Anda di halaman 1dari 15

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kateter Hemodialisis


Insersi kateter vaskular sebagai akses vaskular merupakan hal yang sudah biasa
dilakukan di rumah sakit selama lebih dari 60 tahun. Insersi kateter vaskular
bertujuan untuk pemantauan, hemodialisis, nutrisi dan pemberian obat-obatan
intravena. Teknik insersi kateter vaskular ini diperkenalkan pertama kali oleh
Werner Forssmann pada tahun 1929 (Shah dkk, 2013). Pada tahun 1953, Sven-Ivar
Seldinger memperkenalkan teknik pemasangan akses vaskular perkutan dengan
bantuan guidewire dan teknik ini dikembangkan oleh Sheldon untuk pemasangan
kateter hemodialisis untuk tindakan hemodialisis segera pada tahun 1960 (Schanzer
dan Schanzer, 2012).
Kateter hemodialisis dibagi dua yaitu kateter hemodialisis non-tunnelled dan
tunnelled. Kateter hemodialisis merupakan cara tercepat untuk mendapatkan akses
vaskular hemodialisis. Kateter hemodialisis ini merupakan akses vaskular yang
bersifat sementara. Penggunaan kateter hemodialisis ditujukan kepada pasien
gangguan ginjal akut yang membutuhkan hemodialisis segera atau pasien penyakit
ginjal kronis dengan akses vaskular permanen atau akses peritoneal dialisis yang
belum dapat digunakan (Weijmer, 2004).
Kateter hemodilisis non-tunnelled telah mengalami perubahan yang besar.
Awalnya kateter ini terdiri dari satu lumen kateter, kemudian berkembang menjadi
dua lumen (double lumen) dan yang terakhir berkembang menjadi tiga lumen (triple

lumen). Kateter hemodialisis double lumen memiliki dua koaksial lumen arteri dan
vena yang terpisah dan diposisikan dalam satu kateter. Lubang arteri pada ujung
kateter umumnya 2-3 cm proksimal lubang vena.
Kateter hemodialisis non-tunnelled memiliki panjang antara 12-24 cm dan
diameter lumen antara 11-14 French (Fr). Secara umum kateter hemodialisis yang
lebih panjang dipakai pada tempat insersi di vena jugularis kiri atau vena femoralis,
untuk memastikan bahwa ujung kateter terletak pada posisi yang tepat. Diameter
lumen kateter yang lebih besar dapat memberikan volume darah yang lebih besar
pada saat dialisis. Volume darah yang dianjurkan oleh NKF KDOQI adalah lebih
dari 350 ml per menit.
Sebagian besar kateter hemodialisis non-tunnelled dibuat dari polyurethane
yang kaku pada suhu kamar tapi lembut pada suhu tubuh, sehingga mengurangi
resiko kerusakan vaskular. Selain bahan polyurethane, kateter hemodialisis nontunnelled juga terbuat dari bahan silikon. Kateter hemodialisis tunnelled umumnya
terbuat dari bahan silikon.
Desain kateter hemodialisis non-tunnelled memiliki beberapa perbedaan pada
ekstensi eksternal. Perbedaan desain ini mempengaruhi kenyamanan pasien dan
resiko infeksi. Ekstensi eksternal ini dapat berbentuk lengkung atau lurus. Kateter
hemodialisis yang diinsersi pada vena jugularis interna sebaiknya menggunakan
yang berbentuk lengkung bertujuan supaya ekstensi eksternal kateter ditempatkan
menjauhi garis rambut sehingga mengurangi resiko infeksi pada hub kateter (Choi
dan Frankel, 2007).

Kateter hemodialisis non-tunnelled sebagai akses vaskular hemodialisis


sementara umumnya dipakai untuk jangka waktu yang singkat. Panduan NKF
KDOQI tahun 1997 menganjurkan pemakaian kateter hemodialisis non-tunnelled
yang diinsersi pada vena femoralis tidak lebih dari lima hari dan tidak lebih dari 21
hari pada vena subclavia atau jugularis interna.

2.2 Definisi
Terdapat beberapa definisi yang berhubungan dengan infeksi akses vaskular
kateter hemodialisis (NKF KDOQI, 2006; Bradley dan Kauffman, 2008)
1. Kateter hemodialisis: kateter yang dipasang pada vena utama yang
berfungsi mengalirkan darah dari pasien ke mesin dialisis dan mengalirkan
kembali ke pasien.
2. Kolonisasi kateter: hasil kultur dari ujung kateter atau hub kateter positif
secara semikuantitatif atau kualitatif, tanpa memperhatikan ada tidaknya
tanda dan gejala infeksi.
3. Catheter-Related Bacteremia: bakteremia pada pasien dengan kateter
vaskular yang disertai atau tanpa manifestasi klinis infeksi.
4. Bloodstream Infection: mikroorganisme yang sama dari hasil kultur
semikuantitatif ujung distal kateter (15 koloni unit per segmen kateter) dan
kultur darah vena perifer atau aspirasi darah dari kateter pada pasien
simptomatik tanpa disertai adanya sumber infeksi dari tempat lain.

10

5. Infeksi tempat insersi kateter: nyeri, eritema dan atau inflamasi dengan
radius 2 cm dari tempat insersi kateter dengan eksudat dengan atau tanpa
hasil kultur eksudat positif.
6. Tunnel infection: nyeri, eritema atau inflamasi lebih dari 2cm dari tempat
insersi kateter hemodialisis sepanjang jalur subkutan dari tunnelled catheter
dan cairan eksudat yang mungkin keluar dari tempat insersi kateter dengan
hasil kultur eksudat yang positif.

2.3 Epidemiologi Penggunaan Kateter Hemodialisis dan Catheter-Related


Bloodstream Infection
Jumlah pasien penyakit ginjal kronis yang membutuhkan hemodialisis terus
bertambah setiap tahunnya. Berdasarkan US Renal System Data 2011 terdapat lebih
dari 370,000 pasien yang melakukan hemodialisis rutin. Delapan puluh persen dari
pasien ini dilakukan pemasangan kateter hemodialisis untuk akses vaskular pada
hemodialisis pertama kali. Di Malaysia, terdapat 26,000 pasien yang dilakukan
hemodilisis dengan prevalensi 900 per juta populasi pada tahun 2011. Penggunaan
kateter hemodialisis sebagai akses vaskular juga meningkat dari 3% pada 2002
menjadi 8,5% pada tahun 2012 (Abdul Gafor dkk, 2014).
Data pasien penyakit ginjal kronis di Indonesia yang membutuhkan
hemodialisis juga menunjukkan peningkatan. Berdasarkan data Indonesian Renal
Registry 2012 terdapat 4977 pasien baru hemodialisis pada tahun 2007 dan terus
meningkat menjadi 19,621 pasien baru pada 2012. Penggunaan kateter hemodialisis

11

sebagai akses vaskular juga bertambah sejalan meningkatnya pasien baru


hemodialisis dari 3291 pada tahun 2007 menjadi 26,132 pada tahun 2012.
Catheter-Related Bloodstream Infection salah satu komplikasi yang tersering
pada penggunaan kateter hemodialisis. The Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC) di Amerika Serikat tahun 2008 melaporkan sekitar 37,000 kasus
Catheter-Related Bloodstream Infection pada pasien hemodialisis. Gunatilake dkk.
(2011) merangkum beberapa penilitian yang menyebutkan bahwa angka kejadian
Catheter-Related Bloodstream Infection 10-40%.
Insiden terjadinya Catheter-Related Bloodstream Infection pada kateter
hemodialisis non-tunnelled antara 3,8-6,5 episode / 1000 kateter-hari dan 1,6-5,5
episode / 1000 kateter-hari untuk kateter hemodialisis tunnelled. Insiden CatheterRelated Bloodstream Infection pada kateter hemodialisis non-tunnelled yang
diinsersi pada vena femoral akan lebih besar dibandingkan vena jugular interna dan
vena subclavia. Insiden infeksi terkecil bila kateter hemodialisis diinsersi pada vena
subclavia (lihat tabel 2.1) (Saxena dan Panhotra, 2005).

2.4 Patogenesis Bakteremia pada Pasien Hemodialisis


Memahami patogenesis terjadinya bakteremia dapat membantu untuk
menentukan strategi pencegahan dan terapinya. Jabber (2005) menjabarkan ada tiga
faktor yang berpengaruh dalam terjadinya bakteremia pada pasien hemodialisis
yaitu imunitas pasien (disfungsi leukosit, status uremia, kelebihan zat besi),
virulensi bakteri (pembentukan biofilm), dan prosedur hemodialisis (akses vaskular
dan kotaminasinya, penggunaan membran dialisis berulang) (gambar 2.1).

12

Tabel 2.1. Tipe akses vaskular hemodialisis dan angka kejadian infeksi (Saxena
dan Panhotra, 2005)

Gambar 2.1 Patogenesis terjadinya bakteremia pada pasien hemodialisis (Jabber,


2005)

Beberapa penelitian menunjukkan berbagai faktor resiko yang mempengaruhi


terjadinya bakteremia pada pasien hemodialisis. Hoen dkk. (1998) menunjukkan

13

penggunaan kateter hemodialisis merupakan faktor resiko utama terjadinya


bakteremia pada pasien hemodialisis. Faktor lain yang berpengaruh pada penelitian
ini adalah riwayat bakteremia dan anemia.
Penelitian yang dilakukan Powe dkk. (1999) menunjukkan hasil yang berbeda
yaitu adanya korelasi usia dan penyakit diabetes mellitus dengan resiko infeksi.
Faktor resiko lainnya adalah penggunaan kateter hemodialisis dan kadar albumin
yang rendah (kurang dari 3,5g/dl). Gupta dkk. (2011), menunjukkan hasil yang
serupa yaitu diabetes mellitus, kadar albumin yang rendah dan pemakaian kateter
hemodialisis merupakan faktor resiko terjadinya infeksi kateter hemodialisis.
Penelitian Gupta juga menunjukkan adanya korelasi antara anemia dan infeki
kateter hemodialisis.
Chiou dkk. (2006) menunjukkan bahwa diabetes mellitus merupakan faktor
resiko terjadinya infeksi kateter hemodialisis pada pasien penyakit ginjal kronis
dengan kateter hemodialisis. Diabetes melitus merupakan faktor resiko terjadinya
infeksi karena gangguan fungsi imunitas dan defisiensi fungsi fagositosis. Kadar
albumin yang rendah menunjukkan kadar nutrisi yang rendah pada pasien
hemodialisis dan merupakan prediktor mortalitas yang kuat.
Thomson dkk. (2007) menunjukkan bahwa penggunaan kateter hemodialisis,
kadar CRP yang tinggi dan kadar albumin yang rendah merupakan faktor resiko
infeksi pada pasien dengan kateter hemodialisis dibandingkan dengan arteri-venous
fistula. Penelitian ini juga menunjukkan usia tua dan kadar serum albumin yang
rendah merupakan faktor resiko kematian pada pasien penyakit ginjal kronis.

14

Choncol (2006) menyatakan bahwa terdapat dua jalur yang mempengaruhi


fungsi neutrofil pada pasien penyakit ginjal kronis yaitu defisiensi neutrofil dan
disfungsi dari jalur metabolik. Berbagai faktor yang mempengaruhi meliputi zat
besi yang berlebih, anemia yang berhubungan dengan penyakit ginjal, peningkatan
Cytosolic calcium, kadar ureum yang tinggi, terapi dialisis dan waktu sejak dialisis
pertama kali.
Penelitian yang dilakukan Ma dkk. (1999) menunjukkan bahwa anemia
merupakan salah satu faktor kematian akibat infeksi pada pasien penyakit ginjal
kronis. Pada penelitian ini menunjukkan bahwa kadar hematokrit kurang dari 27%
dan 27%-30% memiliki peningkatan resiko kematian akibat infeksi sebesar 82%
dan 25%. Hematokrit yang rendah berhubungan dengan kondisi inflamasi kronis
dan proses infeksi, dimana akan terjadi gangguan respon sumsum tulang terhadap
eritropoetin. Kondisi ini berpotensi menyebabkan peningkatan kadar zat besi dan
gangguan fagositosis leukosit sehingga resiko infeksi dan kematian akibat infeksi
akan meningkat.
Zat besi merupakan elemen essensial yang dibutuhkan oleh tubuh. Zat besi
dibutuhkan untuk beberapa proses imun. Defisiensi zat besi dapat menyebabkan
gangguan imunitas meliputi respon mitogenik limfosit dan fungsi fagositosis
leukosit. Selain tubuh, zat besi juga dibutuhkan oleh bakteri. zat besi yang berlebih
dapat menyebabkan proliferasi mikroorganisme, dimana zat besi merupakan
growth factor pada bakteri secara in vitro (Sunder-Plassmann dkk, 1999)
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar zat besi yang berlebih (dinilai
dari kadar serum ferritin) merupakan faktor resiko terjadinya infeksi pada pasien

15

penyakit ginjal kronis. Boeleart dkk. (1990) menunjukkan bahwa kadar serum
ferritin yang lebih dari 1000 mcg/L memiliki resiko 2,92 kali terjadi bakteremia
pada pasien hemodialisis. Sunder-Plassman dkk. (1999) menyatakan bahwa kadar
ferritin yang lebih dari 650 mcg/L mengganggu fungsi fagositosis neutrofil.
Selain faktor-faktor tersebut, terdapat empat jalur patogenik untuk terjadinya
Catheter-Related Bloodstream Infection yaitu
1. Perpindahan flora kulit dari permukaan kulit ke kateter melalui jalur insersi
kateter.
2. Kolonisasi bakteri intralumen kateter karena kontaminasi hub kateter.
3. Penyebabaran hematogen ke kateter hemodialisis yang berasal dari fokus
infeksi di tempat lain.
4. Kontaminasi intralumen kateter hemodialisis karena cairan dari luar.
Cara pertama dan kedua merupakan penyebab terbanyak terjadinya CatheterRelated Bloodstream Infection (gambar 2.2) (Blankestijn 2001; Safdar dan Maki
2004; Trautner dan Darouiche, 2004)

2.5 Diagnosis
Fletcher (2005) menyatakan bahwa kecurigaan terjadinya Catheter-Related
Bloodstream Infection pada pasien dengan kateter hemodialisis berdasarkan
kriteria:
1. Tanda infeksi pada tempat insesri kateter
2. Tanda dan gejala klinis SIRS
3. Resolusi tanda dan gejala klinis SIRS setelah pelepasan kateter
4. Kultur darah positif

16

5. Kultur ujung distal kateter

Gambar 2.2 Patogenesis perpindahan kuman dari kulit ke intralumen dan


ekstralumen pada kateter hemodialisis (Saxena dan Panhotra, 2005)

Secara praktis, untuk menegakkan diagnosis CRBSI berdasarkan dari satu atau dua
kriteria diatas. Gold standard dalam menegakkan diagnosis Catheter-Related
Bloodstream Infection adalah mikroorganisme yang sama antara kultur darah dan
kultur ujung distal kateter.
Shah dkk. (2013) menyatakan bahwa diperlukan minimal dua buah kultur
darah bila curiga adanya infeksi pada kateter. Dua buah kultur darah diambil

17

melalui punksi vena perifer bila ujung distal kateter (5cm) juga dilakukan kultur.
Alternatif lain bila ujung distal kateter tidak dikultur adalah satu buah kultur darah
yang dipunksi dari vena perifer dan minimal satu buah kultur darah yang diambil
dari lumen kateter. Untuk mengurangi kontaminasi kultur darah, kulit dan hub
kateter dibersihkan dengan iodine atau alkohol chlorhexidine dan dibiarkan kering
sebelum pengambilan spesimen.
Hasil kultur darah yang diambil melalui kateter hemodialisis yang positif
menunjukkan adanya kolonisasi mikroorganisme atau kontaminasi hub kateter
dibandingkan bloodstream infection. Untuk menunjukkan adanya bloodstream
infection dari darah yang diambil dari kateter hemodialisis diperlukan metode
kultur kuntitatif. Metode ini menyatakan hasil kultur yang positif bila jumlah koloni
yang diisolasi dari darah yang diambil melalui kateter hemodialisis minimal lima
kali lebih banyak dibandingkan kultur darah perifer (Blankestijn, 2001).
Mikroorganisme penyebab terjadinya infeksi akses vaskular umumnya berasal
dari kulit. Mikroorganisme Gram positif merupakan penyebab terbanyak CRBSI
dan yang paling sering ditemukan adalah Staphylococci (Staphylococcus aureus
dan Staphylococci coagulase-negatif). Mikroorganisme Gram negatif yang paling
banyak ditemukan adalah enterococci dan bacilli gram-negatif aerob (lihat tabel
2.2). (Gunatilake, 2011; Shah dkk, 2013)

2.6 Pencegahan
Tindakan pencegahan terjadinya CRBSI telah banyak berkembang. Dasar
strategi pencegahan adalah mencegah terjadinya kolonisasi mikroorganisme pada

18

permukaan luar kateter dan lumen kateter. Tindakan pencegahan dimulai sejak
pemasangan kateter hemodialisis, perawatan kateter dan prosedur hemodialisis
yang asepsis.

