Alfiy

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Risiko trauma:
penigkatan resiko
cidera jaringan
yang tidak
disengaja ( misal
luka, terbakar,
fraktur)
NOC :
NIC :
Knowledge : Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang
Personal Safety
aman untuk pasien
Safety
Identifikasi kebutuhan
Behavior : Fall
Prevention
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif
Safety
pasien dan riwayat penyakit
Behavior : Fall
Faktor-faktor risiko
terdahulu pasien
occurance
Internal:
Menghindarkan lingkungan
Safety
Kelemahan,
yang berbahaya (misalnya
Behavior :
penglihatan
memindahkan perabotan)
Physical Injury
menurun,
Memasang side rail tempat
Tissue
penurunan sensasi
tidur
Integrity:
Skin
and
taktil, penurunan
Menyediakan tempat tidur
Mucous Membran
koordinasi otot,
Setelah
dilakukan
yang
nyaman dan bersih
tangan-mata,
tindakan
keperawatan
Menempatkan
saklar lampu
kurangnya edukasi
selama.klien
tidak
ditempat
yang
mudah
dijangkau
keamanan,
mengalami trauma
pasien.
keterbelakangan
dengan kriteria hasil:
Membatasi pengunjung
mental
pasien
Memberikan penerangan yang

terbebas dari
Eksternal:
cukup
trauma fisik
Lingkungan
Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari

kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien

dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
Daftar Pustaka
Nursing Outcomes Classification (NOC) 2013
Nursing Intrvension Classification (NOC) 2013
Hermand,T.H & Kamitsuro,S. (eds) .2014. NANDA .International Nursing Diagnoses : Definition and Classification,2015-2017. Oxford: Willey Blackwell
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury:
Peningkatan kerentanan untk
jatuh yang dapat
menyebabkan bahaya fisik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
NOC :
NIC : Environment
Risk Kontrol Management
Immune status (Manajemen

lingkungan)
Safety
Sediakan
Behavior
Faktor-faktor risiko :
lingkungan
yang
Setelah dilakukan
Eksternal
aman
untuk
pasien
tindakan keperawatan
Fisik (contoh :
Identifikasi
selama. Klien tidak
rancangan struktur dan
kebutuhan keamanan
mengalami injury
arahan masyarakat,
pasien, sesuai dengan
dengan kriterian hasil:
bangunan dan atau
kondisi fisik dan
Klien terbebas
perlengkapan; mode
fungsi kognitif
dari cedera
transpor atau cara
pasien dan riwayat
Klien mampu
perpindahan; Manusia atau
penyakit
terdahulu
menjelaskan
penyedia pelayanan)
pasien
cara/metode
Biologikal ( contoh :
Menghindarkan
untukmencegah
tingkat imunisasi dalam
lingkungan
yang
injury/cedera
masyarakat,
berbahaya
(misalnya
Klien mampu
mikroorganisme)
memindahkan
menjelaskan factor
Kimia (obatperabotan)
risiko dari
obatan:agen farmasi,
Memasang side
lingkungan/perilaku
alkohol, kafein, nikotin,
rail
tempat
tidur
personal
bahan pengawet, kosmetik;
Menyediakan
Mampumemod
nutrien: vitamin, jenis
tempat tidur yang
ifikasi gaya hidup
makanan; racun; polutan)
nyaman dan bersih
untukmencegah
Internal
Menempatkan
injury
Psikolgik (orientasi
saklar
lampu ditempat
Menggunakan
afektif)
yang
mudah
fasilitas kesehatan
Mal nutrisi
dijangkau pasien.
yang ada
Bentuk darah
Membatasi
Mampu
abnormal, contoh :
pengunjung
mengenali
leukositosis/leukopenia
Memberikan
perubahan status
Perubahan faktor
penerangan
yang
kesehatan
pembekuan,
cukup
Trombositopeni
Menganjurkan
Sickle cell
keluarga untuk
menemani pasien.
Thalassemia,
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan.
Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan
penjelasan pada
pasien dan keluarga
atau pengunjung
adanya perubahan
status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Daftar Pustaka
Masalah Kolaborasi
Mual: sensasi seperti
gelombang dibelakang
tengorok, epigastrium,
atau abdomen, yang
bersifat subjektif dan
tidak menyenangkan
yang dapat
menyebabkan
dorongan atau
keinginan untuk
muntah
berhubungan dengan:
Pengobatan:
iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
Biofisika:
gangguan biokimia
(KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor
intra abdominal,
penyakit oesofagus /
pankreas.
Situasional:
faktor psikologis
seperti nyeri,
takut,cemas.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Melaporkan bebas
dari mual
Mengidentifikasi halhal yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi

kulit membran mukosa
baik(lembab), tidak ada
rasa haus yang abnormal,
urin output normal

(1500/hari)
TD normal (110-120,
7-80 mmHg)
Hematokrit normal
(perempuan : 35%-45%,
pria : 40%-50%)
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
NIC :
Fluid Management
1) Pencatatan
intake output secara
akurat
2) Monitor
status nutrisi
3) Monitor
status hidrasi
(Kelembaban
membran mukosa,
vital sign adekuat)
4) Anjurkan
untuk makan pelanpelan
5) Jelaskan
untuk menggunakan
napas dalam untuk
menekan reflek mual
6) Batasi minum
1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama
makan
7) Instruksikan
untuk menghindari
bau makanan yang
menyengat
8) Berikan terapi
IV kalau perlu
9) Kelola
pemberian antiemetic
.............
..............................
Daftar Pustaka
Hidayat, AAA. 2008. Kebuthan Dasar Manusia. Selemba Medika. Jakarta
Kemenkes. 2011
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Masalah Kolaborasi
Diare: Pasase feses
yang lunak dan tidak
berbentuk
berhubungan dengan
psikologis:
stress dan
cemas tinggi
Situasional:
efek dari
medikasi,
kontaminasi,
penyalah
gunaan laksatif,
penyalah
gunaan alkohol,
radiasi, toksin,
makanan per
NGT
Fisiologis:
proses infeksi,
inflamasi,
iritasi,
malabsorbsi,
parasit
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Diare Management
Bowl Elimination
Kelola pemeriksaan
Fluid Balance
kultur sensitivitas feses
Hidration
Evaluasi pengobatan
Electrolit and Acid Base

yang
berefek samping
Balance
gastrointestinal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Evaluasi jenis intake
selama . diare pasien teratasi dengan
makanan
kriteria hasil:
Monitor kulit sekitar
Tidak ada diare

perianal
terhadap adanya
Feses tidak ada darah dan

iritasi
dan
ulserasi
mucus
Ajarkan
pada keluarga
Nyeri perut tidak ada

penggunaan
obat
anti diare
Pola BAB normal (1x/hari)
Instruksikan
pada pasien
Elektrolit normal (natrium :

dan
keluarga
untuk
mencatat
135-144 mEq/L, kalium : 0-17
warna,
volume,
frekuensi
dan
tahun : 3,6 5,2 mEq/L, > 18
konsistensi
feses
tahun : 3,6 4,8 mEq/L, Clorida :
Ajarkan pada pasien
97-106 mEq/L, glukosa : 12 bulan
tehnik
pengurangan stress jika
6 tahun : 60-100 mg/dl, > 17 tahun :
perlu
70-100 mEq/L, calcium : 8,8-10,4
Kolaburasi jika tanda dan
mg/dl, magnesium : 1,7-2,3 mg/dl )
gejala
diare menetap
pH normal : 7,0. >7 : basa, <
Monitor
hasil Lab
7 : asam.
(elektrolit
dan
leukosit)
Hidrasi baik (membran
Monitor
turgor
kulit,
mukosa lembab, tidak panas)
mukosa
oral
sebagai
indikator
Vital sign normal (RR : 16-20

