untuk multi agent chemotherapy tercantum pada tabel 7.
(Ando, 2013).

Table 6 Standard chemotheraupetics agents in osteosarcoma (Ando, 2013)

2.7.3 Radioterapi
Walaupun Os dipertimbangkan sebagai radioresistant tumor, namun
radioterapi dapat menjadi pilihan sebagai local treatment pada tumor yang tidak
dapat dioperasi, sebagai tambahan terapi saat intralesional resection, maupun
sebagai terapi paliatif untuk kasus metastasis. Penelitian Mahajen mendapatkan
hasil external beam radiotherapy dengan terapi sistemik memberikan control
lokal yang baik dan membantu menghilangkan keluhan. Contoh dari radioterapi
yang digunakan adalah ifosfamide, cisplatin dan HDMTX. (Luetke, 2014).

2.8 Prognosis

Survival 5 tahun dari osteosarcoma dipengaruhi letak anatomi yang terkena,

dengan survival paling tinggi pada tulang pendek tungkai bawah dan paling
buruk pada regio pelvis. (Mirabello, et al., 2009)
Studi oleh Guillon medapatkan dari 12 anak yang diterapi dengan kemoterapi, 6
mengalami relaps. Guillon mengusulkan bahwa osteosarcoma lebih agresif pada
anak usia dibawah 5 tahun, dan terapi pembedahan tetap merupakan suatu
tantangan yang sulit dilakukan. (Guillon, et al., 2011) akan tetapi studi lain
mendapatkan bahwa usia pasien yang lebih muda akan memberikan hasil yang
lebih baik dibanding osteosarcoma pada pasien yang berusia lebih tua.
(Hagleitner, et al., 2011)

BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Rancangan

penelitian

adalah

retrospektif

deskriptif

pada

penderita

Osteosarcoma di RSUD Dr Soetomo Surabaya pada periode 2007-2016

3.2 Kriteria inklusi dan eksklusi
Kriteria inklusi:
Pasien yang didiagnosa dengan Osteosarcoma di departemen Orthopaedi dan
Traumatologi RSUD Dr Soetomo Surabaya pada periode 2007-2016
Kriteria eksklusi
Pasien yang dengan pemeriksaan lanjutan (biopsi) mengalami perubahan
diagnosa menjadi selain osteosarcoma
Pasien yang tidak tercatat tindakan yang dilakukan, serta tidak dapat di follow up
baik dengan telepon maupun kunjungan ke rumah
Pasien yang telah meninggal sebelum diambil keputusan rencana tindakan
3.3 Variabel dan definisi operasional
Variabel Penelitian
Jenis kelamin
Usia pasien saat pertama kali datang ke poli Orthopaedi dan Traumatologi
RSUD dr Soetomo
Stage dari osteosarcoma pasien
Riwayat

manipulasi/pengobatan

alternatif

sebelum

pasien

mencari

penanganan medis
Jenis tindakan yang dilakukan atau direncanakan
Riwayat pemberian kemoterapi baik sebagai adjuvan maupun sebagai
terapi

3.4 Definisi operasional variabel

Profil pasien dengan diagnosa osteosarcoma yang ditangani di departemen
Orthopaedi dan Traumatologi RSUD DR Soetomo Surabaya pada periode 20072016, dengan mengevaluasi jenis kelamin, kelompok usia, staging, riwayat
manipulasi, jenis tindakan, serta pemberian kemoterapi.
Tumor staging menggunakan MSTS (Enneking) Staging system untuk tumor pada
tulang.
Stage

Grade

Site

Metastasis

IA

Low Grade

T1 - intracompartmental M0 (none)

3.5

IB

Low Grade

T2 - extracompartmental M0 (none)

IIA

High Grade

T1 - intracompartmental M0 (none)

Lokasi

IIB

High Grade

T2 - extracompartmental M0 (none)

III

Metastatic

T1 - intracompartmental M1 (regional or distant)

