Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa telah melakukan pengawetan jenazah
di rumah dengan didampingi oleh keluarga dari :
Nama : Hj. Calli
NIK
: 8171025208470002
TTL
: 12-08-1947
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Batu Merah
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan selanjutnya oleh pihak keluarga.
K. Salenussa, Amd.Kep