dehidrasi
x/menit, nadi : 60-100 x/menit, suhu
Konsultasi dengan ahli
: 36,5-37,5, TD : 110-140, 70-90
gizi
untuk
diet yang tepat
mmHg)
Hematokrit(perempuan : 35%45%, pria : 40%-50%)
Urin output dalam batas

normalnormal (1500/hari)
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Daftar Pustaka
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Konstipasi: penurunan pada
frekuensi normal defekasi yang
disertai oleh kesulitan atau
pengeluaran tidak lengkap feses dan
atau pengeluaran feses yang keras ,
kering , dan banyak. berhubungan
dengan
Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
Perilaku defekasi tidak teratur
Perubahan lingkungan
Toileting tidak adekuat:

posisi defekasi, privasi
Psikologis: depresi, stress

emosi, gangguan mental
Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum, tumor
Fisiologis: perubahan pola

makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake
serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
Daftar Pustaka
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC:
NIC :
Manajemen konstipasi
Bowl
Identifikasi faktor-faktor
Elimination
yang menyebabkan
Hidration
konstipasi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Monitor tanda-tanda
selama . konstipasi
ruptur bowel/peritonitis
pasien teratasi dengan Jelaskan penyebab dan
kriteria hasil:
rasionalisasi tindakan
Pola BAB dalam
pada pasien
batas normal
Konsultasikan dengan
(1x/hari)
dokter tentang
Feses lunak
peningkatan dan
penurunan bising usus
Cairan dan serat
Kolaburasi jika ada tanda
adekuat
dan gejala konstipasi
Aktivitas adekuat
yang menetap
Hidrasi adekuat
Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien
konsekuensi
menggunakan laxative
dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan
cairan
Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon

Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur:
gangguan kwalitas dan
kwantitas waktu tidur
akibat faktor eksternal
berhubungan dengan:
Psikologis : usia
tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh,
pola aktivitas,
depresi, kelelahan,
takut, kesendirian.
Lingkungan :
kelembaban,
kurangnya
privacy/kontrol tidur,
pencahayaan,
medikasi(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis :
Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
Rencana keperawatan
NOC:
Anxiety Control
Comfort Level
Pain Level
Rest : Extent and Pattern
Sleep : Extent ang Pattern
keperawatan selama . gangguan
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas
normal (7-9 jam)
Pola tidur normal (nyenyak,
tidak mudah terbangun)
Perasaan fresh sesudah tidur
atau istirahat
Mampu mengidentifikasi halhal yang meningkatkan tidur
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola
tidur
Jelaskan
pentingnya tidur
yang adekuat
Fasilitasi untuk
mempertahankan
aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
Kolaburasi
pemberian obat
tidur
Daftar Pustaka
Asmadi.2008. Konsep Dasar keperawatan.Jakarta : EGC
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Masalah Kolaborasi
Retensi urin:
Pengosongan kandung
kemih tidak komplit
berhubungan dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
Rencana keperawatan
NOC:
Urinary elimination
Urinary Contiunence
keperawatan selama . retensi
urinpasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kandung kemih kosong
secarapenuh
Tidak ada residu urine >100200 cc
Intake cairan dalam rentang
normal (2 L/hari)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan
output
Monitor penggunaan
obat antikolinergik
Monitor derajat
distensi bladder
Instruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk mencatat
output urine
Sediakan privacy
untuk eliminasi
Stimulasi reflek
bladder dengan
kompres dingin pada
abdomen.
Kateterisaai jika
perlu
Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)
Daftar Pustaka
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Kerusakan
integritas
jaringan:
Kerusakan
Jaringan
membran
Mukosa,
kornea,
integumen,
atau supkutan.
berhubungan
dengan:
Gangguan
sirkulasi,
iritasi kimia
(ekskresi dan
sekresi tubuh,
medikasi),
defisit cairan,
kerusakan
mobilitas
fisik,
keterbatasan
pengetahuan,
faktor
mekanik
(tekanan,
gesekan),kura
ngnya nutrisi,
radiasi, faktor
suhu (suhu
yang ekstrim)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Tgl,
Jam &
TTD
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Respon
NOC:
NIC :
Pressure ulcer prevention
Tissue integrity :
Wound care
skin and mucous
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan
membranes
pakaian yang longgar
Wound healing :
2) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
primary and
secondary intention
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan
setiap dua jam sekali
4) Monitor kulit akan adanya kemerahan
selama . kerusakan
5) Oleskan lotion atau minyak/baby oil
integritas jaringanpasien
pada daerah yang tertekan
teratasi dengan
6) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kriteria hasil:
7) Monitor status nutrisi pasien
Perfusi jaringan
8) Memandikan pasien dengan sabun dan
normal (akral teraba
air hangat
hangat, kering, tidak
9) Kaji lingkungan dan peralatan yang

basah)
menyebabkan tekanan
Tidak ada tanda-tanda
10) Observasi luka : lokasi, dimensi,

infeksi
kedalaman luka, karakteristik,warna
Ketebalan dan tekstur
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
jaringan normal
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Menunjukkan
11) Ajarkan pada keluarga tentang luka

pemahaman dalam
dan perawatan luka
proses perbaikan kulit
12) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet

dan mencegah
TKTP, vitamin
terjadinya cidera
13) Cegah kontaminasi feses dan urin
berulang
14) Lakukan tehnik perawatan luka
Menunjukkan
dengan steril
terjadinya proses
penyembuhan luka
15) Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
16) Hindari kerutan pada tempat tidur
Daftar Pustaka
Hermand,T.H & Kamitsuro,S. (eds) .2014. NANDA .International Nursing Diagnoses : Definition and Classification,2015-2017. Oxford: Willey Blackwel
Rencana keperawatan
Tgl,
Respon
Tgl,
Respon
Masalah Kolaborasi
Gangguan body image:
konfusi dalam gambaran
mental tentang diri fisik
individu
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit
kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis),
kultural/spiritual,
penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)

NOC:
Body image
Self esteem
keperawatan selama .
gangguan body imagepasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Body image positif
Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal
Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh
Mempertahankan interaksi
sosial
Intervensi
Jam &
TTD
Jam &
TTD
Jam &
TTD
NIC :
Body image enhancement
1) Kaji secara verbal
dan nonverbal respon
klien terhadap
tubuhnya
2) Monitor frekuensi
mengkritik dirinya
3) Jelaskan tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan
dan prognosis
penyakit
4) Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya
5) Identifikasi arti
pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
6) Fasilitasi kontak
dengan individu lain
dalam kelompok kecil
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Manejemen
regimen
terapeutik tidak
efektif: pola
pengaturan dan
pengintegrasian
kedalam proses
keluarga , satu
proram untuk
pengobatan
penyakit dan
sekeluarga yang
tidak
memuaskan
untuk
memenuhi
tujuan
kesehatan
khusus
berhubungan
dengan:
Konflik dalam
memutuskan
terapi, konflik
keluarga,
keterbatasan
pengetahuan,
kehilangan
kekuatan, defisit
support sosial
NOC:
NIC :
Self Modification assistance
Complience
1) Kaji pengetahuan
Behavior
pasien tentang penyakit,
Knowledge :
komplikasi dan
treatment regimen
pengobatan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2) Interview pasien dan
selama . manejemen
keluarga untuk
regimen terapeutik tidak
mendeterminasi masalah
efektif pasien teratasi
yang berhubungan
dengan regimen
pengobatan tehadap gaya
Mengembangkan
hidup
dan mengikuti
regimen terapeutik 3) Hargai alasan pasien
Mampu mencegah 4) Hargai pengetahuhan
perilaku yang
pasien
berisiko
5) Hargai lingkungan
Menyadari dan
fisik dan sosial pasien
mencatat tanda 6) Sediakan informasi
tanda perubahan
tentang penyakit,
status kesehatan
komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan
7) Dukung motivasi
pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang
berkesinambungan
Daftar Pustaka
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Kelelahan
Rasa letih luar biasa
dan penurunan
kapasitas kerja fisik
dan jiwa pada pada
tingkat yang biasanya
secara terus menerus
berhubungan dengan
psikologis:
kecemasan,
gaya hidup
yang
membosankan,
depresi, stress
Lingkungan:
kelembaban,
cahaya,
kebisingan,
suhu
Situasi:
Kejadian hidup
yang negatif,
Psikologis:
Anemia, status
penyakit,
malnutrisi,
kondisi fisik
yang buruk,
gangguan tidur.
NOC:
Activity Tollerance
Energy
Conservation
Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan
selama . kelelahan
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Kemampuan
aktivitas adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat
Menggunakan
tehnik energi
konservasi
Mempertahankan
interaksi social
Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik
dan psikologis yang
menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
Energy Management
1) Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
dan jumlah respirasi)
2) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
3) Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
4) Monitor intake nutrisi
5) Monitor pemberian dan efek samping obat
depresi
6) Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
7) Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
8) Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan
dengan proses penyakit
9) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi energy
10)Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
11)Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
12) Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
13) Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
14) Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Daftar Pustaka
Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tgl, Jam
Tgl,
Tgl, Jam
Tujuan dan Kriteria
& TTD
Jam &
Respon
Respon
Masalah
& TTD
Intervensi
TTD
Hasil
Kolaborasi
Respon
Defisit perawatan NOC :

NIC :
diri : mandi
Self Care assistane : ADLs
Self care :
Activity of Daily 1) Monitor kemempuan klien
Definisi
Living (ADLs)
untuk perawatan diri yang
:Hambatan
Setelah dilakukan
mandiri.
kemampuan untuk tindakan keperawatan 2) Monitor kebutuhan klien untuk
melakukan atau
selama . Defisit
alat-alat bantu untuk kebersihan
menyelesaikan
perawatan diri teratas
diri, berpakaian, berhias, toileting
mandi/aktivitas
dan makan.
perawatan diri
Klien terbebas
3) Sediakan bantuan sampai klien
untuk diri sendiri.
dari bau badan
mampu secara utuh untuk
Menyatakan
melakukan self-care.
kenyamanan
4) Dorong klien untuk melakukan
Berhubungan
terhadap
aktivitas sehari-hari yang normal
dengan :
kemampuan untuk
sesuai kemampuan yang dimiliki.
penurunan atau
melakukan ADLs 5) Dorong untuk melakukan
kurangnya
Dapat melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
motivasi, hambatan
ADLS dengan
ketika klien tidak mampu
lingkungan,
bantuan
melakukannya.
kerusakan
6) Ajarkan klien/ keluarga untuk

muskuloskeletal,
mendorong kemandirian, untuk
kerusakan
memberikan bantuan hanya jika
neuromuskular,
pasien tidak mampu untuk
nyeri, kerusakan
melakukannya.
persepsi/ kognitif,
7) Berikan aktivitas rutin seharikecemasan,
hari sesuai kemampuan.
kelemahan dan
kelelahan.
8) Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Daftar Pustaka

