SCORE AKS (Aktivitas Kehidupan Sehari-hari :

INDEKS ACTIVITIES OF DAILY LIVING/ BARTHEL INDEX

No
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Fungsi
Makan (Eating)

Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

2
0

Mandiri
Tergantung orang lain

Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir

Butuh pertolongan orang lain

rambut, sikat gigi) (Grooming)

Mandiri

Memakai baju (dressing)

Tergantung orang lain

Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju)

2
0

Mandiri
Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

pembuangan tinja (Bowel)

Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)

Mengendalikan rangsang berkemih

2
0

Terkendali teratur
Tak terkendali atau pakai kateter

(Bladder)

Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)

dan

2
0

Mandiri
Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai celana,

Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan

Mandi (Bathing)

Mengendalikan

rangsang

jamban,

membersihkan,

8.

masuk

menyiram)
2
0

Mandiri
Tidak mampu

duduk (Transfering)

Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan 1 orang

3
0

Mandiri
Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

9.

Naik turun tangga

Nilai Skor

sendiri beberapa kegiatan yang lain

(Toiletting)
Berubah sikap dari berbaring ke

Berpindah / berjalan (Mobility)

10.

Keterangan

Penggunaan
7.

Skor

TOTAL SKOR

INTERPRETASI HASIL :
20

: Mandiri

12-19

: Ketergantungan Ringan

9-11

: Ketergantungan Sedang

5-8

: Ketergantungan Berat

0-4

: Ketergantungan Total

SKOR NORTON (Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)

1

Penilaian
Kondisi fisik umum :
Baik
Lumayan
Buruk
Sangat buruk
Kesadaran :
Komposmentis
Apatis
Konfus/Soporus
Stupor/Koma
Aktivitas :
Ambulan
Ambulan dengan bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran
Mobilitas :
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas
Tak bisa bergerak
Inkontinensia :
Tidak ada
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urin
Inkontinensia alvi & urin
Skor total
KATEGORI

Skor
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

Skor 16-20

: kecil sekali/tak terjadi

Skor 12-15

: kemungkinan kecil terjadi

Skor <12

: kemungkinan besar terjadi

Kesan

: Skor 18 kecil sekali/tak terjadi

MINI MENTAL STATE EXAMINATION [MMSE]

Contoh : Orientasi (9) + Registrasi (3) + Atensi dan Kalkulasi (2) + Mengingat (2) + Bahasa (8) = 24/30.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)
Nilai

Nilai

Maksimum

Responden
ORIENTASI

Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?
(Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya :

Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ke tiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah, ulangi penyebutan ke tiga nama benda
tersebut sampai responden dapat mengatakannya dengan benar :
(bola, kursi, sepatu)
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : --------- kali.
ATENSI DAN KALKULASI

Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (9386-79-72-65). Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya DUNIA dari akhir ke awal /
dari kanan ke kiri : AINUD.
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.
MENGINGAT

Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar.
BAHASA

a. Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji

b. Ulangi kalimat berikut: JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI

(2 nilai)
(1 nilai )

c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini :

Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkan di lantai.
( 3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
PEJAMKAN MATA ANDA
(1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat !
(1 nilai)
f. Tirulah gambar ini !
(1 nilai)

Jumlah nilai :

Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di bawah ini dengan huruf X

SADAR

SOMNOLEN

Jam selesai

STUPOR

KOMA

Tempat wawancara :

Lembar Lampiran MMSE (BAHASA) :

BACALAH DAN LAKSANAKANLAH PERINTAH BERIKUT :

PEJAMKAN MATA ANDA !

TULISLAH SEBUAH KALIMAT !

............................................................................................................................................................................................................................................................

TIRULAH GAMBAR INI !

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30

: normal

Nilai: 17-23

: probable gangguan kognitif

Nilai: 0-16

:definite gangguan kognitif

Catatan

: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan usia
responden

Tabel: Interpretasi Skor MMSE

Nilai tertinggi dari MMSE adalah 30.
Metode
Single Cutoff
Range

Skor
< 24
< 21

Interpretasi
Abnormal
Meningkatkan kemungkinan menderita demensia

Pendidikan

> 25
21

Menurunkan kemungkinan menderita demensia

Abnormal untuk pendidikan kelas 8

< 23

Abnormal untuk pendidikan SMA

< 24
24 30

Abnormal untuk pendidikan kuliah

Tidak ada gangguan kognitif

Keparahan

18 23

Gangguan kognitif ringan

0 17

Gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa:

