LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ca ORBITAL
Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Medikal di
Ruang 23i RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
SANDA PRIMA DEWI
125070201131017
KELOMPOK 22

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Ca ORBITAL
di Ruang 23i RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
SANDA PRIMA DEWI
125070201131017
KELOMPOK 22

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari

Tanggal :

Pembimbing Akademik

Ns.Ahmad Hasyim Wibisono., S.Kep, M.Kep

NIP : 198102282006042013

Pembimbing Lahan

Titut Sunarti, S.Kep. Ners

NIP. 19660427 199003 2 003

1. KONSEP PENYAKIT
1.1. Definisi
Orbita adalah suatu rongga yang berisikan bola mata dengan jaringan lunak
sebagai bantalan bola mata. Rongga tersebut berbentuk piramid, yang memiliki dasar
berbentuk kuardrangular terbuka disebelah anterior, berukuran 4 cm horizontal dan 3,5
cm vertikal. Atap orbita memiliki bentuk triangular. Dinding medial orbita berjarak 2,5
cm satu sama lainnya, dan dinding lateralnya saling membentuk sudut dengan fossa
lakrimal yang terletak pada kedalaman 2 cm. dinding orbita terdiri 7 macam tulang,
yaitu tulang etmoid, frontal, lakrimal, maksila, palatum, sphenoid dan zigomatik. Para
ahli membagi rongga orbita menjadi 4 bagian, yaitu atap orbita, dinding lateral, dinding
medial dan dasar orbita.
Tumor orbita adalah tumor yang menyerang rongga orbita (tempat bola mata)
sehingga merusak jaringan lunak mata, seperti otot mata, saraf mata dan kelenjar air
mata.
1.2. Anatomi
Orbita berbentuk suatu rongga yang secara skematis digambarkan sebagai
piramida yang berkonvergensi ke arah belakang. Puncaknya adalah foramen optikum,
dan dasarnya menghadap ke depan luar dan terbuka disebut aditus orbitae.
Sedangkan dinding-dindingnya meliputi dinding medial, dinding lateral, dinding atas
(atap orbita), dan dinding bawah (dasar orbita). Orbita terletak di kanan dan kiri basis
nasi (pangkal hidung) (Rahmadani dan Ovy, 2012).
Tulang-tulang yang membentuk orbita berjumlah 7 buah, yaitu tulang frontal,
tulang zigoma, tulang sphenoid, tulang maksila, tulang etmoid, tulang nasal, dan tulang
lakrima.Antara dinding lateral (dinding temporal) dengan atap orbita terdapat fissura
orbitalis superior. Antara dinding lateral dengan dasar orbita terdapat fissura orbitalis
inferior. Antara dinding medial dengan atap orbita terdapat foramen ethmoidalis
anterius dan posterius. Antara dinding medial dengan dasar orbita terdapat fossa sacci
lacrimalis (Rahmadani dan Ovy, 2012).

z
Gambar 1.2. anatomi rongga orbita
Aditus orbitae berbentuk persegi empat dengan sudut-sudutnya membulat.
Sisi-sisinya dibedakan menjadi margo supraorbitalis, margo infraorbitalis, margo
marginalis, dan margo lateralis.Volume orbita dewasa kira-kira 30 cc dan bola mata
hanya menempati sekitar 1/5 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati bagian
terbesarnya (Rahmadani dan Ovy, 2012).
Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot ekstraokuler, syaraf,
pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak, yang kesemuanya ini berguna
untuk menyokong fungsi mata. Orbita merupakan pelindung bola mata terhadap
pengaruh dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata dilindungi oleh
palpebra. Di sekitar orbita terdapat rongga-rongga di dalam tulang-tulang tengkorak
dan wajah, yang disebut sinus paranasalis (Rahmadani dan Ovy, 2012).
Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di bawah,
dan sinus ethmoidalis dan sphenoidalis di medial. Dasar orbita yang tipis mudah rusak
oleh trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya fraktur blow out
dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi dalam sinus sphenoidalis
dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang setipis kertas (lamina
papyracea) dan mengenai isi orbita. Defek pada atapnya (misal, neurofibromatosis)
dapat berakibat terlihatnya pulsasi pada bola mata yang berasal dari otak (Rahmadani
dan Ovy, 2012).
1.3. Klasifikasi
Jenis tumor orbita secara general dibagi menjadi:

