Anda di halaman 1dari 75

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

PERINCIAN GAJI
Nomor : 900/ 2179 / VII / KEU /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bendaharawan RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
: Nieke Marlina
Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Perincian Penghasilan Bulan Juni 2016 sebagai berikut :


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Gaji Pokok
Tunjangan Istri/Suami
Tunjangan Anak
Tunjangan Eselon
Pembulatan
Tunjangan Beras
Tunjangan PPH
Tunjangan Umum
Tunjangan Lain lain :
TPP
INSENTIF RSUD
Uang Lauk Pauk
JUMLAH GAJI KOTOR

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

2.600.000
-

Rp
Rp
Rp

2.100.000
360.000

POTONGAN POTONGAN
1. IWP
2. PPH
3. Perumahan
4. BJB

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp

5.060.000

JUMLAH POTONGAN

Rp

JUMLAH GAJI BERSIH

Rp

5.060.000

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

Rapat Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip


Tanggal
: 25 Mei 2016
Waktu
: Pk. 10.00 WIB
Tempat : Ruang Komite Medik RSUD Cicalengka
Dihadiri oleh : - Kepala Bidang Kemedikan mewakili Direktur RSUD Cicalengka
- Kepala UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk
- Pendamping Internsip
Hasil rapat :
1. Rangkuman / Rekapitulasi kinerja akhir peserta internsip periode 08 Juni 2016 sampai dengan 08
Juni 2016 di wahana RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk
adalah sebagai berikut :

No

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.

Nama
Peserta

Pengelolaan
Kasus
(A/B/C/D/E)

Fika Triani
Prasetya Hadi Nugraha
Sasfia Candrianita
Michael Jonathan
Michelle Regina Sudjadi
Edwin Pranata Laban
Yohanes Adhitya Prakasa
Sukoco Putra
Nifa Ratna Mulfiyana
Intan Leonita
Pynkan Lafanda
Novia Purnama Febriany
Nizami Hamada
Feriska Fairuz Azkiyah
Krisandryka
Zahra Hamidah
Wulantika Nurhayati
Yuri Karisma Putra
Yoseph Marlin

Kinerjaakhir
UKP
A/B/C/D/E

Kinerja
UKM
Laporan
(ada /tidak)

Penilaian lain:
pelanggaran
etik/ absen/
disiplin/ hukum

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Rekomendasi

2. Dari rekapitulasi hasil rapat Evaluasi Kinerja Akhir tersebut, maka direkomendasikan
diterbitkannya Surat Pelaksanaan Selesai Internsip atas nama:
1. Fika Triani
2. Prasetya Hadi Nugraha
3. Sasfia Candrianita
4. Michael Jonathan
5. Michelle Regina Sudjadi
6. Edwin Pranata Laban
7. Yohanes Adhitya Prakasa Sukoco Putra
8. Nifa Ratna Mulfiyana
9. Intan Leonita
10. Pynkan Lafanda
11. Novia Purnama Febriany
12. Nizami Hamada
13. Feriska Fairuz Azkiyah
14. Krisandryka
15. Zahra Hamidah
16. Wulantika Nurhayati
17. Yuri Karisma Putra
18. Yoseph Marlin

yang selanjutnya akan dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter.

Cicalengka, 25 Mei 2016


Sekretaris Rapat

dr. Epriana
NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
LAPORAN
KINERJA
INTERNSHIP
Telp. (022)
7952203,AKHIR
7952204.
Fax. (022)
7952204email : rsudcclk@yahoo.com
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No STR

: dr. Edwin Pranata Laban


: 32.1.1.100.1.15.161701

a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki

29 %
48%
23 %
56 %

Wanita

44 %

Kasus medik
54 %
Kasus Bedah
23%
Kasus kegawat daruratan
21 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
b. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
c. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
d. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408
200901 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa Tenjolaya Kec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Prasetya Hadi Nugraha
: 32.1.1.100.1.15.162037

27 %
53 %
20 %
60 %
40 %

Kasus medik
58 %
Kasus Bedah
16 %
Kasus kegawat daruratan
24 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
b. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
c. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
d. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Alvin Noor Hidayat


dr. Epriana
PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG
NIP. 19800428 201001 1 006

NIP. 19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016

Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita
Kasus medik
Kasus Bedah

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Sasfia Candrianita
: 32.2.1.100.1.15.161485

29 %
51 %
20 %
58 %
42 %
61 %
10 %

Kasus kegawat daruratan


27 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
b. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
F. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
G. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

dr. Kristina
dr. Alvin Noor Hidayat
dr. Epriana
NIP. 19700119 199903 2 002PEMERINTAH
NIP. 19800428 KABUPATEN
201001 1 006
NIP.BANDUNG
19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR
a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita
Kasus medik
Kasus Bedah

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Fika Triani
: 32.2.1.100.1.15.161716

21 %
54 %
25 %
40 %
60 %
60 %
22 %

Kasus kegawat daruratan


16 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
b. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
F. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
G. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 20100006

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Michelle Regina Sudjadi


: 32.2.1.100.1.15.161699

a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita
Kasus medik

35 %
50 %
15 %
62 %
38 %
55 %

Kasus Bedah
15 %
Kasus kegawat daruratan
28 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
b. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
F. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
G. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No STR

: dr. Intan Leonita


: 32.2.1.100.1.13.138703

c. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
d. Penilaian kinerja akhir
F. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
G. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
H. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
I. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
J. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
e. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
f.

Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

dr. Kristina Dwiastuti


NIP. 19721217 200604 2
001NIP. 19721217 200604
2 001

Pendamping II

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Alvin Noor Hidayat

dr. Epriana

PEMERINTAH
BANDUNG
NIP. 19800428 201001 KABUPATEN
1 006
NIP. 19790408
200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa Tenjolaya Kec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR
e. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Nizami Hamada
: 32.2.1.100.1.15.161592

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
f.

Penilaian kinerja akhir


F. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
G. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
H. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
I. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
J. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

g. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
h. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Alvin Noor Hidayat


dr. Epriana
PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG

dr. Kristina Dwiastuti


NIP. 19721217 200604 2 001

NIP. 19800428 201001 1 006

NIP. 19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016

Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR
c. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita
Kasus medik
Kasus Bedah
Kasus kegawat daruratan

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Pynkan Lafanda
: 32.2.1.100.1.12.136985

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %
70 %
18 %
40 %

Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
d. Penilaian kinerja akhir
H. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
I. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
J. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
K. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
L. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
M. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
N. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Kristina Dwiastuti

dr. Alvin Noor Hidayat

dr. Epriana

KABUPATEN
NIP. 19800428 201001
1 006
NIP.BANDUNG
19790408 200901 2 001
NIP. 19721217 200604 2 001PEMERINTAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Nifa Ratna M


: 32.2.1.100.1.13.139955

c. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
Kasus Bedah
Kasus kegawat daruratan

70 %
18 %
40 %

Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
d. Penilaian kinerja akhir
H. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
I. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
J. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
K. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
L. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
M. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
N. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina Dwiastuti

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 20100006

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001


PEMERINTAH KABUPATEN
BANDUNG

NIP. 19721217 200604 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Novia Purnama


: 32.1.1.100.1.15.165677

c. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita
Kasus medik
Kasus Bedah

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %
70 %
18 %

Kasus kegawat daruratan


40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
d. Penilaian kinerja akhir
H. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
I. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
J. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
K. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
L. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
M. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
N. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

dr. Kristina Dwiastuti

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

PEMERINTAH
KABUPATEN
BANDUNG
dr. Alvin Noor
Hidayat
dr. Epriana

NIP. 19721217 200604 2 001

NIP. 19800428 201001 1

NIP. 19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT006UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas
Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti
: dr. Yohanes Adhitya Prakasa Sukoco Putra
: 32.1.1.100.1.15.161714

O. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

25 %
60 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
Kasus Bedah
Kasus kegawat daruratan

70 %
18 %
40 %

Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
P. Penilaian kinerja akhir
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
F. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
G. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


dr. Epriana
NIP. 19800428
201001 1 006
NIP.
19790408 200901 2 001
NIP. 19721217 200604 2PEMERINTAH
001
KABUPATEN
BANDUNG

dr. Kristina Dwiastuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Feriska Fairuz Azkiyah


: 32.2.1.100.1.15.161626

Q. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

24 %
62 %
14 %
50 %
50 %

Kasus medik
Kasus Bedah
Kasus kegawat daruratan
Kejiwaaan

70 %
18 %
40 %
1%

Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah
Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
R. Penilaian kinerja akhir
H. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
I. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
J. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
K. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
L. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
M. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
N. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

dr. Kristina Dwiastuti

dr. Alvin Noor Hidayat

dr. Epriana

KABUPATEN
BANDUNG
NIP. 19800428
201001 1 006
NIP.
19790408 200901 2 001
NIP. 19721217 200604 2PEMERINTAH
001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung

dr. Kristina
dr. Alvin Noor Hidayat
dr. Epriana
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
NIP. 19700119 199903 2 002
NIP. 19800428 201001 1 006
NIP. 19790408 200901 2 001
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Krisandryka
: 32.2.1.100.1.15.161704

S. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

25 %
59 %
16 %
50 %
50 %

Kasus medik
Kasus Bedah
Kasus kegawat daruratan
Kejiwaaan
Medikolegal

70 %
18 %
40 %
1%
1%

Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah


Kesimpulan pengelolaan kasus :
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
T. Penilaian kinerja akhir
O. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
P. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
Q. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
R. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
S. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
T. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
U. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

dr. Kristina Dwiastuti

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

dr. Epriana

NIP. 19790408
200901 2 001
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
CICALENGKA

NIP. 19721217 200604 2 001

Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung


Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

- RSUD Cicalengka
- UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Wulantika Nurhayati


: 32.2.1.100.1.15.161490

U. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

27 %
58 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :


Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
V. Penilaian kinerja akhir
V. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
W. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
X. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
Y. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
Z. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
AA.
Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
BB.Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


dr. Epriana
KABUPATEN
BANDUNG
NIP. 19800428
201001 1 006
NIP.
19790408 200901 2 001
NIP. 19721217 200604 2PEMERINTAH
001

dr. Kristina Dwiastuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Zahra Hamidah


: 32.2.1.100.1.15.161519

W. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

23 %
62 %
15 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :


Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
X. Penilaian kinerja akhir
CC.Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
DD.
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
EE. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
FF. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
GG.
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
HH. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
II. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

PEMERINTAH
dr. Alvin KABUPATEN
Noor Hidayat
dr. Kristina Dwiastuti
NIP. 19721217 200604 2 001

NIP. 19800428 201001 1 006

BANDUNG
dr. Epriana
NIP. 19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP


Cicalengka, 25 Mei 2016
Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Yuri Karisma Putra


: 32.2.1.100.1.15.161792

Y. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

25 %
58 %
17 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :


Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
Z. Penilaian kinerja akhir
JJ. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
KK.
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
LL. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
MM.
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
NN.
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
OO. Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
PP. Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


dr. Kristina Dwiastuti
PEMERINTAH
KABUPATEN

NIP. 19721217 200604 2 001

NIP. 19800428 201001 1 006

dr. Epriana
BANDUNG

NIP. 19790408 200901 2 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
LAPORAN AKHIR KINERJA INTERNSHIP
Cicalengka, 25 Mei 2016

Wahana :

RSUD Cicalengka
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk

Nama :
Pendamping di RS
Pendamping di Puskesmas

: dr. Epriana
dr. Alvin Noor Hidayat
: dr. Kristina Dwiastuti

Peserta Internsip :
Nama
No. STR

: dr. Yoseph Marlin


: 32.1.1.100.1.15.161516

AA.

Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus: 400 orang
Bayi
Dewasa
Lansia
Laki laki
Wanita

24 %
62 %
14 %
50 %
50 %

Kasus medik
70 %
Kasus Bedah
18 %
Kasus kegawat daruratan
40 %
Kejiwaaan
1%
Medikolegal
1%
Kesehatan masyarakat / mini project 1 buah

Kesimpulan pengelolaan kasus :


Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut.
BB.Penilaian kinerja akhir
QQ.
Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
RR.Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
SS. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
TT. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
UU.
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik
VV.Penilaian lain
Tidak ada masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
WW.

Rekomendasi : dikeluarkan Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 25 Mei 2016


Pendamping I

PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG
dr. Alvin Noor Hidayat
dr. Epriana

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

NIP. 19800428 201001 1 006


NIP. 19790408 200901 2 001
RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
CICALENGKA

Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung


Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/153/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Edwin Pranata Laban
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.161701
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/ 154 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Prasetya Hadi Nugraha
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.162037
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/155 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Sasfia Candrianita
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161485
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

NIP. 19790408 200901 2 001

Koordinator Wahana,

dr. Epriana

Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/156/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Fika Triani
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161716
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

NIP. 19790408 200901 2 001

Koordinator Wahana,
Direktur

dr. Epriana

RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/157/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Michelle Regina Sudjadi
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161699
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

NIP. 19790408 200901 2 001

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka

dr. Epriana

Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/158/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Michael Jonathan
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.161700
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/153/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Yohanes Adhitya Prakasa Sukoco Putra
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.161714
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/ 154 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Nifa Ratna Mulfiyana
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161706
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/155 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Intan Leonita
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161504
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/156/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Pynkan Lafanda
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161478
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/157/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Novia Purnama Febriany
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161590
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/158/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Nizami Hamada
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161592
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/153/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Feriska Fairuz Azkiyah
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161626
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/ 154 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Krisandryka
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161704
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

Pendamping II

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/155 /RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Wulantika Nurhayati
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161490
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/156/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Zahra Hamidah
No. STR
: 32.2.1.100.1.15.161519
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/157/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Yuri KarismaPutra
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.161792
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP


Nomor : 445/158/RSUD/III/2016

Pada hari Selasa tanggal 24 Mei tahun 2016, setelah para pendamping
mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh peserta :
Nama
: dr. Yoseph Marlin
No. STR
: 32.1.1.100.1.15.161516
wahana
: RSUD Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk maka
pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan sudah selesai melaksanakan seluruh
kegiatan internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung.

Pendamping III

Pendamping II

dr. Kristina
NIP. 19700119 199903 2 002

dr. Alvin Noor Hidayat


NIP. 19800428 201001 1 006

Koordinator Wahana,
Direktur
RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

Cicalengka, 24 Mei 2016


Pendamping I

dr. Epriana

NIP. 19790408 200901 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/159/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Edwin Pranata Laban


32.1.1.100.1.15.161701
11 Maret 2015
31 Agustus 1991
Pathuk NG I/650 Yogyakarta

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite


Internsip Dokter Indonesia (KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan
Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/153/RSUD/III/2016 tertanggal 24
Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/160/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Edwin Pranata Laban


32.1.1.100.1.15.161701
11 Maret 2015
31 Agustus 1991
Pathuk NG I/650 Yogyakarta

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/161/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Fika Triani


32.2.1.100.1.15.161716
11 Maret 2015
23 Januari 1991
Komplek Taman Sakura Indah Jln. Taman Kaktus No. 8
Bandung
Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ 154 /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/162/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

: dr. Fika Triani


: 32.2.1.100.1.15.161716
: 11 Maret 2015
: 23 Januari 1991
: Komplek Taman Sakura Indah Jln. Taman Kaktus No. 8
Bandung

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/163/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Michael Jonathan


32.1.1.100.1.15.161700
11 Maret 2015
5 Mei 1991
Kopo Permai II Blok 28 A No. 4 Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/164/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Michael Jonathan


32.1.1.100.1.15.161700
11 Maret 2015
5 Mei 1991
Kopo Permai II Blok 28 A No. 4 Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/165/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Michelle Regina Sudjadi


32.2.1.100.1.15.161699
11 Maret 2015
21 Mei 1991
Jln. H. Kurdi Timur III No. 56 Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/166/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Michelle Regina Sudjadi


32.2.1.100.1.15.161699
11 Maret 2015
21 Mei 1991
Jln. H. Kurdi Timur III No. 56 Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/167/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Prasetya Hadi Nugraha


32.1.1.100.1.15.162037
23 Maret 2015
19 Febuari 1990
Jln. Kebon Waru Selatan No. 12 RT 2 RW 8 Kelurahan
Kacapiring Kecamatan Batununggal

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/168/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Prasetya Hadi Nugraha


32.1.1.100.1.15.162037
23 Maret 2015
19 Febuari 1990
Jln. Kebon Waru Selatan No. 12 RT 2 RW 8 Kelurahan
Kacapiring Kecamatan Batununggal

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/169/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Sasfia Candrianita


32.2.1.100.1.15.161485
10 Maret 2015
7 November 1991
Komplek Bukit Padjadjaran No. 34 RT 1 RW 13 Jalan
Pasir Impun Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email :
rsudcclk@yahoo.comPEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

S U R A TUMUM
P E R N YDAERAH
AT AAN
RUMAH SAKIT
CICALENGKA

Nomor : 445/170/RSUD/III/2016
Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Sasfia Candrianita


32.2.1.100.1.15.161485
10 Maret 2015
7 November 1991
Komplek Bukit Padjadjaran No. 34 RT 1 RW 13 Jalan
Pasir Impun Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/159/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Yohanes Adhitya Prakasa Sukoco Putra


32.1.1.100.1.15.161714
11 Maret 2015
17 Oktober 1989
Jl. Brigjen Katamso No.185 RT 17 RW 04 Kelurahan
Keparakan Kecamatan Mergangsan Kota Yogyakarta

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/153/RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei 2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/160/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Yohanes Adhitya Prakasa Sukoco Putra


32.1.1.100.1.15.161714
11 Maret 2015
17 Oktober 1989
Jl. Brigjen Katamso No.185 RT 17 RW 04 Kelurahan
Keparakan Kecamatan Mergangsan Kota Yogyakarta

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/161/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Nifa Ratna Mulfiyana


32.2.1.100.1.15.161706
11 Maret 2015
25 Agustus 1991
Komplek Nuansa Mas C11 RT 12 RW 9 Kelurahan
Cipamokolan Kecamatan Rancasari Kota Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ 154 /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei 2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/162/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Nifa Ratna Mulfiyana


32.2.1.100.1.15.161706
11 Maret 2015
25 Agustus 1991
Komplek Nuansa Mas C11 RT 12 RW 9 Kelurahan
Cipamokolan Kecamatan Rancasari Kota Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/163/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Intan Leonita


32.2.1.100.1.15.161504
10 Maret 2015
10 Agustus 1991
Jl. Makmur No. 14 RT 02 RW 08 Kelurahan Pasteur
Kecamatan Sukajadi Kota Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/164/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Intan Leonita


32.2.1.100.1.15.161504
10 Maret 2015
10 Agustus 1991
Jl. Makmur No. 14 RT 02 RW 08 Kelurahan Pasteur
Kecamatan Sukajadi Kota Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/165/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Pynkan Lafanda


32.2.1.100.1.15.161478
10 Maret 2015
9 Agustus 1991
Jl. Pasirlayung Barat No. 4 RT 02 RW 08 Kelurahan
Padasuka Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/166/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Pynkan Lafanda


32.2.1.100.1.15.161478
10 Maret 2015
9 Agustus 1991
Jl. Pasirlayung Barat No. 4 RT 02 RW 08 Kelurahan
Padasuka Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/167/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Novia Purnama Febriany


32.2.1.100.1.15.161590
10 Maret 2015
5 Februari 1990
Jl. Ahmad Yani No.101 Kp. Loji RT 04 RW 08 Desa
Keresek Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei 2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/168/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Novia Purnama Febriany


32.2.1.100.1.15.161590
10 Maret 2015
5 Februari 1990
Jl. Ahmad Yani No.101 Kp. Loji RT 04 RW 08 Desa
Keresek Kecamatan Cibatu Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/169/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Nizami Hamada


32.2.1.100.1.15.161592
10 Maret 2015
15 April 1992
Komplek Margahayu Raya Barat Blok N2 No. 34 RT 07
RW 02 Kelurahan Sekejati Kecamatan Buah Batu Kota
Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei 2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : PEMERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/170/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Nizami Hamada


32.2.1.100.1.15.161592
10 Maret 2015
15 April 1992
Komplek Margahayu Raya Barat Blok N2 No. 34 RT 07
RW 02 Kelurahan Sekejati Kecamatan Buah Batu Kota
Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 8 Juni 2015 sampai dengan 8 Juni 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/159/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Feriska F. Azkiyah


32.2.1.100.1.15.161626
10 Maret 2015
12 Februari 1993
Jl. Manglayang I no. 19, Cibiru, Bandung 40615

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite


Internsip Dokter Indonesia (KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan
Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/153/RSUD/III/2016 tertanggal 24
Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/160/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Feriska F. Azkiyah


32.2.1.100.1.15.161626
10 Maret 2015
2 Februari 1993
Jl. Manglayang I no. 19, Cibiru, Bandung 40615

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/161/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Krisandryka
32.2.1.100.1.15.161704

11 Maret 2015
15 Juli 1991
Jalan Mandala no. 11, Kelurahan Kebon Kangkung, Kec.
Kiaracondong, Bandung 40284

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ 154 /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/162/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Krisandryka

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

32.2.1.100.1.15.161704

11 Maret 2015
15 Juli 1991
Jalan Mandala no. 11, Kelurahan Kebon Kangkung, Kec.
Kiaracondong, Bandung 40284

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/163/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Wulantika Nurhayati


32.2.1.100.1.15.161490
10 Maret 2015
24 Desember 1991
Komplek Margahayu Raya Barat, Jalan Uranus Blok C3
no. 11, RT 08 RW 06, Kel. Sekejati, Kec. Buah Batu,
Bandung 40286

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/164/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Wulantika Nurhayati


32.2.1.100.1.15.161490
10 Maret 2015
24 Desember 1991
Komplek Margahayu Raya Barat, Jalan Uranus Blok C3
no. 11, RT 08 RW 06, Kel. Sekejati, Kec. Buah Batu,
Bandung 40286

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/165/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Zahra Hamidah


32.2.1.100.1.15.161519

10 Maret 2015
11 Juni 1992
Jl Panyawangan VI No. 6 RT/RW 07/08 Kel. Cipadung
Kulon Kec. Panyileukan Kota Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/166/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Zahra Hamidah

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

32.2.1.100.1.15.161519

10 Maret 2015
11 Juni 1992
Jl Panyawangan VI No. 6 RT/RW 07/08 Kel. Cipadung
Kulon Kec. Panyileukan Kota Bandung

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/167/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Yuri Karisma Putra


32.1.1.100.1.15.161792
13 Maret 2015
14 Februari 1990
Dusun Gelembung no. 4 RT 03 RW 06, Desa
Mandalaherang, Kec. Cimalaka, Kab. Sumedang 45353

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/168/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. TutyHeryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Yuri Karisma Putra


32.1.1.100.1.15.161792
13 Maret 2015
14 Februari 1990
Dusun Gelembung no. 4 RT 03 RW 06, Desa
Mandalaherang, Kec. Cimalaka, Kab. Sumedang 45353

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT R E K O M E N D AS I
Nomor : 445/169/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

Dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

:
:
:
:
:

dr. Yoseph Marlin


32.1.1.100.1.15.161516
10 Maret 2015
20 Maret 1993
Baturaden X no. 20, Ciwastra, Bandung

Untuk diterbitkan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Dokter Indonesia
(KIDI) berdasarkan Berita Acara Evaluasi Akhir Internsip Dokter dan Surat Laporan
Pelaksanaan Internsip (SLPI) Nomor 445/ /RSUD/III/2016 tertanggal 24 Mei2016.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA


Jl. H. Darham Cikopo Desa TenjolayaKec. CicalengkaKabupaten Bandung
Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : PEMERINTAH

KABUPATEN BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CICALENGKA

Telp. (022) 7952203, 7952204. Fax. (022) 7952204email : rsudcclk@yahoo.com

S U R AT P E R N YAT AAN
Nomor : 445/170/RSUD/III/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan

:
:
:
:

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


19601121 198803 2 002
Pembina Tk. I IV/b
Direktur

:
:
:
:
:

dr. Yoseph Marlin


32.1.1.100.1.15.161516
10 Maret 2015
20 Maret 1993
Baturaden X no. 20, Ciwastra, Bandung

dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
No. STR
Tanggal STR
Tanggal Lahir
Alamat

yang bersangkutan adalah BENAR telah bekerja sebagai dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Cicalengka dan UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Cinunuk Kabupaten Bandung
selama 1 (satu) tahun sejak tanggal 11 Maret 2013 sampai dengan 10 Maret 2016.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cicalengka, 24 Mei 2016


Direktur RSUD Cicalengka
Kabupaten Bandung

dr. Hj. Tuty Heryati, MM


NIP. 19601121 198803 2 002