Siapkan kertas kosong, pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan gambar yang harus ditiru / disalin.
Contoh:

Angkatlah tangan kiri Anda

Dikutip dari: Kolegium Psikiatri Indonesia. Program pendidikan dokter spesialis psikiatri. Modul psikiatri geriatri. Jakarta
(Indonesia): Kolegium Psikiatri Indonesia; 2008.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

DAFTAR PERTANYAAN UNTUK MENILAI GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No
1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan
Apakah pada dasarnya Anda merasa puas dengan hidup Anda sendiri ?
Apakah Anda sudah tidak melakukan lagi, bamyak aktivitas dan kegemaran Anda ?
Apakah Anda merasa hidup Anda kosong ?
Apakah Anda sering measa jenuh ?
Apakah Anda serring merasa terganggu oleh fikiran-fikiran yang tidak bisa hilang dai kepala

6.
7.
8.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Anda ?
Apakah Anda sering measa optimis dengan masa depan Anda ?
Apakah Anda memiliki semangat yang baik untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda mempunyai semangat yang baik untuk sebagian ?
Apakah Anda merasa takut kalau terjadi sesuatu tehadap diri Anda ?
Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda seing merasa putus asa ?
Apakah Anda sering merasa gelisah dan gugup ?
Apakah Anda sering tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan hal-hal yang baru ?
Apakah Anda sering merasa kuatir dengan masa depan Anda ?
Apakah Anda lebih sering menghadapi problem daya ingat untuk sebagian besar waktu Anda ?
Apakah Anda senang dengan Hidup seorang diri sekarang ?
Apakah Anda sering merasa sedih dan murung ?
Apakah Anda sering merasa tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang ?
Apakah Anda mempunyai kekhawatiran mengenai masa lalu ?
Apakah Anda measakan hidup ini menyenangkan ?
Apakah sulit bagi Anda untuk memulai proyek yang baru ?
Apakah Anda mempunyai kekuatan yang penuh ?
Apakah Anda merasa bahwa keadaan anda tidak mempuyai harapan lagi ?
Apakah Anda befikir pada kebanyakan oang memiliki keadaan yang lebih baik dari pada

25
26
27
28
29
30

keadaan Anda sendiri ?

Apakah Anda sering measa jengkel tehadap masalah yang sepele ?
Apakah Anda sering merasa menangis ?
Apakah Anda sering measa kesulitan untuk bekonsentasi ?
Apakah Anda menikmati suasana bangun di pagi hari ?
Apakah Anda sering menghindari pada pertemuan-pertemuan bersama.
Apakah Anda dapat mengambil keputusan dengan mudah ? Apakah fikiran Anda tetap jernih

Ya

Tidak

seperti sebelumna ?

Interpretasi hasil :
Normal

: 0-10

Depresi Ringan

:11-20

Depresi Berat

: 21-30

SKALA KECEMASAN (Zung Self-rating Anxiety Scale)

No.

Daftar Pertanyaan

Hanya
sedikit
(1)

Kadang
kadang
(2)

Saya merasa mental saya jatuh

dan sedih

Cukup
sering
(3)

Hampir
seluruh
waktu
(4)

Pagi adalah saat dimana perasaan

saya paling baik

Saya merasa ingin menangis

Saya mengalami problem tidur di

malam hari

Saya makan sebanyak yg biasa

saya lakukan

Saya tetap dapat menikmati seks

Saya perhatikan berat badan saya

turun

Saya punya masalah dlm buang

air besar

Detak jantung saya berdetak lebih

cepat dari biasanya

10

Saya lelah tanpa sebab

11

Pikiran saya sejernih sebagaimana

biasanya

12

Saya merasa mudah untuk

melakukan hal-hal yg dulu biasa
saya lakukan

13

Saya merasa tidak tenang dan

tidak dapat berdiam diri

14

Saya merasa penuh harapan akan

masa depan

15

Saya lebih mudah tersinggung

daripada biasanya

16

Saya merasa mudah untuk

memutuskan sesuatu

17

Saya merasa berguna &

dibutuhkan

18

Kehidupan saya baik-baik saja

19

Saya merasa orang lain akan lebih

baik jika saya meninggal

20

Saya masih menikmati hal-hal

yang dulu suka saya lakukan

Kategori:
Normal
: 25-44
Tingkat kecemasan ringan sedang
: 45-59
Tingkat kecemasan yang bermakna-berat
: 60-74
Tingkat kecemasan ekstrim
: 75
Skor : 30 (Kategori normal)