KOP RS

_________________________________________________________________________
Nomor : 457/18//V/2016
Perihal : Hasil pemeriksaan terhadap kecelakaan lalu lintas
Lampiran: PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, , dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran di
Kota Kediri, atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Mojoroto dengan nomor
surat VER/18/V/2016/Sektor Mojoroto, tertanggal sembilan bulan Mei tahun dua ribu enam
belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sembilan bulan Mei tahun dua ribu
enam belas pukul dua puluh lebih lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat, Rumah Sakit Umum Gambiran, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi: 05-30-59, yang menurut surat tersebut adalah:----------------Nama
:-------------------------------------------------------------------------------------Umur
: empat puluh sembilan tahun--------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------------------------------Warga Negara
: Indonesia------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Wiraswasta----------------------------------------------------------------------Alamat
: Perumahan Griya Intan 1 RT 007. RW 003. Kelurahan Dermo,
Kecamatan Mojoroto, Kota Kediri-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------1. Orang tersebut datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri dalam
keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Korban mengaku
mengendarai sepeda motor di daerah Mojoroto Utara kemudian tiba tiba di tabrak oleh
sepeda motor lainnya dari belakang. Korban tidak merasakan mual, tidak muntah, tidak
sakit kepala dan bisa berjalan-----------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan keadaan umum: ----------------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh millimeter tekanan air raksa,
frekuensi nadi seratus kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali permenit, suhu
tiga puluh enam derajat selsius.---------------------------------------------------------------------3. Kepala : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------4. Hidung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------5. Mata : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------6. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------7. Mulut : luka lecet menyerupai bentuk lingkaran pada pipi kanan bawah sampai dagu kanan
dengan ukuran kurang lebih enam sentimeter kali satu sentimeter.
8. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------9. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------10. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan---------------------------------11. Anggota Gerak Atas : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan-------------12. Anggota Gerak Bawah : Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan--------------

Lanjutan VER/18//V/2016
Halaman ke 2 dari 2 halaman.

Terhadap korban dilakukan tindakan pembersihan luka oleh dokter umum dan diberi
pengobatan sebagaimana mestinya di kamar terima atau Unit Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Gambiran Kota Kediri, maka penderita perlu menjalani rawat jalan------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap laki-laki berusia empat puluh tahun hingga lima puluh tahun ini
ditemukan luka lecet menyerupai bentuk lingkaran pada pipi kanan bawah sampai dagu
kanan dengan ukuran kurang lebih enam sentimeter kali satu sentimeter akibat kekerasan
dengan benda tumpul . Untuk kepentingan kesembuhannya, orang tersebut perlu menjalani
rawat jalan.-------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kediri, 09 Mei 2016