Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 4

Keputusan Kepala BKN


Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Pas photo
Hitam putih
3 x 4 cm

I.

KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat lahir/tanggal lahir

Jenis kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria/Wanita x)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)

Keterangan

c. Rambut

Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

x) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO.

TINGKAT

NAMA
JURUSAN STTB/TANDA TEMPAT
PENDIDIKAN
LULUS/IJAZAH
TAHUN
3
4
5
6

SD

2
3

SLTP
SLTA

D.I

5
6

D.II
D.III/AKADEMI

D.IV

S.1

S.2

10

S.3

11

Spesialis I

12
13

Spesialis II
Profesi

NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREK
TUR/DEKAN/
PROMOTOR
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri


IJAZAH/TANDA
NO.

NAMA/KURSUS/
LATIHAN

LAMANYA/TGL./
BULAN/THN/S.D.
TGL/BLN/THN
3

LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN


1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL

BERLAKU

NO.

PANGKAT

RUANG
PENGGAJIAN

TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL.

GAJI
POKOK

PEJABAT

PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO.

JABATAN/
PEKERJAAN
2

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN
4

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL
7

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO.
1

NAMA/BINTANG/SATYA
LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN
PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI


NO.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

VI. KETERANGAN KELUARGA


1. Isteri/Suami
NO.

NAMA

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. Anak
NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

3. Bapak dan Ibu kandung


NO.

NAMA

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

TANGGAL
LAHIR/UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua


NO.

NAMA

5. Saudara kandung
NO.

NAMA

JENIS
KELAMIN
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR
4

PEKERJAAN

KETERANGAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI


1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

DALAM TAHUN
S.D. TAHUN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO.

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO.

NAMA

KEDUDUKAN
DALAM

ORGANISASI
2

ORGANISASI
3

DALAM
TAHUN
S.D.
TAHUN
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO.
1

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

NAMA KETERANGAN
2

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat

(...)
PERHATIAN :
1.
2.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar
dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.