Tabel 2.2 Jenis kuman penyebab catheter-related bloodstream infection (Saxena


dan Panhotra, 2005)

Tindakan aseptik dan antiseptik saat pemasangan kateter hemodialisis awalnya


menggunakan alkohol 70% atau povidon iodine kemudian berkembang
menggunakan chlorhexidine. NKF KDOQI 2006 merekomendasikan penggunaan
antibacterial scrub dan air yang diikuti membersihkan kulit menggunakan
chlorhexidine 2%-alkohol atau alkohol 70%. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa pemakaian chlorhexidine 2%-alkohol memberikan tingkat infeksi luka
opersi yang lebih rendah dibandingkan povidone iodine. (Gunatilake dkk, 2011)

19

Tempat insersi kateter hemodialisis pada jugular atau subclavian termasuk


prosedur pencegahan terjadinya CRBSI. Beberapa penelitian sudah menunjukkan
tingginya insiden CRBSI pada kateter hemodialisis yang diinsersi di daerah
femoral. Insiden infeksi kateter hemodialisis yang diinsersi di daerah femoral
mencapai 7 episode / 1000 hari kateter dibandingkan 5,6 episode / 1000 hari kateter
pada vena jugular interna dan 2,7 episode / 1000 hari kateter pada vena subclavia
(lihat table 2.1). (Saxena dan Panhotra, 2005)
Pemakaian antimikrobial topikal pada tempat insersi kateter hemodialisis
memberikan hasil yang cukup memuaskan dalam mengurangi episode infeksi.
Gunatilake dkk. (2011) menunjukkan efektifitas penggunaan antimikrobial topikal
untuk bakteri Gram positf (mupirocin) dapat mengurangi angka kejadian CatheterRelated Bacteremia. OGrady dkk. (2011) menyatakan bahwa pemakaian
antimikrobial topikal dapat meningkatkan kolonisasi dan infeksi candida karena
rendahnya tingkat antijamur pada antimikrobial topikal.
Pemakaian antimikrobial lock merupakan salah satu tindakan pencegahan
Catheter-Related Bloodstream Infection. Teknik ini menggunakan cairan
antimikrobial untuk mengisi lumen kateter selama tidak dipergunakan untuk
hemodialisis. Cairan antimikrobial dalam berbagai konsentrasi dipakai sebagai
agen tunggal atau dikombinasi dengan cairan antiseptik lain (citrate, taurolidine
atau alkohol). Cairan antimikrobial ini selalu dicampur dengan antikoagulant
seperti heparin atau EDTA. Cairan antimikrobial yang dapat dipakai meliputi
vancomycin, gentamicin, ciprofloxacin, minocycline, amikacin, cefazolin,
cefotaxime, dan ceftazidime. (OGrady dkk, 2011)

20

Dua penelitian meta analisis tentang antimikrobial lock menunjukkan hasil


yang lebih baik dalam mencegah terjadinya CRBSI dibandingkan dengan heparin
lock (lihat tabel 2.3). Penelitian ini menunjukkan penurunan angka CRBSI dan
secara signifikan dapat menurunkan angka pelepasan kateter karena komplikasi.
(Labriola dkk, 2008; Yahav dkk, 2008)

Tabel 2.3 Perbandingan pemakaian antimikrobial lock dan heparin lock dalam
mencegah terjadinya catheter-related bacteremia (Labriola dkk, 2008)

Beberapa penelitian menunjukkan antimokrobial lock terbukti menurunkan


jumlah kolonisasi mikroorganisme pada lumen kateter sehingga mengurangi
episode bakteremia. Dosis Antimikrobial yang diperlukan untuk antimikrobial lock
(10mg/ml cefazolin, ceftazidime dan vancomycin; dan 5mg/ml gentamycin) lebih
rendah dibandingkan dosis sitemik untuk mencegah terjadinya kolonisasi
mikroorganisme selama periode inter dialisis (48-72 jam). Secara teoritis,

21

antimikrobial lock memiliki keuntungan yang banyak dibandingkan pemberian


antimikrobial sistemik yaitu konsentrasi antimikrobial yang lebih tinggi pada
sumber infeksi, efek samping antimikrobial yang lebih rendah, resiko minimal
terjadinya resistensi obat dan mudah dikerjakan untuk pasien rawat jalan. (Saxena
dan Panhotra, 2005)
Beberapa penelitian menggunakan gentamicin sebagai antimikrobial lock
menunjukkan efektifitas yang tinggi dalam mencegah CRBSI dibandingkan heparin
lock. Dosis gentamicin yang dipakai bervariasi mulai dari 4mg/ml sampai 40mg/ml
dan semua menunjukkan efektifitas yang sama. (Yahav dkk, 2008; Labriola dkk,
2008).