Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KEGIATAN

F 6. UPAYA PENGOBATAN DASAR


LOW BACK PAIN ec HNP

Disusun oleh:
dr. Lilycia Elisabeth L.
Pembimbing :
Dr. Wahyu Widyanti

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


PUSKESMAS GONDANGLEGI KABUPATEN MALANG
PERIODE APRIL-JULI 2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Usaha Kesehatan Perorangan
Laporan F6. Upaya Pengobatan Dasar
Topik : LOW BACK PAIN ec HNP

Diajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship


sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan program internship
dokter Indonesia di Puskesmas Gondanglegi Kabupaten Malang

Telah diperiksa dan disetujui pada Juli 2016

Mengetahui,
Dokter Internsip,

dr. Lilycia Elisabeth L.

Dokter Pendamping

Dr. Wahyu Widyanti

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Banyak orang pernah menderita akibat mengalami nyeri pada leher, bahu,
lengan, punggung dan pinggang. Nyeri tumpul maupun tajam yang bersifat
menjalar dari leher hingga ke lengan dan jari atau dari punggung yang menjalar
ke kaki, dan kadang juga disertai dengan rasa tebal dan kesemutan. Bahkan
pada beberapa kasus dapat terjadi gangguan motorik ekstremitas bawah.
Gejala-gejala tersebut sering disebut dengan nyeri radix (radicular pain) yang
paling sering disebabkan oleh herniasi diskus intervertebralis sehingga menekan
radix (akar saraf) dan menyebabkan nyeri pada daerah yang dipersarafi radix
tersebut. Keadaan ini disebut sebagai HNP (Hernia Nukleus Pulposus) (20,21).
HNP dapat terjadi akibat proses degeneratif maupun trauma yang
mencederai vertebra cervikalis. Proses degeneratif dan trauma ini menyebabkan
perubahan pada struktur diskus intervertebralis yang terletak diantara masingmasing badan (corpus) vertebra, sehingga fungsinya sebagai penahan tekanan
(shock absorbers) terganggu dan menyebabkan substansi diskus keluar
(herniasi) hingga menekan radix saraf bahkan medula spinalis dan menyebabkan
gejala-gejala tersebut (20,21,22).
A. Permasalahan Pasien
Menurut data persebaran pola penyakit di Puskesmas Kromengan
berdasarkan data penyakit terbanyak di tahun 2015, kasus ini menempati
urutan ke 3 dari 15 besar penyakit dari total kunjungan puskesmas. Low back
pain digolongkan dalam penyakit nyeri sendi dan lainnya. Umumnya penderita
low back pain (LBP) datang berobat ke puskesmas dengan keluhan nyeri
pada punggung atau pinggang dan kadang menjalar hingga kaki dan disertai
rasa kesemutan atau menebal. Gangguan tersebut bertingkat, dan mulai
keluhan yang paling ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari,
sampai yang paling berat sehingga pasien tidak bisa beraktivitas karena nyeri
pada punggung atau pinggang.
Dalam laporan ini, kasus yang diangkat adalah pasien warga desa
berusia sekitar 50an, bekerja sebagai petani mengeluhkan tentang rasa nyeri
nyeri pada punggung dan pinggang bawah menjalar hingga paha kanan sejak
3 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk. Rasa nyeri yang dirasakan

pasien hilang timbul dan memberat pada saat bangun pagi, berjalan jauh, dan
saat pasien berada dalam posisi rukuk atau sujud. Pasien belum pernah
memeriksakan diri terkait keluhan ini.
Pasien cukup baik menjelaskan kronologi keluhannya tersebut sehingga
sangat membantu menegakkan diagnosis. Pasien juga memiliki kemauan
yang kuat serta kesadaran untuk mengubah gaya hidupnya. Hal ini sangat
membantu dalam upaya manajemen kasus ini.
B. MANAJEMEN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama

: Susiani

Usia

: 51 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Jambuwer 37/11, Kromengan

2. Anamnesa
2.1 Keluhan Utama
Nyeri punggung dan pinggang bawah
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung dan pinggang
bawah menjalar hingga paha kanan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk. Rasa nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul
dan memberat pada saat bangun pagi, berjalan jauh, dan saat pasien
berada dalam posisi rukuk atau sujud. Nyeri biasanya membaik dengan
istirahat dan tiduran. Kelemahan satu sisi tubuh (-), BAB sulit (-), BAK
sulit (-). mengompol (-), riwayat trauma (-). Sebelumnya pasien pernah
dilakukan pemeriksaan kadar asam urat dan gula darah, dan hasilnya
normal.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-),Penyakit jantung (-), Alergi obat (-), HT (+), pasien menderita


hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan rutin kontrol serta komsumsi
Captopril 2x25 mg.
2.4 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak meminum obat apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien
hanya mengolesi balsem atau memberi kompres hangat jika nyeri.
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama
2.6 Riwayat Sosial
Pasien saat ini bekerja sebagai petani, sudah menikah dan mempunyai 3
orang anak. Aktivitas pasien sehari-hari adalah bekerja di sawah, mencari
kayu bakar dan rumput dan berbelanja. Pasien sering mengangkat
barang-barang berat yaitu kayu bakar, rumput, barang-barang belanjaan
yang pasien beli di pasar.
3. Pemeriksaan
3.1 Pemeriksaan pada Tingkat Individu
3.1.1 Pemeriksaan Fisik
- Status Generalis
KU: tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tax: 36,8C

TD: 140/80 mmHg

Nadi: 84 x/m

K/L: an (-), ict (-), JVP R+ 0 cmH2O, pembesaran KGB (-)


Tho:
c/
I : ictus invisible,
P : ictus palpable at ICS V MCL S
P : RHM~SL D
LHM~ictus
A : S1 S2 single, m(-) g (-)
p/
V|V

Rh - | -

V|V

Wh - | -

V|V
Punggung : deformitas (-), gibus (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)
Abd: flat, soefl, BU +
Extr: akral hangat, edema (-) , CRT<2 detik
- Status Neurologis
GCS : 456
PBI 3 mm | 3 mm, RC +/+, RK +/+
Refleks Fisiologis
B +2 | +2
T +2 | +2
K +2 | +2
AMotorik
+2 | +2
Tonus

Refleks Patologis
T/ H -/- | -/B-|C-|O-|G-|S-|-

N|N
N|N
Power
5|5
5|5
Laseque +/-, bragard -/-, sicard -/4. Diagnosis
Low Back Pain susp HNP

5. Medikamentosa dan Tindakan Medis


Pasien diberikan pengobatan oral berupa:
Ibuprofen 400 mg no IX 3x1
Vit B complex no X 2x1

6. Edukasi dan Advokasi


- Edukasi obat-obatan dan tindakan
a. Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja pada pasien tersebut adalah low back pain
b. Terapi medikamentosa
Pasien tersebut diberikan obat berupa Ibuprofen 400 mg no IX 3x1 serta Vit
B complex no X 2x1. Ibuprofen berguna untuk mengatasi nyeri, sedangkan vit B
complex sebagai vitamin saraf

c. Efek samping
Efek samping dari pemberian ibuprofen adalah alergi, ruam pada kulit, mual,
dan muntah. Diinformasikan juga kepada pasien untuk segera ke puskesmas atau
rumah sakit jika muncul gejala efek samping atau keluhan yang mengganggu setelah
meminum kedua obat tersebut.
d. Prognosis Penyakit
prognosis penyakit pasien ini dapat dikontrol dengan rutin berkunjung ke
puskesmas atau rumah sakit dan dengan mengatur kegiatan sehari-hari yang
dilakukan.
e. Pencegahan
Pada pasien dan keluarga tersebut dianjurkan untuk tidak mengangkat
barang-barang berat untuk sementara waktu, tidak memakai sepatu hak tinggi.
7. Prognosis
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

C. MONITORING DAN EVALUASI


Pada kasus ini, kepatuhan pasien dalam menggunakan obat termasuk baik. Pasien
disarankan untuk mengkomsumsi obat setelah makan dan jika hanya saat punggung
terasa nyeri. Pasien rutin kontrol memeriksakan penyakitnya, serta patuh terhadap
edukasi yang diberikan.
Edukasi yang kami berikan pada penderita ini yaitu larangan bagi penderita HNP
untuk melakukan peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali
mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam
keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal.
Prognosis sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif, namun sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Hernia Nucleus Pulposus Cervicalis (HNP Cervicalis) atau Cervical Disc Herniation
adalah rupturnya atau penonjolan (bulge) annulus fibrosus pada diskus intervertebralis
cervikalis sehingga isi diskus atau nukleus pulposus keluar (herniasi) dan menekan radix

saraf pada foramina intervertebralis atau medula spinalis pada kanalis vertebralis sehingga
menyebabkan nyeri radikuler sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang terjepit
tersebut.
2.2 Anatomi Tulang Belakang
Vertebrae merupakan salah satu komponen tulang utama yang menyusun tubuh
manusia. Terdiri dari 33 vertebra, yaitu 7 serviks, 12 toraks, 5 lumbal, 5 sacral, dan 4
coccygeal vertebra. Sebuah vertebra terdiri dari vertebral body dan vertebral arch (1).

