KATEGORI PASIEN TRANSFER

LEVEL

(*)

DER
AJA
D 0

KATEGORI

PENDAMPI
NG
perawat
Sopir
ambulan

Pasien membutuhkan
ruang perawatan biasa

DER
AJA
D 1

PERALATAN

Status rekam medik , hasil

pemeriksaan penunjang,
format transfer internal,
kursi roda/tempat tidur
Perawatan derajad 0 +
tabung oksigen dan canul,
stand infus, mesin suction
dan pulse oksimetri
tas emergensi

Pasien berisiko
Perawat
sopir
mengalami pemburukan,
ambulan
pasien baru pindah dari
HCU, pasien yang akan
dirawat diruang
perawatan biasa dengan
pengawasan tim
perawatan khusus
DER
Pasien memerlukan
Dokter
Peralatan derajat 1 +
AJA
pengawasan ketat atau
Perawat
bedside monitor, syring
D 2
intervensi khusus, mis :
Sopir
pump dan defibrilator bila
pada pasien yang
ambulan
perlu
mengalami kegagalan
satu sistem organ
DER
Pasien mengalami
Dokter
Peralatan derajad 2 + ala
AJA
kegagalan multi organ
Perawat
bantu nafas
D 3
dan memerlukan bantuan
Sopir
hidup jangka panjang
ambulan
ditambah dengan
kebutuhan akan alat bantu
nafas
( * ) berilah tanda ( V ) pada kolom yang dipilih
CHEKLIST
Surat Rujukan
Hasil pemeriksaan/tindakan
TRANSFER
Lainnya
STATUS PASIEN
KONDISI PASIEN
Keadaan
Tanda Vital
Catatan penting
Umum
SEBELUM
T :
mmHg
Baik
N
:
x/menit
Sedang
TRANSFER
RR :
x/menit
Lemah
S :
C

SELAMA TRANSFER

Baik

T :

mmHg

Sedang
Lemah

SETELAH
TRANSFER

Baik
Sedang
Lemah

N:
RR :

x/menit
x/menit

T :
N:
RR :

mmHg
x/menit
x/menit

PETUGAS
PENGIRIM

(.)
TTD dan Nama Terang

( * ) Bila Penerima RS/Instasi Mohon tambahkan Stempel

PENERIMA ( * )

(...................................)
TTD dan Nma Terang