III

Metastatic

T2 - extracompartmental M1 (regional or distant)

dan
waktu

Table 7 MSTS (Enneking) Staging system penelitian

Penelitian dilakukan di RSUD dr Soetomo Surabaya pada periode Agustus 2016
3.6 Prosedur pengambilan dan analisa data
Pencarian data dilakukan dengan mendata pasien dari Tumor Database
departemen Orthopaedi dan Traumatologi RSUD dr Soetomo Surabaya, yang
kemudian dilakukan penelusuran lebih lanjut dengan menghubungi pasien
melalui telepon maupun kunjungan ke rumah.

BAB 4
HASIL PENELITIAN

Dari pencarian database tumor di Departemen Orthopaedi dan Traumatologi

RSUD dr Soetomo dari tahun 2007 hingga sekarang, didapatkan 123 pasien yang
terdiagnosa dengan konfirmasi biopsi dengan Osteosarcoma. Dari jumlah ini, 29
pasien di eksklusikan karena tidak dapat di follow up karena ketidak lengkapan
data maupun karena pasien drop out dari terapi sebelum rencana tindakan
ditegakkan, sehingga total didapatkan 94 pasien yang dapat dilakukan evaluasi
retrospektif.
4.1 Distribusi pasien osteosarcoma berdasarkan grup usia dan jenis
kelamin
Age
group

Laki laki

Perempu
an

total

0-10
1
0
1
11-20
47
22
69
21-30
6
5
11
31-40
3
3
6
41-50
2
1
3
51-60
1
2
3
>60
0
1
1
Total
60
34
94
Table 8 Distribusi pasien osteosarcoma berdasarkan usia dan jenis kelamin
Didapatkan distribusi pasien osteosarcoma terbanyak (73%) pada usia 11-20
tahun baik pada laki laki maupun perempuan, dengan proporsi pasien laki laki
keseluruhan (63%) lebih banyak dibandingkan jumlah pasien perempuan (37%).

Distribusi berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

0-10

11-20

21-30
Laki laki

31-40

41-50

51-60

>60

Perempuan

Table 9 Diagram distribusi berdasarkan usia dan jenis kelamin

4.2 Distribusi pasien osteosarcoma berdasarkan staging dan grup usia
Age
group
(tahu

Staging

n)
IB
II A
II B
III
0-10
0
0
1
0
11-20
1
6
41
21
21-30
0
1
7
3
31-40
2
2
1
1
41-50
0
0
3
0
51-60
0
0
1
2
>60
0
0
0
1
Total
3
9
54
28
Table 10 Distribusi pasien berdasarkan usia dan staging
Didapatkan distribusi staging pasien terbanyak pada stage IIB (57%), dengan
usia terbanyak pada staging masing masing 31-40 tahun (67%) untuk stage IB,
11-20 tahun (67%) untuk stage IIA, juga usia 11-20 tahun (75%) untuk stage IIB,
dan usia 11-20 tahun (75%) untuk stage III.

Distribusi pasien berdasarkan usia dan staging

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

0-10

11-20

21-30

31-40

IB

II A

41-50

II B

51-60

>60

III

Table 11 Diagram distribusi pasien berdasarkan usia dan staging

4.3 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin, staging, riwayat
manipulasi, tindakan operasi, serta tindakan kemoterapi
Stagi

Kemotera

Manipulasi

ng

Tindakan

pi
Non

Ya
Laki Laki

IB
II A
II B
III

Tida

Tot

Salva

Amputa

operat

al

ge

si

if

1
5
23
18

1
0
13
2

2
5
36
20

0
2
8
3

1
1
23
10

Ya
1
2
5
7

2
3
25
11

tida

Tota

l
0
2
11
9

2
5
36
20

Perempu
an

IB
II A
II B
III

1
0
1
1
3
4
10
8
18
5
3
8
Total
64
30
94
Table 12 Distribusi pasien berdasarkan

0
1
0
0
1
1
1
0
3
2
2
4
3
12
3 14
4
18
0
6
2
5
3
8
17
54
23 62
32
94
riwayat manipulasi, tindakan operasi,

serta tindakan kemoterapi

Didapatkan mayoritas pasien (68%) menjalani terapi manipulasi (pijat, terapi
alternatif) sebelum mencari penanganan medis, dengan proporsi dari pasien laki
laki (78%) yang melakukan manipulasi lebih besar dibanding pasien perempuan
(50%).