Gambar 1. Tulang Vertebrae (Drake et al., 2005)


Vertebral body (corpus) berada di anterior. Diskus intervertebralis fibrocartilaginous
memisahkan vertebral body dari vertebral body lainnya yang berdekatan. Vertebral arch
tulang belakang sejajar untuk membentuk dinding lateral dan posterior kanalis vertebralis,
yang membentang dari vertebra serviks pertama (CI) ke vertebra sacral terakhir (sacral
vertebra V). Kanal mengandung sumsum tulang belakang dan selaput pelindung, bersama
dengan pembuluh darah, jaringan ikat, lemak, dan bagian proksimal saraf tulang belakang
(1)

.
Vertebral arch berfungsi sebagai perlekatan untuk otot dan ligamen; penggerak

untuk aksi otot, dan tempat perlekatan sendi dengan vertebra yang berdekatan (1).

Gambar 2. Vertebral Body dan Vertebral Arch (Drake et al., 2005)


Diskus intervertebralis memberikan perlekatan yang kuat antara vertebral body
(corpus). Selain diskus, kuat ligamen longitudinal anterior dan posterior menyatukan corpus
vertebra satu terhadap yang lainnya. Diskus intervertebralis menyusun seperempat panjang
kolumna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah servikal dan lumbal, tempat dimana
banyak terjadi gerakan kolumna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma (2,3).
Di daerah cervikal dan lumbal, diskus tebal anterior membuat mereka berbentuk baji.
Struktur dari diskus ini terkait dengan lekukan normal di wilayah ini. Struktur diskus
intervertebralis terdiri dari 3 bagian :
(1) Nukleus pulposus, bagian tengah yang gelatinous. Berupa jaringan ikat mirip gel.
(2) Annulus Fibrosus, lapisan luar yang relative kuat dan berfungsi untuk
mempertahankan nukleus tetap berada di dalamnya.
(3) Vertebral end plates yang melekatkan vertebra pada diskus.
Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan
vertebra dapat menjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fleksi dan
ekstensi kolumna vertebralis (2,3).
Corpus vertebra yang berdekatan dihubungkan dengan tiga jenis artikulasi
intervertebralis. Sendi sinovial yang terbentuk antara sendi facet inferior dari satu vertebra
dan sendi facet superior vertebra di bawahnya. Sendi ini secara ekstensif diikat oleh ligamen
yang berbeda. Ligamen ini menghubungkan ujung prosessus spinosus (ligamen
supraspinous), dasar prosessus spinosus (ligamen interspinous), dan prosessus transversus
(ligamen intertransverse). Selain itu lamina vertebra yang berdekatan terikat bersama oleh
ligamentum flavum (2,3).
Corpus vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh sendi kartilaginosa khusus yang
dikenal sebagai diskus intervertebralis. Setiap diskus terdiri dari inti pusat dari bahan gel,
yang dikenal sebagai nukleus pulposus, dan serangkaian sekitar cincin berserat yang

dikenal sebagai fibrosis anulus. Biasanya berat badan ditularkan melalui diskus dengan
memuat nukleus pulposus yang kemudian dikompresi dan transfer loading ke annulus
fibrosus. Pada sebagian besar individu, serat-serat anulus fibrosus efektif menahan beban
ini, tapi pada beberapa orang mereka tidak dan nukleus pulposus dipaksa keluar dari diskus,
atau hernia. Sebuah hernia nukleus pulposus dapat memiliki efek mendalam pada saraf
tulang belakang berdekatan. Dua ligamen menghubungkan badan vertebra anterior dan
posterior dan dengan demikian menguatkan diskus intervertebralis. Ligamentum longitudinal
anterior kuat dan kokoh di seluruh tapi ligamentum longitudinal posterior menjadi tipis dan
sempit di daerah lumbal. Perubahan struktur ligamentum longitudinal posterior merupakan
bagian dari alasan bahwa mayoritas herniations diskus posterior terjadi di daerah lumbal (2,3).
Terdapat beberapa ligamen di sekitar vertebrae. Ligamen longitudinal anterior dan
posterior berada di anterior dan posterior permukaan badan vertebra dan sepanjang
sebagian besar tulang belakang. Ligamen longitudinal anterior melekat di superior ke dasar
tengkorak dan meluas inferior untuk menempel pada permukaan anterior sakrum dan
melekat pada badan vertebra dan diskus intervertebralis. Kekuatan ligamen ini membantu
untuk menjaga stabilitas sendi antara corpus vertebralis dan membantu mencegah
hiperekstensi dari tulang punggung (1).
Ligamentum longitudinal posterior berada di permukaan posterior dari badan
vertebra dan garis permukaan anterior kanalis vertebralis. Ligamentum longitudinal posterior
membantu untuk mencegah hiperfleksi dari columna vertebralis dan herniasi posterior
nukleus pulposus. Ligament flava, di setiap sisi, melewati antara lamina vertebra yang
berdekatan. Ligamen ini tipis, terutama terdiri dari jaringan elastis dan merupakan bagian
dari permukaan posterior kanalis vertebralis (1).

Gambar 3. Ligamen Longitudinal Anterior dan Posterior (Drake et al., 2005)


Ligamentum

supraspinous

menghubungkan

dan

melewati

sepanjang

ujung

prosessus spinosus vertebra dari vertebra CVII ke sakrum. Ligamentum nuchae berbentuk
segitiga, berfungsi mendukung kepala saat menahan fleksi dan memfasilitasi kembali kepala
ke posisi anatomis) (1).

Gambar 4. Ligamentum Supraspinous dan Ligamentum Nuchae (Drake et al., 2005)


Ligamen interspinous melewati antara proses spinosus vertebra yang berdekatan.
Ligamen dari berasal dari apeks setiap prosessus spinosus dan menyatu dengan ligamen
supraspinous posterior dan anterior flava ligamenta di setiap sisi (1).

Gambar 5. Ligamen Interspinous (Drake et al., 2005)


2.3 Etiologi (4,5,9)
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis


Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat

Manuver gerakan yang tidak wajar atau berlebihan, posisi dan gerakan leher yang
salah dapat menyebabkan mikrotrauma berulang dan sebagai konsekuensinya bisa
mendorong terjadinya herniasi diskus intervertebralis pada kondisi diskus intervertebralis
yang telah mengalami degenerasi sebelumnya. HNP terjadi sebagai akibat penekanan
cervikal yang berulang atau, meskipun jarang, dari satu kejadian traumatik. Peningkatan
resiko bisa bertambah karena penekanan getaran, pengangkatan beban yang berat, posisi
duduk yang lama, trauma whiplash, dan gerakan akselerasi atau deselerasi yang sering.

Seiring bertambahnya usia, maka bagian tengah diskus intervertebralis yaitu nukleus
pulposus mulai kehilangan kadar air di dalamnya, hal ini menjadikan diskus intervertebralis
tidak lagi efektif sebagai bantalan atau peredam getaran. Bila kondisi diskus mulai
memburuk, lapisan luar yakni annulus fibrosus dapat mengalami robekan.
Hal ini dapat mendorong pemindahan bagian tengah diskus (dinamakan diskus
mengalami pecah atau herniasi) melewati suatu celah robek pada lapisan luar, ke ruang
yang ditempati oleh nervus spinalis dan medulla spinalis. Selanjutnya diskus yang
mengalami herniasi dapat menekan nervus spinalis dan menyebabkan nyeri, rasa kebas,
kesemutan atau kesemutan pada bahu atau lengan.
2.4 Patofisologi (6,7,8,9)
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke diskus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di kanalis
vertebralis menekan radiks.

Gambar 6. HNP lateral (19)


Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh
berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan
pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem
saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor
dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut
saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.
Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap
rangsang mekanikal dan termal.
Empat tahap terjadinya herniasi diskus intervertebralis meliputi:
1. Degenerasi : perubahan kimia yang berhubungan dengan cakram penyebab
penuaan melemah, tetapi tanpa herniasi.
2. Prolapsus : bentuk atau posisi perubahan diskus dengan beberapa desakan sedikit
ke canalis vertebralis. Juga disebut bulge atau protrusio.
3. Ekstrusi : nukleus pulposus yang berkonsistensi mirip gel memecah dinding (annulus
fibrosus) namun tetap dalam diskus intervertebralis.
4. Sequestrasi : nukleus pulposus melalui anulus fibrosus dan terletak di luar diskus
dalam canalis vertebralis (HNP).
Gambar 7. Tahap Herniasi Diskus Intervertebralis

(18)

Herniasi biasanya terjadi sekunder terhadap stres annular posterolateral. Herniasi


