FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Rabu / 10 Agustus 2016
RUMAH SAKIT
: RSAU Esnawan Antariksa
Nama
: Imelda Suryadita
NIM
: 112014332

Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Agoes Tino, SpB, FICS, FINACS

.......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. DS

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 15 Juli 1955

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kompleks Hankam Mabes TNI RT 01 /
RW 01

Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk RS : 18 Juli 2016

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 18 Juli 2016, Jam: 09.00
Keluhan utama:
Benjolan di leher tengah sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan benjolan di leher tengah
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan pasien sebanyak satu, semakin lama semakin
membesar dan membesarnya dari tengah meluas ke sisi kiri leher. Benjolan tersebut awalnya
teraba kira-kira sebesar satu buah anggur, namun selanjutnya teraba kira-kira sebesar telur
ayam kampung. Di sekitar benjolan tidak tampak kemerahan dan tidak terasa panas. Saat

tidak di tekan ataupun ditekan, benjolan tersebut tidak terasa nyeri. Leher pasien terasa pegal
dan terasa berat karena benjolan tersebut serta merasa malu dengan benjolan di leher.
Pasien menyangkal adanya keluhan sesak napas, sulit menelan, suara semakin serak.
Keluhan seperti penurunan / peningkatan berat badan, sering berkeringat dan merasa nyaman
di tempat yang lebih sejuk, cepat lelah, jantung berdebar-debar, tangan gemetaran, gelisah
dan demam di sangkal oleh pasien. Pasien belum berobat kedokter karena benjolan tersebut
tidak menimbulkan keluhan, hanya saja tidak nyaman dilihat.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan flek
paru. Pasien juga tidak pernah konsumsi obat-obatan penenang. Riwayat penggunaan radiasi
untuk pengobatan di sangkal. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit serupa.
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, dan flek
paru. Riwayat kanker dalam keluarga disangkal.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
(-) di rumah (-) rumah sakit
Ditolong oleh (-) dokter

(+) bidan

(+) rumah bersalin

(-) dukun

(-) lain-lain

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan: Adakah kesulitan:

-

Pekerjaan: tidak

Keuangan: tidak

Keluarga: tidak

Lain-lain: tidak

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari: 3x/hari
Variasi/hari:

Pasien lebih suka makanan sayur, dan

tidak suka konsumsi ikan serta
makanan yang asin.
Nafsu makan: Baik

Riwayat Imunisasi
(+) BCG

(+) DPT, 4 kali

(+) Polio, 4 kali

(+) Hep B, 3 kali

(+) Campak

(-) Lainnya

Penyakit Dahulu
(-) Wasir / Hemmorhoid
(-) Batu Ginjal/Saluran Kemih
(-) Hernia
(-) Typhoid
(-) Batu Empedu
(-) Tifus abdominalis
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Tuberculosis
(-) Invaginasi
(-) Penyakit degenerative
(-) Luka Bakar
Lain-lain:

(-) Appendisitis
(-) Tumor
(-) Penyakit Prostat
(-) Diare Kronis
(-) DM
(-) Kelainan Kongenital
(-) Colitis
(-) Tetanus
(-) Hepatitis
(-) Fistel

(-) Struma Tiroid

(-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Perdarahan Otak
(-) Gastritis
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) ISK
(-) Volvulus
(-) Abses Hati
(-) Patah Tulang

(-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
-

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
-

Meninggal
Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Ginjal
ANAMNESIS SISTEM
Kulit

Ya
-

Tidak
V
V
V
V
V
V
V

Hubungan
-

(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinnitus

(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing / foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Kepala
Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(+) Benjolan

(-) Perubahan Suara

Leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio Urin

(-) Kencing Batu

(-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain lain

Haid
Kapan haid terakhir: 22 Juni 2016
Jumlah dan lamanya haid: jumlah 3x ganti pembalut per hari, selama 5 hari.
Teratur/tidak:
(-) Nyeri

(-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma

(+) Nyeri

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 71 kg
Berat badan tertinggi : 72 kg, saat Juni 2015
Berat badan sekarang : 70 kg, tetap
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis

(-) Bengkak

Tanda-tanda Vital: TD: 120/80

N: 80x/menit

RR: 22x/menit

S: 36.0oC

Kepala:
-

Tidak terdapat kelainan

Mata:
-

Tidak terdapat kelainan

Telinga:
-

Tidak terdapat kelainan

Hidung:
-

Tidak terdapat kelainan

Tenggorokan:
-

Faring hiperemis (-)

Tonsil T2-T2 tidak hiperemis

Leher:
-

Massa (+) di region colli medial, bentuk bulat tidak berbenjol-benjol, berbatas
tegas, diameter + 5x2x2 cm, mudah digerakkan, konsistensi lunak, hiperemis (-),
kemerahan (-), nyeri tekan (-), efusi (-), cairan (-). Saat menelan ludah nodul ikut
bergerak naik-turun mengikuti gerakan.

