Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SENSUS PENDUDUK DI WILAYAH BINAAN KADER FILARIASIS

TAHUN 2016
Puskesmas

: Lingga

Desa

:__________________________

Dusun

: __________________________

Posyandu

: __________________________
Jumlah Anggota Keluarga

No

Nama KK
< 2 th

1-5 th

6-14
th

14-70
th

Nama KK
< 2 th

1-5 th

6-14
th

14-70
th

Jumlah
Penderit
a Kronis

RW /
RT

Jumlah
Penderit
a Kronis

> 70
th

Jumlah Anggota Keluarga


No

RW /
RT

> 70
th

RW /
RT

Jumlah Anggota Keluarga


No

Nama KK
< 2 th

1-5 th

6-14
th

14-70
th

> 70
th

Jumlah
Penderit
a Kronis

Kader Eliminasi Filaria

____________________