jarang sebagai hasil dari kejadian traumatis tunggal. Trauma akut cervikal HNP berfungsi
sebagai etiologi utama dari Central Cord Syndrome. Diskus C6-C7 lebih sering mengalami
herniasi daripada cakram pada tingkat lain. Herniasi akut menyebabkan nyeri radikuler
melalui radiculitis kimia di mana proteoglikan dan fosfolipase dilepaskan dari peradangan
nukleus pulposus kimia menengahi dan / atau kompresi akar saraf langsung. Interleukin 6
dan oksida nitrat juga dibebaskan dari disc dan berperan dalam kaskade inflamasi.
Radikulitis kimia adalah elemen kunci dalam rasa sakit yang disebabkan oleh HNP sebagai
kompresi akar saraf saja tidak selalu menyakitkan kecuali ganglion akar dorsal juga terlibat.
Herniasi dapat menyebabkan demielinasi saraf dengan menghasilkan gejala neurologis.
HNP Cervikal dapat diserap kembali selama fase akut. Memang, studi mendokumentasikan
resorpsi herniasi sering dan berhubungan regresi herniasi dengan dukungan resolusi
pengobatan konservatif gejala nyeri radikuler cervikal.
Sebuah trauma jarang yang melibatkan segmen cervikal tingkat tinggi (C2-C3)
mengalami HNP bermanifestasi sebagai leher spesifik dan nyeri bahu, perioral hypesthesia,
radikulopati lebih dari myelopati, dan lebih motorik ekstremitas atas dan disfungsi sensorik
dari ekstremitas bawah. Penurunan menengah dan/ atau lebih rendah mobilitas tulang
belakang leher dari spondylosis, dengan overload konsekuen pada segmen yang lebih
tinggi, dapat menimbulkan lesi tinggi disc cervikal pada pasien yang lebih tua. Sebuah discretro mirip gigi dapat menyebabkan migrasi naik dari C2-C3 HNP. Beberapa laporan kasus
menggambarkan HNP cervikal menyebabkan sindrom Brown-Sequard, serta gejala
nonradicular atipikal pada pasien dengan ketidakpekaan bawaan terhadap rasa sakit.
Radikulopati cervikal hasil dari akar saraf kompresi mekanik atau peradangan intens
(yaitu, kimia radikulitis). Secara khusus, saraf kompresi akar dapat terjadi pada zona pintu
masuk foramina intervertebralis di segmen sempit dari lengan akar anterior oleh herniasi
disc dan osteofit serta dari posterior oleh processus articulasio superior, ligamentum flavum,
dan jaringan berserat periradicular Penurunan ketinggian disc., serta yang berkaitan dengan
usia penyempitan foramina intervertebralis turun dari sendi hipertrofi, dapat melanggar
kemudian pada akar saraf. Segmen cervikal terhitung 5-36% dari semua radiculopathies
dihadapi. Insiden radiculopathies cervikal dengan tingkat akar saraf adalah sebagai berikut:
C7 (70%), C6 (19-25%), C8 (4-10%), dan C5 (2%).

2.5 Diagnosis
2.5.1 Anamesa (10)

Kapan mulai timbulnya nyeri: saat kegiatan tertentu yang memberikan beban
pada vetebrae, setelah trauma seperti jatuh terpeleset pada posisi punggung di

bawah, dll.
Bagaimana mulai timbulnya: mendadak atau tidak spesifik.
Lokasi nyeri: terlokalisir atau menjalar.
Sifat nyeri: tajam, menusuk, seperti terbakar.
Faktor yang memperberat nyeri: mengejan, bersin, membungkuk, mengangkat

beban.
Apakah ada riwayat trauma?
HNP servikalis seringkali diawali dengan nyeri leher diikuti dengan radikulopati.

Kadang dapat disertai dengan nyeri intraskapular (daerah punggung atas) dan nyeri
pada anggota gerak atas. Parastesia juga dapat terjadi pada penyakit ini. Rasa sakit
seringkali dideskripsikan sebagai sakit yang tajam atau seperti terbakar dengan
penjalaran sepanjang jalur syaraf autonom dari proksimal ke distal. Onset dapat terjadi
secara tiba-tiba atau bertahap. Seringkali gerakan leher menjadi faktor pemberat dari
rasa sakit.
2.5.2 Gambaran Klinis (9,10,11,12)
Tergantung dari radiks syaraf, seperti skiailgia (nyeri radikuler sepanjang
perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan
berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik (A) terkena maka akan
timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Nyeri akan
meningkat bila terjadi kenaikan intratekal atau intradiskal seperti mengejan, batuk,
bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk. Pada kasus berat dapat terjadi
kelemahan otot dan hilangnya reflek tendon patela (KPR) dan achiles (APR) Bila
mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi, dan
disfungsi seksual.
HNP cervikal dapat bermanifestasi sebagai sindrom muskuloskeletal cervikal
(6%), bentuk murni radikuler (45%), bentuk murni medulla spinalis berupa kabel (24%)
dan gabungan radikuler dan bentuk medulla spinalis (25%). Bentuk yang murni
mengenai medulla spinalis lebih umum di pada kejadian akut herniasi cervikal,
sementara radikuler murni dan gabungan radikuler dan bentuk medulla spinalis lebih
sering terlihat pada kasus kronis.

Dua segmen yang paling umum di tulang belakang leher untuk terjadinya
herniasi adalah C5-C6 dan C6-C7. Yang berikutnya yang paling umum adalah C4-C5,
dan yang jarang terjadi pada C7 - T1, namun tetap memungkinkan terjadinya herniasi.
Saraf yang dipengaruhi oleh herniasi cervikal merupakan salah satu tulang belakang
keluar di tingkat itu, yang terpengaruh. Sebuah herniasi diskus cervikal biasanya akan
menyebabkan pola nyeri dan defisit neurologis sebagai berikut :
C3 - C4 : Nyeri pada leher dan bahu; kelumpuhan diafragma parsial namun jarang.
C4 - C5 : Bisa menyebabkan kelemahan pada otot deltoid di atas lengan dan bisep.
Jarang menyebabkan mati rasa atau kesemutan. Dapat menyebabkan nyeri bahu.
C5 - C6 : Dapat menyebabkan kelemahan pada otot bisep (otot di bagian depan dari
lengan atas) dan otot ekstensor pergelangan tangan (brakhioradialis). Mati rasa dan
kesemutan bersama dengan rasa sakit dapat menyebar ke sisi ibu jari tangan. Ini
adalah salah satu lokasi yang paling umum untuk terjadinya herniasi cervikal.
C6 - C7 : Dapat menyebabkan kelemahan pada trisep (otot di belakang lengan atas
dan memanjang sampai lengan bawah) dan otot-otot ekstensor jari (pronatr teres),
mungkin terdapat atrofi tenar, dan penurunan reflek trisep. Mati rasa dan kesemutan
bersama dengan rasa sakit dapat meluas ke bawah tricep dan ke dalam jari tengah.
Ini juga salah satu lokasi yang paling umum untuk herniasi terjadinya herniasi diskus
cervikal
C7 T1 : Bisa menyebabkan kelemahan dalam kemampuan pegangan (kelemahan
atau atrofi pada otot-otot hipotenar), penurunan reflek trisep dan reflek Tromner. Mati
rasa dan kesemutan dan nyeri dapat meluas bawah lengan ke sisi jari kelingking
tangan.
Penting untuk dicatat bahwa daftar di atas terdiri dari pola nyeri khas dikaitkan
dengan herniasi cervikal, tetapi tidak selalu mutlak demikian. Beberapa orang memiliki
gejala yangberbeda dari yang lain, dan karenanya lengan rasa sakit dan gejala lain
akan berbeda. Karena tidak ada banyak materi diskus intervertebralis antara corpus
vertebra di tulang belakang leher, diskus biasanya tidak terlalu besar. Namun, ruang
yang tersedia untuk saraf juga tidak terlalu luas, yang berarti bahwa bahkan herniasi
kecil cervikal dapat mendesak pada saraf dan menyebabkan nyeri yang signifikan.
Rasa sakit lengan biasanya yang paling parah sebagai saraf pertama menjadi terjepit.

Gambar 8. Pola Nyeri dan Defisit Neurologis Cervikal (Jones, HR., 2011)
Pada pemeriksaan fisik perlu juga diperiksa adanya restriksi pergerakan leher
karena dapat memperberat rasa nyeri. Pada pemeriksaan neurologis kadang tidak
ditemukan abnormalitas jika kompresi syaraf bersifat fungsional. Kadang ditemukan
tanda disfungsi syaraf seperti atropi, kelemahan, disfungsi sensoris, gangguan refleks
tergantung pada radiks syaraf yang terpengaruh. Tes provokasi seperti lhermitte,
valsava, dan naffziger dapat menunjukkan menimbulkan nyeri pada tempat lesi yang
menekan radiks syaraf. Jika tanda dan gejala dari HNP servikal menetap selama lebih
dari 4 minggu, maka merupakan suatu indikasi untuk dirujuk.

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang (9,10,13,14,15)


Laboratorium
WBC Count, ESR dan C-Reactive protein dapat meningkat dengan adanya
infeksi spinal atau kanker, namun tidak cukup sensitif dan spesifik untuk dilakukan tes
lebih lanjut.
Liquor cerebrospinalis

