Anda di halaman 1dari 9

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH


DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN ANGGARAN 2012

MADRASAH DINIYAH DARUSSALAM TINGKAT ULA


DESA SAMBIROTO KECAMATAN BARON

KABUPATEN NGANJUK

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Melalui Kepala Dinas Dikpora
Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
Di
NGANJUK

: 15/MD/XII/2012
::: Permohonan Pencairan Dana
BPPDGS Tahun 2012

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor


13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 15.000 x 6 bulan x (60 Santri) = Rp 5.400.000,00
(Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :


1.

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;

2.

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

3.

Fakta Integritas;

4.

Kuwitansi bermatrai cukup;

5.

Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 17/MD/XII/2012
::: Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan


Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar
Rp 5.400.000,00 (Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :
No
1
2
3
4
5

Uraian
Pembelian buku
teks pelajaran
Kegiatan PSB
Kegiatan
Pembelajaran &
PBM
Penggandaan
bahan
Pengadaan &
pembelian bahan
habis pakai
Kegiatan
operasional dan
manajemen
BPPDGS
Jumlah total

Jumlah (Rp)

Realisasi (Rp)

950.000,-

950.000,-

535.000,-

535.000,-

1.625.000,-

1.625.000,-

370.000,-

370.000,-

1.530.000,-

1.530.000,-

390.000,-

390.000,-

5.400.000,-

5.400.000,-

Keterangan

Bukti bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 15/MD/XII/2012
::: Permohonan Pencairan Dana
BPPDGS Tahun 2012

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Melalui Kepala Dinas Dikpora
Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor


13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 300.000 x 6 bulan x (2 Guru) = Rp 3.600.000,00 (Tiga Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah).

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :


1.

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;

2.

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

3.

Fakta Integritas;

4.

Kuwitansi bermatrai cukup;

5.

Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 17/MD/XII/2012
::: Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan


Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar Rp
3.600.000,00 (Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No

Nama

Jumlah (Rp)

Realisasi (Rp)

Mohamad Bisri

1.800.000,-

1.800.000,-

Binti Rohmah

1.800.000,-

1.800.000,-

Jumlah total

3.600.000,-

3.600.000,-

Keterangan

Bukti bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Melalui Kepala Dinas Dikpora
Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
Di
NGANJUK

: 15/MD/XII/2012
::: Permohonan Pencairan Dana
BPPDGS Tahun 2012

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor


13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 15.000 x 1 bulan x (30 Santri) = Rp 450.000,00 ( Empat Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :


1.

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;

2.

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

3.

Fakta Integritas;

4.

Kuwitansi bermatrai cukup;

5.

Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 18/MD/XII/2012
::: Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan


Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar
Rp 450.000,00 (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :
No
1
2

Uraian
Pembelian buku
teks pelajaran
Kegiatan
Pembelajaran &
PBM
Pengadaan &
pembelian bahan
habis pakai
Jumlah total

Jumlah (Rp)

Realisasi (Rp)

150.000,-

150.000,-

200.000,-

200.000,-

100.000,-

100.000,-

450.000,-

450.000,-

Keterangan

Bukti bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 15/MD/XII/2012
::: Permohonan Pencairan Dana
BPPDGS Tahun 2012

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Melalui Kepala Dinas Dikpora
Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor


13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 300.000 x 1 bulan x (1 Guru) = Rp 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu
Rupiah).

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :


1.

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;

2.

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

3.

Fakta Integritas;

4.

Kuwitansi bermatrai cukup;

5.

Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 18/MD/XII/2012
::: Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Nganjuk,
2012
Kepada
Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan


Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar Rp
300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No
1

Nama

Jumlah (Rp)

Realisasi (Rp)

Mohamad Bisri

300.000,-

300.000,-

Jumlah total

300.000,-

300.000,-

Keterangan

2
3

Bukti bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

Beri Nilai