Distribusi Pasien Laki laki yang dimanipulasi terhadap Staging

25

20

15

10

IB

II A

II B
Pijat

III

Tidak

Table 13 Diagram distribusi pasien laki laki berdasarkan riwayat manipulasi dan
staging

Distribusi Pasien Perempuan yang dimanipulasi terhadap Staging

12
10
8
6
4
2
0

IB

II A

II B
Pijat

III

Tidak

Table 14 Diagram distribusi pasien perempuan berdasarkan riwayat manipulasi

dan staging
Adapun

pada

pasien

yang

melakukan

manipulasi,

didapatkan

distribusi

terbanyak berada pada stage IIB baik untuk laki laki (48%) maupun perempuan
(58%). Demikian pula halnya pada pasien yang tidak melakukan manipulasi

didapatkan terbanyak pada stage IIB baik pada laki laki (27%) maupun
perempuan (57%).
Secara proporsi didapatkan jumlah pasien yang melakukan manipulasi pada grup
staging tertinggi pada laki laki pada stage II A (100%) diikuti dengan stage III
(90%), sedangkan pada wanita pada stage IB (100%) diikuti stage III (62.5%)
Didapatkan bahwa baik pada pasien laki laki (58%) maupun perempuan (54%)
tindakan tersering yang dilakukan adalah amputasi/limb ablation, yang mana
dilakukan pada laki laki tersering pada stage IIB (64%) dan pada wanita tersering
pada stage III (75%)

Distribusi pasien Laki laki terhadap jenis tindakan dan staging

25

20

15

10

IB

II A
Salvage

II B
Amputasi

III

Non operatif

Table 15 Diagram distribusi pasien laki laki terhadap jenis tindakan yang
dilakukan berdasarkan staging

Distribusi pasien perempuan terhadap jenis tindakan dan staging

14
12
10
8
6
4
2
0

IB

II A
Salvage

II B
Amputasi

III

Non operatif

Table 16 Diagram distribusi pasien perempuan terhadap jenis tindakan yang

dilakukan berdasarkan staging
Terapi kemoterapi diberikan pada 68% pasien laki laki, dengan distribusi
terbanyak pada stage IIB (61%), serta pada 62% dari pasien perempuan, dengan
distribusi terbanyak juga pada stage IIB (67%)

Distribusi pasien Laki laki terhadap kemoterapi dan staging

30
25
20
15
10
5
0

IB

II A

II B
Kemotx

III

Tidak

Table 17 Diagram distribusi pasien laki laki berdasarkan terapi kemoterapi dan
staging

Distribusi pasien Laki laki terhadap kemoterapi dan staging

16
14
12
10
8
6
4
2
0

IB

II A

II B
Kemotx

III

Tidak

Table 18 Diagram distribusi pasien perempuan berdasarkan terapi kemoterapi

dan staging

BAB 5
PEMBAHASAN
Kanker merupakan salah satu penyebab kematian nomor 5 di Indonesia
setelah kardiovaskuler, dan Osteosarcoma merupakan salah satu penyakit
kanker terbanyak pada anak usia 0-17 tahun di indonesia (Pusat Komunikasi
Publik, 2009). Abdurrahman menyatakan osteosarcoma sebagai tumor ganas
tulang primer terbanyak setelah Multipel Myeloma (Abdurrahman, et al., 1998).
Berdasarkan data WHO, osteosarcoma adalah tumor tulang primer paling umum
dengan estimasi insidens 4-5/1.000.000 per tahun. (Laux, et al., 2014). Studi
cross-sectional dari RS CiptoMangunkusumo mendapatkan predominasi laki laki
dengan jumlah kasus paling sering adalah osteosarcoma konvensional (93%)
(Triangto, 2013)
Dari penelitian ini didapatkan distribusi pasien osteosarcoma terbanyak
(73%) pada usia 11-20 tahun baik pada laki laki maupun perempuan, dengan
proporsi pasien laki laki keseluruhan (63%) lebih banyak dibandingkan jumlah
pasien perempuan (37%). Hasil ini sesuai dengan studi studi lain yang telah
dinyatakan sebelumnya.
Suatu studi di taiwan melaporkan insidens yang lebih rendah di taiwan,
dengan hanya 60 kasus yang terdiagnosa per tahun. (Hung, et al., 2016) Di
Eropa, didapatkan insidens 0,2-3/100.000 per tahun dalam grup usia 15-19
tahun. (Luetke, et al., 2013). Osteosarcoma sangat prevalen pada usia muda dan
paling sering didapatkan pada area metafisis yang berdekatan dari growth plate
dari long bone. (Tan, et al., 2012)
Secara epidemiologi osteosarcoma lebih banyak mengenai pria dibanding
wanita, dengan perbandingan 3:1 (Abdurrahman, et al., 1998) pada dekade
kedua. Insidens osteosarcoma pada ras kulit hitam lebih tinggi dibanding pada
ras hispania, dan lebih tinggi dibanding pada ras caucasia. (Ottaviani & Jaffe,
2009)
Osteosarcoma memiliki distribusi usia bimodal, dengan puncak pertama
pada saat adolesen dan puncak kedua pada usia dewasa lanjut. Puncak pertama
pada usia 10-14 tahun, bersamaan dengan growth spurt pubertas. Puncak kedua
adalah pada usia dewasa lebih dari 65 tahun, seringkali dihubungkan sebagai

keganasan sekunder. (Ottaviani & Jaffe, 2009) Pada osteosarcoma pada usia tua
sering disertai dengan adanya Paget disease. Seringkali terletak pada axial atau
pada area yang sebelumnya terekspos pada terapi radiasi atau memiliki
abnormalitas tulang sebelumnya (Mirabello, et al., 2009)
Pada studi ini hanya didapatkan 1 sampel yang menderita osteosarcoma
pada grup usia >60 tahun.
Didapatkan distribusi staging pasien terbanyak pada stage IIB (57%),
dengan usia terbanyak pada staging masing masing 31-40 tahun (67%) untuk
stage IB, 11-20 tahun (67%) untuk stage IIA, juga usia 11-20 tahun (75%) untuk
stage IIB, dan usia 11-20 tahun (75%) untuk stage III.
Osteosarcoma seringkali menimbulkan keluhan nyeri pada pasien. Akan
tetapi diagnosa dari kasus kasus tumor muskuloskeletal seringkali tidak dapat
terdeteksi secara dini, karena pasien hanya mendapatkan pengobatan nyeri
secara konvensional. (Abdurrahman, et al., 1998). Metastasis merupakan
komplikasi

yang

sering

terjadi

dari

kanker.

Metastasis

osteolitik

akan

menyebabkan nyeri hebat, fraktur patologis, hipercalcemia, kompresi spinal cord

atau kompresi pada saraf perifer lainnya. (Roodman, 2004) Metastase paling
sering dari osteosarcoma adalah paru dan tulang lain. (Malawer & Priebat, 2001)
Letak dari penyebaran osteosarcoma paling sering adalah femur, terutama
pada distal femur, diikuti dengan tibia, terutama pada proximal tibia, dan
humerus pada proximal humerus. (Ottaviani & Jaffe, 2009)
Pada studi ini didapatkan bahwa baik pada pasien laki laki (58%) maupun
perempuan (54%) tindakan tersering yang dilakukan adalah amputasi/limb
ablation, yang mana dilakukan pada laki laki tersering pada stage IIB (64%) dan
pada wanita tersering pada stage III (75%)
Enneking pada tahun 1986 memberikan panduan terapi pembedahan
berdasarkan stadium, yaitu eksisi marginal atau wide eksisi pada stadium I dan II
(dapat amputasi/disartikulasi pada IB dan IIB), serta perawatan paliatif pada
stadium III (Enneking, 1986)
Limb salvage merupakan salah satu pilihan yang dapat diambil untuk
penanganan osteosarcoma, dengan keuntungan dalam hal fungsi yang lebih
baik, penampilan serta penerimaan emosional dari pasien yang lebih bisa
diterima. Kelemahan dari dilakukannya limb salvage adalah sering kali untuk

dapat

mengeradikasi

tumor,

perlu

dilakukan

wide

margin

eksisi,

yang

mengakibatkan kehilangan jaringan tulang dan soft tissue yang masif. Hilangnya
jaringan ini seringkali mengakibatkan pasien mengalami waktu pemulihan yang
lama, stabilitas sendi postoperatif yang lemah, serta hilangnya fungsi parsial dari
tungkai (Tan, et al., 2012)
Pada pasien osteosarcoma distal femur yang dilakukan tindakan limb
salvage di cina, didapatkan terjadinya metastasis ke paru pada 25% pasien yang
dievaluasi. (Tan, et al., 2012)
Studi oleh Furuse mendapatkan pada pasien dengan osteosarkoma primer
nonmetastatik, pasien yang dilakukan limb salvage memiliki survival rate yang
tidak jauh berbeda (54.6%) dibandingkan dengan grup dengan dilakukan
amputasi (51.3%) (Furuse, et al., 1989). Amputasi memiliki problem lain yaitu
problem psiko sosio kultural dan ekonomi, yang dilatarbelakangi pendidikan dari
pasien. Seringkali pasien menolak dilakukannya operasi dikarenakan multilasi
dari anggota tubuh dianggap akan membawa problem di kemudian hari.
(Abdurrahman, et al., 1998)

Pada studi ini didapatkan mayoritas pasien (68%) menjalani terapi

manipulasi (pijat, terapi alternatif) sebelum mencari penanganan medis, dengan
proporsi dari pasien laki laki (78%) yang melakukan manipulasi lebih besar
dibanding pasien perempuan (50%).
Memperburuk keadaan adalah keluhan nyeri pada pasien osteosarcoma di
asia pada awalnya seringkali ditangani sendiri oleh pasien atau keluarga dengan
melakukan terapi manipulatif, terutama dengan pijatan (Wang, et al., 2014) Studi
sejak 1922 oleh Knox (Knox, 1922) pemijatan pada pasien yang menderita
kanker beresiko menginduksi metastases.
Adapun pada pasien yang melakukan manipulasi, didapatkan distribusi
terbanyak berada pada stage IIB baik untuk laki laki (48%) maupun perempuan
(58%). Demikian pula halnya pada pasien yang tidak melakukan manipulasi
didapatkan terbanyak pada stage IIB baik pada laki laki (27%) maupun
perempuan (57%).
Secara proporsi didapatkan jumlah pasien yang melakukan manipulasi
pada grup staging tertinggi pada laki laki pada stage II A (100%) diikuti dengan

stage III (90%), sedangkan pada wanita pada stage IB (100%) diikuti stage III
(62.5%)
Studi oleh Wu mendapatkan pada pasien dengan osteosarcoma yang telah
melakukan terapi manipulatif di taiwan, didapatkan angka survival 5 tahun yang
lebih rendah pada grup yang telah mengalami terapi manipulatif, demikian pula
metastase paru secara signifikan lebih tinggi pada grup manipulatif. Juga angka
rekurensi lokal lebih tinggi, serta prognosis dari pasien secara signifikan lebih
buruk.

Wu

menyarankan

untuk

menghindari

terapi

manipulatif

untuk

meningkatkan prognosis dari pasien dengan osteosarcoma. (Wu, et al., 2010)

Studi lain oleh Wang mendapatkan hasil peningkatan marker tumor pada
kelenjar getah bening dan paru setelah dilakukannya pemijatan pada model
tikus. (Wang, et al., 2014)
Terapi kemoterapi diberikan pada 68% pasien laki laki, dengan distribusi
terbanyak pada stage IIB (61%), serta pada 62% dari pasien perempuan, dengan
distribusi terbanyak juga pada stage IIB (67%)

Sebelum tahun 1970 terapi primer dari osteosarcoma non metastatic

adalah dengan amputasi dan radiasi dosis tinggi, dengan survival 5 tahun tidak
lebih dari 20%. Dengan munculnya penggunaan kemoterapi yang lebih efektif,
sebuah studi melaporkan survival 5 tahun sebesar 55%. (Malawer & Priebat,
2001) Hung melaporkan survival dan survival bebas progresi pada pasien
dengan osteosarcoma yang dilakukan kemoterapi yang lebih tinggi pada pasien
yang belum mengalami metastasis dibandingkan pada pasien yang sudah
mengalami metastasis. (Hung, et al., 2016) Berdasarkan regimen kemoterapi
yang digunakan, hung mendapatkan tingkat survival yang lebih tinggi pada
pasien yang diberikan regimen dengan methotrexate high dose dengan siklus
yang lebih rendah, ifosfamide dengan dosis lebih tinggi per siklus, serta cisplatin
dan doxorubicin pada pasien pasien asia. (Hung, et al., 2016)
Terapi pada osteosarcoma konvensional adalah operatif dengan disertai
terapi adjuvan, dimana tindakan operasi dimaksudkan untuk melakukan kontrol
lokal, bai dapat berupa limb salvage atau limb saving, maupun berupa limb
ablation atau amputasi. (Hutagalung, et al., 2005) Terapi adjuvan bertujuan
untuk kontrol sistemik, untuk mencegah terjadinya mikrometastase atau
metastase. Neoadjuvant terapi memberikan 3 siklus kemoterapi preoperatif,
sebelum dilakukan tindakan operatif (baik limb salvage maupun limb ablation),

dilanjutkan dengan kemoterapi kembali 3 siklus pasca operatif. (Hutagalung, et

al., 2005)
Radioterapi juga dapat dilakukan sebagai adjuvant, untuk mengusahakan
terbentuknya pembungkus jaringan fibrous tebal pada tumor ekstakompartemen
yang akan dilakukan limb salvage. (Abdurrahman, et al., 1998) Akan tetapi
radioterapi
terjadinya

juga

memiliki

osteosarcoma

resiko

kepada

sekunder

pada

pasien.
pasien

Hutagalung
yang

melaporkan

menjalani

riwayat

radioterapi (Hutagalung, et al., 2005)

Pada pasien yang memberikan respon baik pada adjuvan preoperatif,
seringkali

diapatkan

prognosis

yang

lebih

postoperatif. (Furuse, et al., 1989) (Kaya, 2016)

baik

bila

dilakukan

adjuvan

BAB 6
KESIMPULAN
Osteosarcoma di Indonesia masih merupakan problem yang sering ditemui
pada anak anak. RSUD dr Soetomo Surabaya merupakan rumah sakit rujukan
akhir dari Indonesia bagian timur, sehingga cukup banyak menangani kasus
osteosarcoma baik yang datang sendiri maupun melalui rujukan dari rumah sakit
lain.
Dari studi ini didapatkan pasien osteosarcoma di RSUD DR Soetomo paling
sering ditemui pada usia adolesen tahun baik pada laki laki maupun perempuan,
dengan proporsi pasien laki laki keseluruhan lebih banyak dibandingkan jumlah
pasien perempuan.
Kasus yang ditemui kebanyakan sudah pada tahap lanjut pada stage IIB
atau III, dengan usia pasien paling sering 11-20 tahun.
Mayoritas pasien mencari terapi alternatif seperti pijat sebelum mencari
penanganan medis, terutama pada pasien laki laki. Pada pasien perempuan
separuh dari pasien juga akan mencari terapi pijat. Pasien yang telah melakukan
terapi pijat datang ke poli dengan kondisi lanjut, dengan kebanyakan berada
pada stage IIB baik untuk laki laki maupun perempuan. Demikian pula halnya
pada pasien yang tidak melakukan manipulasi didapatkan terbanyak pada stage
IIB baik pada laki laki maupun perempuan.
Didapatkan bahwa tindakan yang sering dilakukan adalah amputasi/limb
ablation, yang mana dilakukan pada kasus kasus stadium lanjut (IIB atau III).
Terapi kemoterapi rutin diberikan kepada mayoritas kasus baik laki laki
maupun perempuan, dengan terutama diberikan pada kasus stadium lanjut IIB.
Kesadaran dari masyarakat tentang tanda tanda dan bahaya dari kanker
masih rendah, serta kemauan untuk mengutamakan pengobatan medis masih
kurang, yang berakibat rendahnya angka deteksi dini dari osteosarcoma, dan
tingginya kasus metastase akibat penanganan awal yang tidak tepat. Sosialisasi
lebih lanjut dan peningkatan kewaspadaan dari petugas kesehatan akan
kecurigaan

osteosarcoma

diperlukan

untuk

penanganan serta angka survival pada pasien.

memperbaiki

keberhasilan

DAFTAR PUSTAKA

Abdurrahman, et al., 1998. Penanganan Terpadu Tumor Muskuloskeletal. 1st ed.

Surabaya: Airlangga University Press.
Ando, K. et al., 2013. Current Therapeutic Strategies and Novel Approaches in
Osteosarcoma. Cancers, Volume 5, pp. 591-616.
DiCaprio, M. R. & Friedlaender, G. E., 2003. Malignant Bone Tumors: Limb Sparing
Versus amputation. J Am Acad Orthop Surg, Volume 11, pp. 25-37.
Enneking, W. F., 1986. A System of Staging Musculoskeletal Neoplasms. Clinical
Orthopaedics and Related Research, 204(March), pp. 9-24.
Furuse, K. et al., 1989. A Cooperative Study on Limb Salvage Treatment for
Osteosarcoma. In: T. Yamamuro, ed. New Developments For Limb Salvage in
Musculoskeletal Tumors. Kyoto: Kyocera Orthopaedics Symposium, pp. 93-98.
Guillon, M. A. et al., 2011. Clinical Characteristics and prognosis of osteosarcoma
in young children: a retrospective series of 15 cases. BMC Cancer, Volume 11, pp.
1-7.
Hagleitner, M. M. et al., 2011. Age as prognostic factor in patients with
osteosarcoma. The Bone Journal, 49(6), pp. 1173-1177.
Han, G. et al., 2016. Amputation Versus Limb-Salvage Surgery in Patients with
Osteosarcoma: A Meta Analysis. World Journal of Surgery, pp. 1-12.
Hung, G.-Y.et al., 2016. Improvement in High-Grade Osteosarcoma Survival:
Results from 202 Patients Treated at a Single Institution in Taiwan. Medicine,
95(15), p. 3420.
Hutagalung, E. U., Gumay, S. & Budyatmoko, B., 2005. Neoplasma Tulang:
Diagnosis dan terapi. 1st ed. Jakarta: PT Galaxy Puspa Mega.
Jaffe, N., 2009. Osteosarcoma: review of the past, impact on the future. The
american experience. Cancer treat res, Volume 152, pp. 239-262.
Kaya, M., 2016. Prognostic Factors for Osteosarcoma Patients. In: A. K. T. Ueda,
ed. Osteosarcoma. Sapporo: Springer Japan, pp. 73-79.

