Anda di halaman 1dari 7

Hematemesis Melena ec Tukak Gaster

Tristi Lukita Wening


102012151 / E2
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731
Email : twening29@gmail.com

Pendahuluan
Pendarahan saluran cerna dapat bersumber atau berasal dari setiap bagian saluran cerna, mulai
dari mulut sampai dengan anus. Secara praktis dibagi atas pendarahan saluran cerna bagian atas bila
pendarahan bersumber dari proksimal Ligamentum Treitz (mulai dari mulut sampai dengan
duodenum) dan pendarahan saluran cerna bagian bawah, bila pendarahan berasal dari distal tempat
tersebut. Pendarahan tersamar sampai dengan pendarahan masif yang mengancam jiwa. Manifestasi
klinis pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) dapat dalam bentuk hematemesis (muntah darah)
dan melena (buang air besar hitam).
Pembahasan
Anamnesis keadaan ini bisa timbul dengan muntah darah atau terdapatnya darah dalam tinja.
Pendarahan gastrointestinal kronis bisa menyebabkan anemia dan defisiensi Fe tanpa kehilangan
darah yang jelas. Pernahkah pasien muntahdarah atau ada butiran kopi? berapa banyak, kali, danj
sejak kapan pasien muntah? Apakah muntah pertama mengandung darah atau hanya yang berikutnya?
(pertimbangkan kemungkinan pendarahan akibat robekan Mallory-Weiss karena robekan esofagus
setelah muntah) adakah gangguan pencernaan,nyeri dada, refluks asam, atau nyeri abdomen? Adakah
kehilangang darah per rektum atau melena (yang menunjukan pendarahan gastrointestinal bagian
atas)? Apakah darah tercampur atau terpisah dari tinja?, adakah perubahan kebiasaan buang air besar?
Adakah rasa nyeri saat defekasi? Adakah lendih? Adakah diare? Apakah pasien pingsan atau pusing,
khususnya saat duduk atau berdiri tegak?.1
Riwayat penyakit dahulu ditanya adakah riwayat kehilangan darah lewat saluran cerna
sebelumnya,anemia,kecenderungan pendarahan, penyakit hati (pertimbangkan varises). Apakah
pasien mengkonsumsi aspirin,OAINS, obat anti koagulan, atau Fe (menybabkan tinja berwarna
hitam)? Tanyakan riwayat merokok dan alkohol pasien. Jika konsumsi alkohol pasien berlebihan,

pertimbangkan gastritis akibat alkohol,ulkus, atau bahkan varises. Dan riwayat keluarga adakah
riwayat keganasan usus,kolitis,atau kondisi turunan yg jarang seperti sindrom Osler-Weber-Rendu? 1
Anamnesis mengarah ke diagnosis banding: Tukak peptic: riwayatmaag, nyeri/muntah setelah
makan, Gastritis erosif: riwayatmaag, riwayat pengobatan lain jenis dan macam obat reumatik yang
dikonsumsi, Sirosis hepatis: riwayat kebiasaan mengkonsumsi rokok atau alkohol riwayat hepatitis
cepat lemah/lemas penurunan berat badan, air kemih seperti teh pekat, Keganasan: apakah ada
penurunan berat badan apakah sering mengalami kesulitan menelan, Syndrome Mallory weiss:
apakahs eringmuntah hebat.2

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum (diperkirakan: compos metis, tampa kpucat dan kesakitan) Tanda Vital
Tekanandarah : menurun (dikarenakan penurunan volume darah) Denyutnadi : meningkat
(dikarenakan kompensasi dari volume darah yang menurun) Frekuensi pernapasan : meningkat Suhu :
normal atau meningkat.2
Inspeksi Mata : tanda-tanda sclera ikterik, konjungtiva anemis, Wajah : wajah terlihat keabuabuan, pucat (karena hipotensi), Eritema palmaris (bilasirosis), Abdomen : ascites, spider nervi (bila
ada sirosis), Kulit : warna kulit (anemis, jaundice/kuning), Ekstremitas : oedem tungkai
Palpasi. Nyeri tekan di epigastrium, Adanya organ omegali (hepatomegali, splenmegali), Massa di
rongga abdomen, Oedem tungkai, ascites. Perkusi, Abdomen: pekakpada epigastrium kanan
(daerahhepar). Auskultasi Abdomen : bising usus tidak terdengar.2
Penderita dalam keadaan umum yang buruk atau syok perlu segera diatasi syoknya terlebih
dahulu. Colok dubur penting untuk memastikan warna feses dan menyingkirkan kemungkinan masa
di daerah ano-rektal. Pemeriksaan penunjang diagnosis dapat ditunda sampai keadaan umum
membaik.3
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnosis yang diperlukan antara lain, elektrokardiogram terutama
bila pasien berusia diatas 40 tahun, ureum dan kreatinin serum, karena pada pendarahan SCBA
pemecahan darah oleh kuman usus akan meningkatkan kenaikan ureum, sedangkan kreatinin serum
tetap normal atau sedikit meningkat. Juga perlu diperiksa elektrolit (Na,K,Cl), dimana perubahan
elektrolit bisa terjadi karen apendarahan, tranfusi atau kumbah lambung. 3
Pemeriksaan EGD (esofagogastroduodenoskopi), atau disebut juga endoskopi SCBA
merupakan pemeriksaan yang paling akurat untuk identifikasi sumber pendarahan. Sedangkan
pemeriksaan USG (ultrasonografi) dapat membantu diagnosis adanya hipertensi portal dan sirosis
hati.3
2

Working Diagnosis
Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian
atas. Melena adalah buang air besar darah berwarna hitam ter juga berasal dari saluran cerna bagian
atas. Yang dimaksud saluran cerna bagian atas yaitu saluran cerna diatas (proksimal) ligamentum
Treitz, mulai dari yeyunum proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus.
Penyebab hematemesis melena dapat berasal dari kelainan varises dan non varises. Kelainan non
varises biasa disebabkan oleh :4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Gastropati hipertensi portal


Gastritis erosif
Tukak peptik
Tukak stres
Robekan Mallory Weiss
Keganasan SCBA
Penyakit sistemik

Kelainan varises biasa disebabkan oleh :4


1. Pecah varises esofagus ( 70 % )
2. Pecah varises kardia
3. pecah varises fundus
Kriteria diagnosis untuk hematemesis melena :4

Muntah dan BAB darah wama hitam ter


Sindrom dyspepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID, jamu pegal linu, alkohol, yang

menimbulkan erosi atau ulkus peptikum


Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran.
Dapat terjadi syok hipovolernik : takikardi, perabaan dingin, kulit pucat, kesadaran compos
mentis sampai apatis.

Diagnosis Banding
Hematemesis Melena ec Ulkus Duodenum

ulkus dapat terjadi di perut atau di bagian pertama duodenum. Namun, sejumlah besar atau
tumpang tindih terjadi pada gejala-gejala tersebut. rasa sakit ulkus duodenum klasik terjadi 90 menit
sampai 3 jam setelah makan, sering terbangun di malam hari pasien beberapa jam setelah makan
makan malam. Nyeri ini sering berkurang dengan di pagi hari. ketika produksi asam lambung adalah
terendah.5
Mallory Weiss Syndrome
Disebut juga dengan rupture mukosa esofago gastrika. Dengan kemajuan di bidang esofago
gastro duodenoskopi, sindoma Mallory-Weiss ditemukan dengan frekuensi yang meningkat sebagai
penyebab perdarahan SCBA yang akut.Laserasi mukosa terjadi di daerah batas esofagogastrika dan
riwayat medisnya sering ditandai oleh gejala muntah tanpa isi atau vomitus tanpa darah, yang
kemudiandiikuti oleh hematemesis.4
Etiologi
Penyebab pendarahan SCBA antara lain :3
1. Kelainan pada esofagus : varises, esofagitis, ulkus, sindroma wallery, keganasan
2. Kelainan pada lambung dan duodenum : gastritis erosiva, ulkus peptikum ventrikuli dan
duodeni keganasan, polip
3. Penyakit darah : leukimia,DIC,trombositopeni
4. Penyakit sistemik : uremia
Penyebab pendarahan yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esophagus,gastritis
erosiva,tukak peptik, gastropati hipertensi portal, sindroma mallory weiss dan keganasan. Penelitian
yand dilakukan di RSCM Jakarta (2005) mendapatkan pecahnya varises esophagus sebagai penyebab
terbanyak (33,5%), diikuti oleh ulkus peptik (26,9%) dan gastritis erosif (26,2%). Penelitian lain di
Pontianak (2008) mendapatkan ulkus gaster sebagai penyebab terbanyak (40,4%), diikuti oleh varises
esophagus (20,2%) dan gastritis eroaif (17,5%). 3
Tatalaksana
A. Penilainan keadaan awal (intial assessment)
Ditetapkan keadaan hemodinamik, apakah stabil, potensial tidak stabil, atau sudah dalam
keadaan renjatan, prinsip ABC (airway-breathing-circulation) harus tetap dipegang pada
setiap kasus emergensi. Perlu pemasangan jalur intravena pada vena yang besar untuk
antisipasi kebutuhan resusitasi cairan dan tranfusi darah. 3
a) Bila hemodinamik stabil, pasien dapat lanjut ke tatalaksana spesifik untuk
hematemesis melena.
b) Bila hemodinamik tidak stabil, harus segera dilakukan rasusitasi cairan (kristaloid
maupun koloid) dan transfusi darah. Pada pendarahan varises, target transfusi hanya
sampai kadar hemoglobin 10 g/dL. Hal ini dikarenakan bila tekanan portal kembali
4

meningkat dengan cepat maka potensial akan terjadi pendarahan lanjutan. Pada
pendarahan non varises, target transfusi adalah kadar hemoglobin optimal.
B. Tatalaksana non medikamentosa.3
a) Tirah baring
b) Puasa/diet hati atau lambung
c) Pemasangan NGT (nasogastric tube) hanya atas indikasi, yaitu untuk memantau
aktifitas pendarahan.
C. Tatalaksana medikamentosa.3
a) Transfusi darah (packed red cell/whole blood)
b) Plasma segar bku bila ada koagulopati
c) Injeksi vit. K bila ada penyakit hati kronis
d) PPI intravena dosis tinggi yaitu omeprasol 80 mg IV bolus, dilanjutkan dengan drip
8mg/jam selama 72 jam
e) Antasida , sukralfat, antagonis reseptor H2 masih bisa diberikan untuk penyembuhan
lesi mukosa tapi tidak bermanfaat untuk mencegah pendarahan ulang pada ulkus
peptik
D. Tatalaksana pendarahan varises perlu ditambahkan
a) Agen vasoaktif, yang bekerja mengurangi pendarahan melalui mekanisme konstriksi
pembuluh darah splanknik,menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta
menurun, khasiatnya lebih selektive dibanding vassopresin. Octreotide (0,1 mg/mL)
diberikan secara bolus 100 mcg IV dilanjutkan dengan infus 25mcg/jam selama
24jam.3,6
b) Laktulosa 4X 15cc untuk mempercepat transit darah di saluran cerna sehingga
mengurangi resiko enselopati.3
c) Vasodilatator, untuk menurunkan tekanan portal, seperti propanolol 2X10 mg,
ditingkatkan hingga tekanan diastolik turun 20mmHg atau nadi turun 20%. Propanol
bisa dikombinasikan dengan isosorbid mononitrat 2X1 tablet/hari. 3
E. Tatalaksana endoskopik
a) Penadarahan tukak lambung
I.
Contact thermal
II.
Non contact thermal (fotokoagulasi laser)
III.
Non thermal (injeksi adrenalin, pemakaian klip)
b) Pendarahan varises esofagus.3,6
I.
Ligasi varises dengan ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk
mengatasi pendarahan varises esofagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari
efek sampingnya akibat pemakaian sklerosan. Ligasi dilakukan mulai distal
mendekati cardia bergerak spiral setiap 1-2cm. Dilakukan pada varises yang
II.

sedang berdarah
Skleroterapi endoskopis alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena
pendarahan yang masif, skelrosan yang bisa digunakan antara lain campuran
sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alkolhol absolut

Komplikasi

Syok hipovolemik. aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut., sindrom hepatorenal, koma
hepatikum, anemia karena perdarahan.3
Prognosis
Hematemesis melena etcausa gastritis erosive dapat sembuh dengan baik jika diberi terapi dan
penanganan yang cepat dan tepat.6
Pencegahan7

Hindari faktor penyebab


Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung
Makan teratur atau tidak terlalu cepat
Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak
Hidar imerokok, minum kopi/ alkohol
Kurangi stress

Kesimpulan
Banyak hal yang dapat menyebabkan terjadinya hematemesis melena, seperti ulkus peptikum,
ulkus duodenum, dan gastritis erosive.Pada kasus ini, hematemesis melena yang terjadi disebabkan
karena gastritis erosive.Hal ini dapat terjadi karena penggunaan obat aspirin yang sifatny amengiritasi
lambung sehingga menyebabkan perdarahan lambung.Banyak terapi yang dapat diberikan untuk
mengatasi hematemesis melena ini, baik secara medika mentosa maupun non medikamentosa. Jika
kasus ini ditangani dengan baik maka prognosisnya juga akan baik
Daftar Pustaka
1. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta : erlangga;2003. H.
29

2. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, Longo D. Harrisons principles of internal medicine.16th


Ed. New York:McGraw-Hill Professional; 2004.
3. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta : FK Ukrida ; 2013. H. 99-102
4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.
5. Aehert JB. Paramedic practice today : above and beyond. Burlington : Jones and Barlett
Learning ; 2011.h. 1021
6. Siti S,Idrus A,Aru WS,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam ed.6 jilid II : Interna Publishing ;
2014.h. 1875-79
7. Isselbacher, Braunwald. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2004.