ENTREVISTA / HISTORIA CLINICA

N de Historia Clnica:
Fecha:
Hora:
1 DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO ACTUAL:
SEXO:
INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:
N de HERMANOS:
CON QUIEN VIVE:
2 MOTIVO DE CONSULTA - PROBLEMA ACTUAL

3 HISTORIA DEL PROBLEMA:

Tiempo del problema
Qu le sucedi ese da o el da anterior
Qu hizo cuando le sucedi eso
Cmo logro calmarse
Hablo con alguien del problema y de lo que estaba sintiendo
Factores desencadenantes del problema actual
Cmo podra describirse a s mismo
4 ANAMNESIS PERSONAL:
Embarazo
Edad de su madre al nacer
Fue planificado el embarazo por sus
padres
Fue un embarazo de trmino
Fue el embarazo de su madre
problemtico
Parto
Present problemas en el momento
del parto
Cesrea o normal

Al realizar la entrevista el paciente inform lo siguiente:

Lloro en seguida al nacer

Talla
Peso
Semanas de gestacion al nacer
Infancia
Present problemas en su desarrollo
psicomotor
Con quienes se cri
Relacin con sus pares
Relacin con los adultos
Comportamiento en el hogar
Cmo fue el ingreso a la escuela
para usted
Experiencias durante los estudios
primarios
Dificultades acadmicas
Adolescencia
Experiencias durante los estudios
secundarios
Dificultades acadmicas
Problemas de conducta
Problemas afectivos
Cmo te castigan y porque?
Te permiten salir de casa y hasta que
hora?
Quien le cuida todo el dia?
Sales con tu familia los fines de
semana?
Cuantos grados no has superado?
Como es la relacin con tus
compaeros?

Menarquia a los
Experiencia sexuales? Voluntarias u obligadas, satisfactorias o no
Masturbacin

Ambiente social y familiar actual

Qu hace en sus tiempos libres
Relaciones con personas del mismo
sexo y del sexo opuesto
A tenido problemas legales alguna
vez

Relacin con la autoridad

Hbitos e intereses; consume algn
tipo de sustancias

5 ANAMNESIS FAMILIAR Y
PATOLOGICA:

El paciente proviene de un hogar disfucional de 2 hijos (de

padre y madre), de nivel socioeconmico sostenible por parte de
mi pap

Relacin entre los PADRES:

Ahorita se quieren matar
Relacin con los PADRES:

Relacin con los HERMANOS:

Posicin Familiar:
Las relaciones con el grupo familiar se caracterizan por una mala comunicacin, se reportan 0
patologas de importancia. Estas son____

6 Antecedentes de salud
Enfermedad o accidente patologas
Ha recibido tratamientos fsicos y/o
psicolgicos ultimamente
Usualmente es alegre, triste,
irritable, tmido, agresivo, sociable,
colaborador, estudioso, etc.
Tiene convulsiones o ataques y cae
al piso?
Presenta dolores varios? Donde? Y
en que momento?
7 EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS:
Despus de haber pedido un
chequeo medico general se constato
que el paciente ___ presenta
problemas a nivel orgnico. Y
estos son:___________

8 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
De acuerdo a lo observado en la
entrevista el paciente presenta
sntomas de ___________

INFORME PSICOLOGICO
EMPRESA:
N de HISTORIA CLINICA:
NOMBRES:
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO ACTUAL:
SEXO:
INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:
N de HERMANOS:
CON QUIEN VIVE:

0
0
0
12/30/1899
12/30/1899
0
0
0
0
0
0
0
0

ANAMNESIS PERSONAL:

Al realizar la entrevista el paciente inform lo siguiente:

Infancia:

Pubertad y adolescencia:
0
Juventud:
#REF!
ANAMNESIS FAMILIAR Y PATOLOGICA:
0
Relacin con los PADRES:
0
Relacin entre los PADRES:
0

Relacin con los HERMANOS:

0
Posicin Familiar:

0
ANAMNESIS SOCIAL:
#REF!

ANAMNESIS LABORAL:
#REF!

EXAMEN DE FUNCIONES:
El paciente al momento de la entrevista se encuentra,
Para medir las funciones se aplico el Test Minimental, ms la observacin dando el siguiente estado
global cognitivo en las funciones:
ATENCIN:
CONCIENCIA:
LENGUAJE:
ORIENTACIN:
MEMORIA:
PENSAMIENTO:
EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS:
Despus de haber pedido un
chequeo medico general se constato
que el paciente ___ presenta
problemas a nivel orgnico. Y
estos son:___________

RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOMETRICAS:

Diagnsticos de los Tes. aplicados.
TEST

TEST

TEST

DIAGNOSTICO PSICOLOGICO:
ANTECEDENTE:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

PRONOSTICO:

RECOMENDACIONES:

PLAN TERAPEUTICO
OBJETIVO

Psiclogo Clnico

METOD TECNI
OLOGI CA
A

RECUR EVALU
SOS
ACIN /
activida
d

 lo siguiente:

nal de 2 hijos (de

sostenible por parte de

cin, se reportan 0

 lo siguiente:

do el siguiente estado

RESULT
ADOS /
Logros