Liquor cerebrospinalis biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan


peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya
untuk diagnosis.
Myelogram
Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari
hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan
tingkat protrusi diskus.
Radiologi
X-ray mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit leher
seperti osteoarthritis. Sebuah CT scan atau MRI memverifikasi tingkat dan lokasi
kerusakan disk. Kadang-kadang myelogram dibutuhkan. Dalam beberapa kasus
tonjolan disk, tekanan ditempatkan pada akar saraf atau sumsum tulang belakang dan
menyebabkan nyeri pada leher, bahu, lengan dan kadang-kadang tangan. Herniasi
diskus serviks dapat terjadi sebagai akibat dari penuaan, keausan, atau stres
mendadak misalnya dari kecelakaan. Sebagian besar kasus nyeri leher rahim tidak
memerlukan operasi dan diperlakukan menggunakan metode non-operasi seperti
obat, terapi fisik dan / atau bracing. Namun, jika pasien mengalami nyeri yang
signifikan dan kelemahan yang tidak membaik, operasi mungkin diperlukan.
EMG (electromyography)
EMG merupakan studi elektrodiagnostik (uji saraf) yang dapat membantu
menjelaskan cedera yang pasti untuk satu akar saraf tertentu. Tes ini juga dapat
memberikan umpan balik dokter untuk tingkat keparahan cedera saraf ini.
Elektromiografi (EMG) mungkin membedakan kompresi akar saraf dari cedera saraf
perifer seperti sindrom carpal tunnel atau jebakan ulnaris saraf. Namun demikian,
EMG normal tidak menyingkirkan kompresi akar saraf.
2.6 Diagnosis Banding (9,10)

Spondilosis Servikal: banyak terjadi pada pasien dengan kelompok usia lanjut di atas

50 tahun. Dapat dibedakan melalui MRI dan CT-Scan.


Tumor: Nyeri meningkat dikarenakan pengaruh vaskularisasi dan tekanan vena.
Infeksi: Terdapat tanda-tanda infeksi.
Degeneratif: Nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan semakin berkurang saat
sore dan malam hari.

2.7 Penatalaksanaan (4,5,7,9,10)


2.7.1 Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara
keseluruhan. Perawatan utama untuk herniasi diskus adalah diawali dengan istirahat
dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,
lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan
otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,
lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra
lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
NSAID, seperti aspirin, naproxen, ibuprofen, dll digunakan untuk mengurangi

inflamasi dan mengurangi rasa sakit.


Analgesik, seperti Acetaminophen bisa menghilangkan rasa sakit tetapi tidak

memiliki efek anti-inflamasi dari NSAID.


Muscle relaxan seperti methocarbamol dapat presribed untuk mengatasi spasme

otot.
Steroid dapat diresepkan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan

pada saraf. Diminum oral dalam dosis tapering off selama periode lima hari.
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka

panjang dapat menyebabkan ketergantungan


Injeksi steroid atau analgetik ajuvan: dipakai pada HNP atau jika sakit parah.

3. Terapi fisik
Terapi fisik rehabilitasi
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan

penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan


otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Sebuah resep latihan disesuaikan dengan kondisi tersedia oleh ahli terapi
fisik. Seri latihan tertentu meliputi:
1. Latihan peregangan
2. Latihan penguatan
3. Latihan stabilitas inti
4. Latihan keseimbangan

Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk
bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.

Traksi Cervical
Dengan traksi cervical diharap terjadi penambahan ruangan pada
intervertebralis maka penyempitan yang dapat menekan akar saraf dapat
berkurang, serta diperoleh relaksasi otot-otot leher. Dalam percobaan traksi yang
diberikan pada susunan vertebrae cervicalis oleh Olachis dan Strohm disebutkan
bahwa dalam keadaan lordosis cervical normal. Traksi diberikan dengan tarikan
diperoleh regangan jarak antara prosessus spinosus pada vertebrae yang
berbatasan sebesar 1-1,5 mm.

Cervical Collar
Pemakaian lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi
kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu jenis collar yang
benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak
digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer).
Collar digunakan selama 1 minggu secara terus-menerus siang dan
malam dan diubah secara intermiten pada minggu II atau bila mengendarai
kendaraan. Harus diingat bahwa tujuan imobilisasi ini bersifat sementara dan
harus dihindari akibatnya yaitu diantaranya berupa atrofi otot serta kontraktur.
Jangka waktu 1-2 minggu ini biasanya cukup untuk mengatasi nyeri pada nyeri
servikal non spesifik. Apabila disertai dengan iritasi radiks saraf, adakalanya
diperlukan waktu 2-3 bulan. Hilangnya nyeri, hilangnya tanda spurling, dan
perbaikan defisit motorik dapat dijadikan indikasi pelepasan collar.

Proper body mechanics


Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke
posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk
membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.

2.7.2 Terapi Operatif


Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
Defisit neurologik memburuk.
Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
Paresis otot tungkai.

Macam-macam tindakan operasi:


Laminectomy

/Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat


dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh
protrusi nukleus pulposus.
/
Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari diskus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di
rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu
beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah
lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan
mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disc melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan X
ray dan kemonukleosis. Kemonukleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.
2.7.3 Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat benda
atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah
episode awal.
2.7.4 Saran
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan tempat
tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di
bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit
ditekuk pada sendi lutut.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk
mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit
diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot
sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri. Selama nyeri
belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan
dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring
harus diajurkan.
2.8 Komplikasi (10)

Nyeri kronis
Hilangnya fungsi motor dan sensoris sepanjang daerah lesi
Hilangnya fungsi miksi, defekasi, dan seksual
Kerusakan medula spinalis yang menetap

2.9 Pemantauan (10)


Terdapat beberapa kelompok dengan faktor resiko yang harus dipantau dengan ketat
yaitu:

Usia <17 tahun atau >50 tahun


Riwayat tumor
Riwayat infeksi
Riwayat penggunaan obat terlarang
Immunocompromised
Retensio urin/alvi
Kelemahan motorik <3
Penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama
Riwayat trauma
Pada pasien dengan tindakan bedah, keluar rumah sakit minimal 72 jam setelah

prosedur bedah dilakukan, kecuali adanya komplikasi infeksi luka, tromboplebitis,


kebocoran CSF, dan morbiditas yang cukup signifikan lainnya. Rehabilitasi post operasi
dalam banyak kasus diperlukan dan dilakukan hingga 12 minggu post operasi. Estimasi
durasi untuk pasien yang menjalani terapi non-bedah adalah hingga 6 minggu, dan untuk
pasien bedah harus mencapai titik maksimum penyembuhan tidak lebih dari 12 bulan.
2.10 Prognosis (10)
Sebagian pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasien

yang dioperasi 90% akan membaik, kemungkinan terjadinya kekambuhan 5% dan bisa
terjadi pada tingkat diskus yang sama maupun berbeda.

DAFTAR PUSTAKA
1. Drake Richard L., Vogl Wayne, Mitchell Adam W.M. 2005. Grays Anatomy for
Students, hal 26-64. Elsevier

2. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervikal
intervertebral discs. Spine. Apr 1 1999;24(7):619-26; discussion 627-8.
3. Milligram MA, Rand N. Cervical spine anatomy. In: Spine State of the Art Reviews.
14(3). 2000:521-32.
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid
kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 87-95. 1999
7. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 182-212.
8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
9. Michael B Furman. Cervical Disc Disease. Update 12 February 2014. Online,
diakses

Oktober

2014,

http://emedicine.medscape.com/article/305720-

overview#showall
10. Staf Medis Ilmu Penyakit Saraf. 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Universitas
Brawijaya: Malang
11. Baerhr M, Frotscher M. Sistem Motorik. In: Diagnosis Topik Neurologi Duus. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 79-80, 2007.
12. Jones, HR. 2011. Netters Neurology 2nd edition. Departement of Neurology Lahey
Clinic Burlington, Childrens Hospital Boston. Massachusetts.
13. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Online, diakses 5 Oktober 2014,
http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
14. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In :
http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.
15. http://www.inna-ppni.or.id/index.php?name=News&file=article&sid=130
Arif, et all., 2007.
16. Online,
diakses

Oktober

2014,

Mansjoer,

http://spine.pinnaclehealth.org/Our-

Services/Surgical-Treatment-Options/Laminectomy.aspx
17. Online, diakses 5 Oktober 2014, http://medicure.co.in/microdiscectomy-spinesurgery-india/
18. Online, diakses 5 Oktober 2014, http://www.spineuniverse.com/conditions/herniateddisc/herniated-discs-definition-progression-diagnosis
19. Online,
diakses
5
Oktober
2014,

http://www.omni-

hospitals.com/omni_alamsutera/blog_detail.php?id_post=55
20. Back Pain & Spine Physicians. 2012. Explaining Spinal Disorders: Cervical Disc
Herniation. Colorado Comprehensive Spine Institute. Colorado. Online, diakses 5

Oktober 2014, www.spine-institute.com


21. Sasso Rich C, MD; Traynelis Vincent, MD. 2012. Cervical Herniated Disc or Rupture
Disc: From Diagnosis to Treatments. Online, diakses 5 Oktober 2014, www.spineuniverse.com
22. Cervical Disc Herniation: Condition Treated. 2012. San Diego. Online, diakses 5
Oktober 2014, www.spine-institute.com
23. Cindya Y. Umaa, SPT. Cervical Disc Herniation. Online, diakses 5 Oktober 2014,
http://morphopedics.wikidot.com/cervical-disc-herniation
24. Kondo K, Molgaard CA, Kurland LT, et al: Protruded intervertebral cervikal diskus:
Incidence and affected cervikal level in Rochester, Minnesota, 1950 through 1974.
Minnesota Med 64:751-753, 1981.