Thoraks:
Paru-paru:
-

Inspeksi : Toraks tampak simetris baik dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak
terdapat retraksi sela iga, tidak tampak lesi, tidak ada bagian yang tertinggal, bentuk
toraks normal, jenis pernapasan abdominotorakal.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada linea parasternalis sela iga 2-4, vocal fremitus
tidak memendek dan tidak memanjang,

Perkusi : Tidak terdapat kelainan, berbunyi sonor

Auskultasi

: Tidak terdapat kelainan, suara paru vesikuler.

Jantung:
-

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba ictus cordis pada linea midclavicularis sela iga 4

Perkusi : Batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung normal, pada katup mitral dan trikuspidalis BJ1>BJ2,
pada katup pulmonalis dan aorta, BJ2>BJ1, murni, regular, tidak ada murmur, tidak
ada gallop

Abdomen
-

Inspeksi: Perut mendatar dan simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, tidak
terdapat bekas operasi.

Auskultasi: Bising usus 12x/menit

Perkusi: Tidak terdapat kelainan, berbunyi timpani

Palpasi: Tidak terdapat rasa nyeri tekan

o Hati: Tidak teraba
o Limpa: Tidak teraba
o Ginjal: Tidak teraba

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus
Massa: eutrofi
Sendi: Pada sendi panggul kanan terdapat hematom dan keterbatasan gerakan.

Kekuatan:
5555
5555
Edema:

Sensorik
5555
5555

+
+

+
+
Sianosis

Refleks
Kanan
++
++
++
++
++
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

Kiri
++
++
++
++
++
-

IV. STATUS LOKALIS

Massa (+) di region colli medial, bentuk bulat tidak berbenjol-benjol, berbatas tegas, diameter
+ 3 cm, mudah digerakkan, konsistensi lunak, hiperemis (-), kemerahan (-), nyeri tekan (-),
efusi (-), cairan (-). Saat menelan ludah nodul ikut bergerak naik-turun mengikuti gerakan.

Gambar Massa regio colli

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal: 01/07/2016

Jam: 13.12

Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan
Kimia
Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
T3
T4
TSH

13,5
42
11600
231000
3
5
111
35
1.1
10
19
1.100
8.660
0.960

g/dL
%
mm3
mm3
Menit
Menit
mg/dL
mg/dL
mg/dL
u/l
u/l
ng/mL
ug/dL
uIU/mL

X Foto Toraks PA 20/07/2016 Jam 11.30

-

Cor: tidak tampak kelainan

Pulmo: tidak tampak kelainan

Kesan: normal chest

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:
Ny. Ds, perempuan, 61 tahun, datang ke RSAU Esnawan Antariksa dengan dengan
keluhan benjolan di leher tengah sejak 1 bulan. Benjolan sebanyak satu, semakin
membesar dan membesarnya dari tengah meluas ke sisi kiri leher. Awalnya teraba kirakira sebesar satu buah anggur, namun sebulan kemudian teraba kira-kira sebesar telur
ayam kampung. Di sekitar benjolan tidak tampak kemerahan dan tidak terasa panas.
Benjolan tersebut tidak terasa nyeri. Leher pasien terasa pegal dan terasa berat karena
benjolan tersebut serta merasa malu dengan adanya benjolan di leher.
Pasien menyangkal adanya keluhan sesak napas, sulit menelan, suara semakin serak.
Keluhan seperti penurunan / peningkatan berat badan, sering berkeringat dan merasa
nyaman di tempat yang lebih sejuk, cepat lelah, jantung berdebar-debar, tangan
gemetaran, gelisah dan demam di sangkal oleh pasien. Pasien belum berobat kedokter
karena benjolan tersebut tidak menimbulkan keluhan , hanya saja tidak nyaman dilihat.
Pasien riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), alergi (-), dan TBC (-),
konsumsi obat-obatan penenang (-). Riwayat penggunaan radiasi untuk pengobatan di

sangkal. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit serupa. Riwayat keluarga
darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), alergi (-), dan TBC (-), kanker (-)
Pemeriksaan Fisik:
-

Keadaan umum: tampak sakit ringan

Kesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda vital: TD: 120/80, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, S: 36.0oC

Mulut: Tonsil T2-T2, hiperemis (-)

Massa (+) di region colli medial, bentuk bulat tidak berbenjol-benjol, berbatas tegas,
diameter + 5x2x2 cm, mudah digerakkan, konsistensi lunak, hiperemis (-), kemerahan
(-), nyeri tekan (-), efusi (-), cairan (-). Saat menelan ludah nodul ikut bergerak naikturun mengikuti gerakan.

Lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang:
-

Laboratorium : Leukositosis

X Foto Toraks PA: dalam batas normal

VII. DIAGNOSIS KERJA

-

Struma Nodusa Non Toksik

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

-

Tiroiditis kronis

Ca Tiroid

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
-

Cefixime 2x200 mg selama 5 hari

Non Medikamentosa
-

Lobektomi tumor

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

-

Biopsi jaringan tumor

Hasil PA di terima dan kesimpulan : jista Thyroglosus

X. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam