DOCUMENTACIN N 43

Los nios maltratados tienen ms riesgo de

problemas de salud a largo plazo
1 de junio 2013
Resumen del artculo de E. Cuestas Montas E y B. Juanes de Toledo (Evid Pediatr.)

Conclusiones de los autores del estudio

ste estudio sugiere una relacin causal entre el maltrato infantil no sexual y una
diversidad de trastornos mentales, consumo de drogas, conductas suicidas,
enfermedades de transmisin sexual y conducta sexual de riesgo. Todas las formas de
maltrato infantil deben considerarse como riesgo importante para la salud,
contribuyendo a aumentar la carga de enfermedad en todos los pases. Se deben tomar
medidas para identificar a la poblacin infantil de riesgo, as como fomentar
intervenciones que la protejan del maltrato.

Comentario de los revisores

En el estudio se establece una relacin de causalidad entre el maltrato infantil no sexual
(MINS) y un mayor riesgo de desarrollo a largo plazo de trastornos mentales, abuso de
drogas, tentativas de suicidio y conductas sexuales de riesgo. Nos condiciona en la
prctica a tener una actitud sumamente responsable para detectar precozmente los
casos de abuso y negligencia, para tratarlos y prevenir la presencia de secuelas a largo
plazo.

Resumen Estructurado
1. Objetivo
Resumir la evidencia existente sobre la posible relacin entre el abuso fsico (AF), el
abuso emocional (AE) y la negligencia (N) en la infancia y sus consecuencias en la ulterior
salud fsica y mental.
2. Diseo
Revisin sistemtica y metaanlisis.
3. Fuente de datos
Se realiz una bsqueda en Medline, EMBASE y PsycINFO de estudios de cohortes,
transversales y casos-controles publicados en revistas indexadas hasta el 26 de junio de
2012, que examinaban la asociacin entre maltrato infantil no sexual (MINS) y sus
consecuencias en la salud. No existi restriccin de idioma. Se revisaron las listas de
referencias y estudios adicionales a travs del contacto con los autores.

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4. Seleccin de estudios
Se incluyeron estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, que consideraban el
MINS como factor de riesgo para la salud, y seguan el listado del Global Burden of
Diseases, Injuries, and Risk Factors Study para describir las conductas o procesos
patolgicos derivados. Se excluyeron estudios basados en combinacin de tipos de
abusos. De un total de 9798 registros, se eligieron 285, incluyndose 124 en el
metaanlisis final. Dos revisores, siguiendo las recomendaciones de la revisin PRISMA
2009 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analysis), valoraron la
inclusin de los artculos de forma independiente, resolvindose los desacuerdos
mediante consenso. La calidad de los artculos se valor de forma independiente por dos
revisores, mediante una herramienta basada en la escala Newcastle-Ottawa. Los
desacuerdos se resolvieron mediante discusin.
5. Extraccin de datos
De cada estudio se recogieron diseo y periodo, tamao muestral y porcentaje de
mujeres, prospectivo/retrospectivo, tipo de MINS, valoracin de la exposicin,
alteraciones en la salud y valoracin de las mismas, y magnitud del efecto (odds ratio
[OR]) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se siguieron los criterios de Bradford
Hill para valorar la causalidad. Debido a la gran heterogeneidad y distinta calidad de los
estudios incluidos, se utiliz una herramienta informtica (MetaXL) para realizar el
metaanlisis siguiendo un modelo de efectos cualitativos para paliar estas diferencias.
6. Resultados principales
Se realizaron 112 estudios en pases desarrollados. Solo 16 de los 124 eran estudios de
cohortes prospectivos. Los restantes midieron el MINS de forma retrospectiva,
generalmente mediante informe autobiogrfico en la adolescencia o edad adulta. Se
observ asociacin estadsticamente significativa entre AF, AE y N con trastornos
depresivos (AF: OR = 1,54, IC 95%: 1,16 a 2,04; AE: OR = 3,06, IC 95%: 2,43 a 3,85; N: OR
= 2,11, IC 95%: 1,61 a 2,77); consumo de drogas (AF: OR = 1,92, IC 95%: 1,67 a 2,20; AE:
OR = 1,41, IC 95%: 1,11 a 1,79; N: OR = 1,36, IC 95%: 1,21 a 1,54); intento de suicidio (AF:
OR = 3,40, IC 95%: 2,17 a 5,32; AE: OR = 3,37, IC 95%: 2,44 a 4,67; N: OR = 1,95, IC 95%:
1,13 a 3,37); y con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y conductas sexuales de
riesgo (AF: OR = 1,78, IC 95%: 1,50 a 2,10; AE: OR = 1,75, IC 95%: 1,49 a 2,04; N: OR =
1,57, IC 95%: 1,39 a 1,78). La relacin entre MINS y enfermedades crnicas no alcanza
significacin estadstica.
7. Conclusin
Existe una relacin causal entre MINS y una variedad de trastornos mentales, consumo
de drogas, intento de suicidio, ETS y conductas sexuales de riesgo. Todas las formas de
MINS deben considerarse importantes riesgos de salud, contribuyendo a aumentar la
carga de la enfermedad de manera global.
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8. Conflicto de intereses
No existe.
9. Fuentes de financiacin
University of Queensland Start-up-Grant.

Comentario Crtico
Justificacin
Segn la OMS, la prevalencia del AF en la infancia oscila entre el 25 y el 50%. Si bien los
efectos a largo plazo del abuso sexual son bien conocidos y se consideran
potencialmente modificables1, se desconocen las secuelas del MINS sobre la salud. Esta
revisin es la primera que se publica cuantificando la relacin entre el MINS y
enfermedades mentales, trastornos del comportamiento y enfermedades somticas.
Valor o rigor cientfico
ste metaanlisis incluye una heterognea serie con diecisis estudios prospectivos de
cohortes sobre un total de 124 (12,9%). Los criterios de inclusin de los artculos se
basan en un puntaje objetivo, aunque las definiciones de las variables son bastante
diferentes entre los estudios, hecho que podra sobreestimar o subestimar el efecto de
asociacin causal. No hay en los trabajos prospectivos una medida objetiva de maltrato
(solo entrevistas autobiogrficas) implicando sesgos de memoria y de confusin. Para
establecer asociacin causal utilizan los criterios de Bradford Hill. Adems, la
plausibilidad biolgica solo est demostrada para las enfermedades mentales, los
trastornos de conducta y el estrs2, para las enfermedades somticas no existen
modelos experimentales que lo demuestren3. Solo hay ocho trabajos realizados en
pases en vas de desarrollo (6,4%), por lo que los resultados deberan aplicarse
cautelosamente en ellos. Los estudios analizados no reflejan una fuerza de asociacin
robusta, ya que la mayora de los intervalos estn prximos al uno. Debemos subrayar
nuevamente que la heterogeneidad de los datos hace que los resultados deban tomarse
con mucha cautela.

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Kendall-Tackett K, Williams L, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of
recent empirical studies. Psychol Bull.( 1993;113:164-80).
Glaser D. Child abuse and neglect and the brain-a review. J Child Psychol Psychiatry. (2000;41:97-116).
Widom CS, Czaja SJ, Bentley T, Johnson MS. A prospective investigation of physical health outcomes in
abused and neglected children: new findings from a 30-year follow-up. Am J Public Health.
(2012;102:1135-44).

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Importancia clnica
Pese a sus limitaciones, el trabajo tiene el enorme inters de ser el primer metaanlisis
que tiene como objetivo establecer relaciones causales entre MINS y secuelas a largo
plazo en enfermedades mentales, abuso de drogas, suicidio y conductas sexuales de
riesgo. En la presente revisin no se reporta asociacin importante con ninguna
enfermedad fsica, posiblemente porque hay muy pocos estudios al respecto, algunos
estudios aislados como el de cohortes de Widom, que encuentra mayor riesgo de
padecer diabetes, enfermedades pulmonares, malnutricin y problemas visuales3 en un
seguimiento de treinta aos. Estas evidencias deben tomarse con cuidado hasta que
demuestren consistencia con mltiples estudios de cohortes y se encuentre plausibilidad
biolgica para tales eventos. Adems, el MINS posiblemente es un conjunto de
maltratos a muchos niveles.
Aplicabilidad en la prctica clnica
A pesar de que los resultados de este metaanlisis deben ser interpretados con cautela,
dadas sus limitaciones, los pediatras de Atencin Primaria poseen una responsabilidad
muy importante en identificar precozmente al nio maltratado, cuidar su salud, solicitar
ayuda a los organismos de proteccin de menores y fomentar programas de prevencin,
apoyo y seguimiento.
Conflicto de intereses de los autores del comentario
No existe.

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