Knox, L. C., 1922. The Relationship of Massage to Metastasis in Malignant

Tumors. Annals of Surgery, 75(2), pp. 129-142.
Laux, C. J. et al., 2014. Tumour response of osteosarcoma to neoadjuvant
chemotheraphy evaluated by magnetic resonance imaging as prognostic factor
for outcome. International Orthopaedics (SICOT), pp. 1-8.
Luetke, A., Meyers, P. A., Lewis, I. & Juergens, H., 2013. Osteosarcoma treatment
- Where do we stand? A state of the art review. Cancer Treatment Review, pp. 110.
Malawer, M. M. & Priebat, D., 2001. The role of Chemotheraphy in the treatment
of bone and soft-tisue sarcomas. In: M. M. Malawer & P. H. Sugarbaker, eds.
Musculoskeletal Cancer Surgery : Treatment of Sarcomas and Allied Diseases.
Washington: Kluwer Academics Publishers, pp. 47-73.
Miller, I., Kent, P. M. & Finney, J., 2013. The Pathophysiology of primary bone
tumors in young adults and children. Curr Probl Cancer, Volume 37, pp. 172-180.
Mirabello, L., Troisi, R. J. & Savage, S. A., 2009. Osteosarcoma Incidence and
survival rates from 1973 to 2004. American Cancer Society, 115(7), pp. 15311543.
Ottaviani, G. & Jaffe, N., 2009. The Epidemiologi Of Osteosarcoma. Cancer Treat
Res, Volume 152, pp. 3-13.
Pusat Komunikasi Publik, S. J. D. K., 2009. Departemen Kesehatan RI. [Online]
Available

at:

http://www.depkes.go.id/article/view/166/aktivitas-fisik-dan-diet-

seimbang-mencegah-kanker.html
[Accessed 15 Agustus 2016].
Roodman, G. D., 2004. Mechanisms of Bone Metastasis. The New England Journal
of Medicine, Volume 16, pp. 1655-1664.
Shmookler, B. et al., 2001. Bone and Soft Tissue Sarcomas: Epidemiology,
Radiology, Pathology and Fundamentals of Surgical Treatment. In: M. M. Malawer
& P. H. Sugarbaker, eds. Treatment of Sarcomas and Allied Diseases. Washington:
Kluwer Academic Publishers, pp. 3-35.
Tan, P. et al., 2012. Analysis of the efficacy and prognosis of Limb-salvage
surgery for osteosarcoma around the knee. EJSO, Volume 38, pp. 1171-1177.

Triangto, K., 2013. The association between osteosarcoma predilection site and
age of patients in Cipto Mangunkusumo hospital for 2006-2011, Jakarta: Medical
Research Unit Medical Faculty University of Indonesia.
Wada, T. et al., 2007. Construct Validity of the Enneking Score for Measuring
Function in Patients with malignant or aggresivve benign tumours of the upper
limb. Journal of Bone and Joint Surgery, 89(B), pp. 659-663.
Wang, J.-Y.et al., 2014. Manipulation Therapy Prior to Diagnosis Induced Primary
Osteosarcoma MetastasisFrom Clinical to Basic Research. Public Library of
Science ONE, 9(5), pp. 1-5.
Widhe, B. & Widhe, T., 2000. Initial Symptoms and Clinical Features in
Osteosarcoma and Ewing Sarcoma. The Journal of Bone and Joint Surgery,
5(May), pp. 667-674.
Wu, P. et al., 2010. The Prognosis of Patients with Osteosarcoma who have
received prior manipulative therapy. Journal Of Bone and Joint Surgery, 92(B), pp.
1580-1585.

LAMPIRAN