1. Tumor orbita primer

Tumor orbita primer adalah tumor orbita yang berasal dari jaringan orbita sendiri.
Tumor orbita ini dapat bersifat jinak maupun ganas.
2. Tumor orbita sekunder
Tumor orbita sekunder adalah tumor orbita yang berasal dari berbagai organ lain di
tubuh. Sifat tumor ini biasanya ganas. Proptosis yang terjadi biasanya biasanya
disertai destruksi tulang orbita dan dapat terjadi oftalmoplegi.
3. Tumor epitel Tumor orbita yang berasal dari jaringan epitel, yang termasuk jenis ini
adalah karsinoma sel basal atau basalioma, karsinoma sel skuamosa, melanoma
maligna, adenokarsinoma. Jenis-jenis tumor ini sering bersifat ganas.
Berdasarkan asal jaringan dan sifat tumor, dapat dibagi 4 kelompok yaitu tumor
primer jinak orbita, tumor primer ganas orbita, tumor epitel sekunder orbita, dan tumor
invasi atau metastasis.
Berdasarkan posisinya tumor mata/orbita dikelompokkan sebagai berikut:
1. Tumor eksternal yaitu tumor yang tumbuh di bagian luar mata seperti:
Tumor palpebra yaitu tumor yang tumbuh pada kelopak mata
Misalnya : Tumor Adeneksa, tumor menyerang kelopak mata (bagian kulit yang

dapat membuka dan menutup)

Tumor konjungtiva yaitu tumor yang tumbuh pada lapisan konjungtiva yang

melapisi mata bagian depan

2. Tumor intraokuler yaitu tumor yang tumbuh di dalam bola mata
Contoh : Retinoblastoma(RB). Jenis ini adalah tumor ganas retina dan merupakan
tumor primer bola mata terbanyak pada anak.
3. Tumor retrobulber yaitu tumor yang tumbuh di belakang bola mata.
Klasifikasi stadium TNM :
T (Tumor size), ukuran tumor :
T 0 : tidak ditemukan tumor primer
T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm
T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau
pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau
ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb) :
N 0 : tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla
N 1 : ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
N 2 : ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
N 3 : ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di
mammary interna di dekat tulang sternum

M (Metastasis) , penyebaran jauh :

M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
M 1 : terdapat metastasis jauh
Stadium 0
Stadium 1
Stadium IIA
Stadium II B
Stadium III A

Stadium III B
Stadium III C
Stadium IV

Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Tiap T
Tiap T

N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Tiap

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

N
1.4. Etiologi dan Faktor Resiko
Gejala tumor orbita sulit diketahui karena tumbuh di belakang bola mata.
Umumnya diketahui setelah terjadi penonjolan pada mata, gangguan pergerakan mata,
atau terasa sakit.
Tumor orbita dapat disebabkan oleh berbagai factor. Penyebab tumor mata
terutama faktor genetik. Selain itu sinar matahari, terutama sinar ultraviolet dan infeksi
virus Papiloma. Tumor mata juga bisa akibat penjalaran dari organ tubuh lain, seperti
dari paru, ginjal, payudara, otak sinus, juga leukemia dan getah bening. Sebaliknya, sel
tumor mata yang terbawa aliran darah sering mencapai organ vital lain seperti paru,
hati atau otak, dan menyebabkan kanker di organ itu. Penderita tumor mata, kecuali
retino blastoma, umumnya berusia 24-85 tahun.Sebagian besar tumor orbita pada
anak-anak bersifat jinak dan karena perkembangan abnormal. Tumor ganas pada
anak-anak jarang, tetapi bila ada akan menyebabkan pertumbuhan tumor yang
cepat dan prognosisnya jelek.
1.5. Patofisiologi (terlampir)
1.6. Manifestasi
Beberapa tanda dan gejala tumor mata yaitu :

a) Nyeri orbital: jelas pada tumor ganas yang tumbuh cepat, namun juga merupakan
gambaran khas 'pseudotumor' jinak dan fistula karotid-kavernosa
b) Proptosis: pergeseran bola mata kedepan adalah gambaran yang sering dijumpai,
berjalan bertahap dan tak nyeri dalam beberapa bulan atau tahun (tumor jinak) atau
cepat (lesi ganas).
c) Pembengkakan kelopak: mungkin jelas pada pseudotumor, eksoftalmos endokrin
atau fistula karotid-kavernosa
d) Palpasi: bisa menunjukkan massa yang menyebabkan distorsi kelopak atau bola
mata, terutama dengan tumor kelenjar lakrimal atau dengan mukosel.
e) Gerak mata: sering terbatas oleh sebab mekanis, namun bila nyata, mungkin akibat
oftalmoplegia endokrin atau dari lesi saraf III, IV, dan VI pada fisura orbital
(misalnya sindroma Tolosa Hunt) atau sinus kavernosus
f) Ketajaman penglihatan: mungkin terganggu langsung akibat terkenanya saraf optik
atau retina, atau tak langsung akibat kerusakan vaskuler.
1.7. Pemeriksaan Diagnostik
Untuk pemeriksaan

klinis

secara

lengkap

diperlukan

tahap

tahap

pemeriksaan sebagai berikut :

1. Anamnesa Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dalam membantu menduga penyebab proptosis. Hal ini
penting karena proptosis dapat disebabkan oleh ateri vena malformasi,
penyakit infeksi, tiroid dan tumor. Selain itu kaji pula lama terjadinya proptosis,
karena umumnya proptosis dapat terjadi lebih pada tumor jinak, sedangkan
tumor ganas proptosi terjadi lebih cepat.
2. Pemeriksaan orbita
a) Inspeksi
- Pengukuran proptosis : untuk mengetahui adanya derajat proptosis dengan
memperbadingkan ukuran kedua mata. Nilai penonjolan mata normal antara
12 20 mm dan beda penonjolan kedua mata tidak melebihi 2 mm. Bila
penonjolan bola mata lebih dari 20 mm atau beda kedua mata lebih dari 3
mm ini merupakan keadaan patologi. Pengukuran dapat dilakukan dengan
-

Hertel eksoftalmometer.
Posisi proptosis : diperlukan karena letak dari tumor akan sesuai dengan
macam jaringan yang berada di orbita. Ada dua arah proptosis yang harus
diperhatikan yaitu sentrik dan eksentrik. Proptosis sentrik disebabkan oleh
tumor yang berada di konus. Kemungkinan jenis tumornya adalah glioma,
maningioma atau hemangioma. Proptesis ekstresik harus dilihat dari arah
terdorongnya bola mata untuk menduga kira kira jenis tumornya,
misalnya : arah inferemedial disebabkan oleh tumor yang berasal dari
kelenjar lakrimal atau kista dermoid. Arah inferetemporal disebabkan oleh

tumor dermoid, mukokel sinus etmoid atau sinus frontal atau meningkokel.
-

Arah superior disebabkan oleh tumor berasal dari antrum maksila.

Proptosis bilateral atau uniteral : bisa membantu dalam memperkirakan jenis

tumor.
b. Palpasi : pada atumor yang teraba sebaiknya dinilai konsistensinya kistik
atau solid, pergerakan dari dasar, adanya rasa sakit pada penekanan dan
halus dan benjolannya permukaan tumor. Dapat memperkirakan terdapatnya
massa pada anterior orbita, khususnya pembesaran kelenjar lakrimal.
Peningkatan tahanan retrobulbar merupakan abnormalitas yang spesifik.
Dapat oleh karena tumor retrobulbar merupakan abnormalitas yang difus
seperti pada Thyroid assosiated Orbytopathy (TAO). Sebaiknya dilakukan
palpasi kelenjar limfatik regional.
c. Auskultasi : auskultasi dengan stetoskop terhadap bola mata atau tulang
mastoid untuk mendeteksi adanya bruit pada kasus kasus fistula
3.

kavernosa carotid.
Tahap Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
a) Pemeriksaan Primer
- Plain film radiography digunakan dalam mengevaluasi pasien pasien
-

dengan kelainan orbita.

Computed Tomography (CT) bermanfaat untuk memepelajari anatonomi dan

penilaian dari tulang.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangar efektif dalam menilai perubahan
jaringan lunak, khususnya lesi-lesi yang mempengaruhi nervus optikus atau

struktur intrakranial.
Ultrasonography (USG) dapat sangat membantu dalam beberapa kasus.
b) Pemeriksaan Sekunder
Pemeriksaan ini dilakukan atas indikasi yang spesifik meliputi venography
dan arteriography. Jarang dilakukan tetapi sangat berguna dalam kasus
kasus tertentu.
c) Pemeriksaan Patologi
Diagnosa pasti dari kebanyakan lesi lesi orbita tidak dapat dibuat tanpa
pemeriksaan histopatologi dimana dapat berupa fine needle aspiration
biopsy(FNAB, Incisional biopsy, excisional biopsy.
d) Pemeriksaan Laboratorium
Penetapan jenis tumor sangat penting dan ini dicari dengan berbagai jalan
dan sedapat mungkin menghindar pembedahan. Pada mata, pembedaan
sering merupakan suatu tindakan eksploratif. Hal ini disebabkan sukarnya
atau belum didapatnya diagnosa jenis tumor. Pemeriksaan laboratorium
juga dilakuakan dalam rangka menyeleksi abnormalitas fungsi tiroid dan
penyakit penyakit lainnya.

1.8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tumor orbita bervariasi bergantung pada ukuran, lokasi, dan

tipe tumor seperti :
a) terapi medis (obat-obatan)
b) tindakan operasi untuk mengangkat secara total massa tumor
c) radioterapi (sinar)
d) kemoterapi
1.9. Komplikasi
a) Glaukoma, adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal atau lebih
tinggi dari pada normal yang mengakibatkan kerusakan saraf penglihatan dan
kebutaan.
b) Keratitis ulseratif, yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu

terdapatnya destruksi

(kerusakan) pada bagian epitel kornea.

c) Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea yang
akan mengakibatkan kornea menjadi keruh.
2. KONSEP ASKEP
2.1. Pengkajian
a.Pengkajian Identitas Klien
b. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan sekarang

c. Pemeriksaan Penunjang
Dasar Data Pengkajian Mata Pada Klien
1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala perubahan aktivitas biasanya / hobi sehubungan dengan gangguan

penglihatan

2. Makanan/ cairan

Mual / muntah (glaucoma akut)

3. Neurosensori

Gejala Gangguan penglihatan (kabur/ tak jelas), sinar terang menyebabkan silau
dengan kehilangan bertahap penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja
dengan dekat/ merasa di ruang gelap. Penglihatan berawan/ kabur, tampak lingkaran
cahaya/ pelangi sekitar sinar, kehilangan penglihatan perifer, fotofobia. Perubahan

kacamata / pengobatan tidak memperbaiki penglihatan.

Tanda Tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak). Pupil menyempit
dan merah / mata keras dengan kornea berawan (glaucoma akut). Peningkatan air
mata.

4. Nyeri/ kenyamanan

Gejala Ketidaknyamanan ringan/ mata berair (ca kronis). Nyeri tiba-tiba/ berat
menetap atau tekanan pada sekitar mata, sakit kepala (ca akut)

Pengkajian 11 Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Tanyakan persepsi klien terhadap penyakitnya
Tanyakan tentang penggunaan obat-obat

tertentu

(misalnya

kortikosteroid,

klorokuin , klorpromazin, ergotamine, pilokarpin)

Tanyakan tentang penggunaan alcohol, dan tembakau

2. Pola nutrisi metabolik

Tanyakan kebiasaan makanan yang dikonsumsi klien, apakah klien sebelumnya
jarang mengonsumsi makanan yang mengandung vitamin A, dan vitamin E
3. Pola eliminasi
Tanyakan bagaimana pola BAB dan karakteristiknya
Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi
4. Pola aktivitas latihan
Perubahan aktivitas biasanya/hobi sehubungan dengan gangguan penglihatan
5. Pola istirahat - tidur
Tanyakan apakah terjadi masalah istirahat/tidur yang berhubungan dengan
gangguan penglihatan (seperti: pusing)
Bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur? Apakah merasa segar atau tidak?
6. Pola kognitif - persepsi
Apakah klien mengalami kesulitan saat membaca
Apakah menggunakan alat bantu melihat
Bagaimana visus
Apakah ada keluhan pusing dan bagaimana gambarannya
7. Pola persepsi dan sensori
Bagaimana klien menggambarkan dirinya
Apakah sering merasa marah, cemas, takut, depresi, karena terjadi perubahan
dalam penglihatan.
8. Pola peran dan hubunagn
apa pekerjaan klien
Tanyakan tentang system pendukung dalam kehidupan klien seperti: pasangan,

teman.
Tanyakan apakah ada masalah keluarga berkenaan dengan perawatan penyakit

klien
9. Pola seksualitas - reproduksi
Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya
Tanyakan kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan

menopause
Tanyakan apakah

klien

mengalami

kesulitan/perubahan

dalam

pemunuhan

kebutuhan seks
10. Pola koping dan toleransi stres
apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam beberapa tahun terakhir

 apa yang dilakukan klien dalam menghadapi masalah dan apakah tindakan tersebut
efektif untuk mengatasi masalah tersebut atau tidak
Apakah ada orang lain tempat berbagi dan apakah orang tersebut ada sampai
sekarang
Apakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress
11. Pola keyakinan-nilai
Tanyakan apakah ada pengaruh agama dalam kehidupan
Tanyakan apakah ada pantangan keagamaan
2.2.

Masalah Keperawatan
Keperawatan yang biasa muncul pada kasus ca orbital adalah :
a. Gangguan Persepsi Penglihatan
b. Nyeri
c. Kerusakan integritas jaringan
d. Kerusakan integritas kulit
e. Resiko Infeksi
f. Resiko Jatuh

2.3.

Rencana Keperawatan

No.
1.

NANDA
Gangguan persepsi

NOC
1.Orientasi

NIC
1.Peningkatan

penglihatan

Kognitif

Komunikasi

Kriteria hasil :

Melihat

Mampu

Defisit

mengenal Catat reaksi klien terhadap

diri sendiri
Mampu mengenal
orang

penting

lainnya
Mampu

mengenal

tempat

yang

sekarang
2.Kompensasi
tingkah

laku

Penglihatan
mem-

posisikan diri untuk

penglihatan
Menggunakan

depresi, menarik diri, dan

menolak kenyataan)
Menerima
reaksi
terhadap

rusaknya

penglihatan
Bantu
klien
menetapkan
baru

klien

dalam

tujuan

untuk

yang
belajar

bagaimana melihat dengan

indera yang lain
Andalkan penglihatan pasien

Kriteria hasil:
Mampu

rusaknya penglihatan (misal,

yang tersisa sebagaimana

mestinya
Gambarkan

lingkungan

kepada klien

Rujuk klien dengan masalah

layanan pendukung
penglihatan ke agen yang
untuk penglihatan
yang lemah

sesuai

 Menggunakan alat
bantu

penglihatan

2.Manajemen
Lingkungan
Ciptakan

yang lemah

lingkungan

aman untuk klien

Hilangkan

bahaya

lingkungan
permadani

yang

(misal,
yang

bisa

dan

kecil,

dilepas-lepas

mebel yang dapat dipindahpindahkan)

Hilangkan objek-objek yang
membahayakan

dari

lingkungan
Kawal klien selama kegiatankegiatan

di

bangsal

sebagaimana mestinya
Tempatkan
benda-benda
yang sering digunakan dekat
dengan jangkauan
Manipulasi
pencahayaan
untuk kebaikan terapeutik
Beri keluarga/orang penting
lainnya

informasi

menciptakan

tentang

lingkungan

rumah yang aman bagi klien.

2.

Nyeri

b.d

adanya massa
pada mata

Level Nyeri

Manajemen Nyeri :

Kriteria hasil :
Klien

Kaji

melaporkan

nyeri berkurang dg
scala 2-3
Ekspresi

nyeri

komprehensif

secara
(

karakteristik,

lokasi,
durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

wajah

presipitasi ).
Observasi reaksi non verbal
tenang
klien dapat istirahat
dari ketidak nyamanan.

Gunakan teknik komunikasi

dan tidur
v/s dbn
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman
sebelumnya
Kontrol faktor

nyeri

klien

lingkungan

yang mempengaruhi
seperti

suhu

nyeri

ruangan,

pencahayaan, kebisingan.
Pilih
dan
lakukan
penanganan

nyeri

(farmakologis/non
farmakologis).
Ajarkan
teknik
farmakologis

non

(relaksasi,

distraksi dll) untuk mengatasi

nyeri.
Kolaborasi

pemberian

analgetik untuk mengurangi

nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Monitor TTV

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarths. 2008. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Penerbit :
LWW, Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Penerbit
: EGC, Jakarta.
Doenges, Marilynn E, et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Penerbit: EGC, Jakarta
Nanda. (2009) Nursing Diagnoses: Definitions and Classification (NANDA)
2009 2011. Willey-Blackwell.
IOWA OUTCOMES PROJECT. (2000). Nursing Outcomes Classification
(NOC). 2nd ed. Mosby.Inc
IOWA OUTCOMES PROJECT. (1996). Nursing Interventions Classification
(NIC). 2nd ed. Mosby.Inc