Kolaborasi
Risiko gangguan integritas kulit
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and 1) Anjurkan pasien untuk
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Definisi :beresiko mengalami

perubahan kulit yang buruk.
Mucous Membranes
Status Nutrisi
Tissue Perfusion:perifer
Faktor-faktor risiko:
Dialiysis Access Integrity
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
keperawatan selama.
Substansi kimia
Gangguan integritas kulit tidak
Kelembaban udara
terjadi dengan
Faktor mekanik (misalnya kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik
: alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
bisa dipertahankan
restraint)
Melaporkan adanya
Immobilitas fisik
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
Radiasi
yang mengalami gangguan
Usia yang ekstrim
Menunjukkan pemahaman
Kelembaban kulit
dalam proses perbaikan
Obat-obatan
kulit dan mencegah
Ekskresi dan sekresi

terjadinya cidera berulang
Internal :
Mampu melindungi kulit
Perubahan status
dan mempertahankan
metabolik
kelembaban kulit dan
Tulang menonjol
perawatan alami
Defisit imunologi
Status nutrisi adekuat
Berhubungan dengan
Sensasi dan tidak ada
dengan perkembangan
sianosis
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
menggunakan pakaian yang

longgar
2) Hindari kerutan padaa tempat
tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya
kemerahan
6) Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
7) Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
8) Monitor status nutrisi pasien
9) Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
10) Gunakan pengkajian risiko
untuk memonitor faktor risiko
pasien (Braden Scale, Skala
Norton)
11) Inspeksi kulit terutama pada
tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah
posisi pasien.
12) Jaga kebersihan alat tenun
13) Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
14) Monitor serum albumin dan
transferin
Daftar Pustaka
Hermand,T.H & Kamitsuro,S. (eds) .2014. NANDA .International Nursing Diagnoses : Definition and Classification,2015-2017. Oxford: Willey Blackwe
Diagnosa
Rencana keperawatan
Tgl,
Respon
Tgl, Jam
Respon
Tgl, Jam
Respon
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria

Masalah
Hasil
Kolaborasi
Intervensi
Ketidakseimba NOC :
NIC :
ngan nutrisi
Nutritional Status : Weight Management
lebih dari
food and Fluid Intake 1) Diskusikan bersama pasien
kebutuhan
mengenai hubungan antara
Nutritional Status :
tubuh
intake makanan, latihan,
nutrient Intake
peningkatan BB dan penurunan
Weight control
Definisi :
BB
Setelah dilakukan
asupan nutrisi
2) Diskusikan bersama pasien
tidak cukup
mengani kondisi medis yang
selama . Ketidak
untuk
dapat mempengaruhi BB
seimbangan nutrisi lebih
memenuhi
teratasi dengan
kebutuhan
kriteria hasil:
mengenai kebiasaan, gaya hidup
metabolik
dan factor herediter yang dapat
Mengerti factor yang
mempengaruhi BB
meningkatkan berat
Berhubungan
badan
dengan :
mengenai risiko yang
Mengidentifikasi
Intake yang
berhubungan dengan BB
tingkah
laku
dibawah
berlebihan
berlebih dan penurunan BB
kontrol klien
terhadap
5) Dorong pasien untuk

Memodifikasi diet
kebutuhan
merubah kebiasaan makan
dalam waktu yang
metabolisme
6) Perkirakan BB badan ideal
lama untuk
tubuh
mengontrol berat
pasien
badan
Nutrition Management
Penurunan berat
1) Kaji adanya alergi makanan

badan 1-2
pounds/mgg
2) Kolaborasi dengan ahli gizi
Menggunakan energy
untuk menentukan jumlah kalori
untuk aktivitas sehari
dan nutrisi yang dibutuhkan
hari
pasien.
3) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4) Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5) Berikan substansi gula
6) Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7) Berikan makanan yang
Jam &
TTD
& TTD
& TTD
terpilih (sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)
8) Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9) Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10) Berikan informasi tentang
11) Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance

1) Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
2) Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
3) Tentukan tujuan penurunan
BB
4) Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai tujuan
5) Ajarkan pemilihan makanan
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut
Definisi :
pengalaman
sensori dan
emosional yang
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
NIC :
Pain Level : ( skala nyeri: 1) Lakukan pengkajian nyeri
1-3 (ringan), 4-6 (sedang),
secara komprehensif termasuk
7-9 (berat), 10 (nyeri hebat
lokasi, karakteristik, durasi,
tak terkontrol) )
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
pain control : ( teknik
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
tidak
relaksasi, distraksi )
2) Observasi reaksi nonverbal dari
menyenangkan
Setelah dilakukan tinfakan
ketidaknyamanan
yang muncul akibat keperawatan selama .
3) Bantu pasien dan keluarga
kerusakan jaringan Pasien tidak mengalami nyeri,
untuk mencari dan menemukan
yang actual atau
dukungan
potensial atau
Mampu mengontrol nyeri 4) Kontrol lingkungan yang dapat
digambarkan
(tahu penyebab nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
dalam hal
mampu menggunakan
ruangan, pencahayaan dan
kerusakan
tehnik nonfarmakologi
kebisingan
sedemikian rupa ;
untuk mengurangi nyeri, 5) Kurangi faktor presipitasi nyeri
awitan yang tibamencari bantuan)
6) Kaji tipe dan sumber nyeri
tiba atau lambat
Melaporkan bahwa nyeri
untuk menentukan intervensi
dari intensitas
berkurang dengan
7) Ajarkan tentang teknik non

ringan hingga berat
menggunakan manajemen
farmakologi: napas dala, relaksasi,
dengan akhir yang
nyeri
distraksi, kompres hangat/ dingin
dapat diantisipasi Mampu mengenali nyeri
8) Berikan analgetik untuk
atau diprediksikan
(skala, intensitas, frekuensi
mengurangi nyeri: ...
dan berlangsung <
dan tanda nyeri)
6 bulan
9) Tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman
10) Berikan informasi tentang
setelah nyeri berkurang
nyeri seperti penyebab nyeri,
Tanda vital dalam rentang
berhubungan
berapa lama nyeri akan berkurang
normal (RR : 16-20
dengan:
dan antisipasi ketidaknyamanan
x/menit, nadi : 60-100
Agen injuri
dari prosedur
x/menit, suhu : 36,5-37,5,
(biologi, kimia,
11) Monitor vital sign sebelum

TD : 110-140, 70-90
fisik, psikologis),
dan sesudah pemberian analgesik
mmHg
kerusakan jaringan
pertama kali
Tidak mengalami
gangguan tidur
Daftar Pustaka
Hidayat, AAA. 2008. Kebuthan Dasar Manusia. Selemba Medika. Jakarta
Kolaborasi
Gangguan mobilitas fisik :
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Joint
Movement :
Definisi :keterbatasan pada pergerakan
Active
fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas
Mobility
secara mandiri dan terarah
Level
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1) Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl, Jam &

TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Berhubungan dengan :
Gangguan metabolisme sel
Keterlembatan perkembangan
Pengobatan
Kurang support lingkungan
Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
Kehilangan integritas struktur

tulang
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot, kontrol

dan atau masa
Keengganan untuk memulai

gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Self care :
ADLs
Transfer
performance
Setelah dilakukan
selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi
Klien
meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
Memverbalis
asikan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
Memperagak
an penggunaan
alat Bantu untuk
mobilisasi
(walker)
2) Konsultasikan
dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3) Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4) Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5) Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
6) Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
7) Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
8) Berikan alat Bantu
jika klien memerlukan.
9) Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kecemasan
Perasaan tidak nyaman
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Intervensi
NIC:
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
atau kekhawatiran
b/d
Faktor keturunan
Krisis situasional,
Stress
perubahan status
kesehatan, ancaman
kematian
perubahan konsep
diri
kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
Kontrol
kecemasan
Koping
Setelah dilakukan
asuhan selama
klien
kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
Mengidentifi
kasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign
dalam batas
normal TD :
120/80 mmHg
Nadi :60-100
x/menit RR : 1620 x/menit
Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
1) Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
2) Nyatakan
dengan jelas harapan
terhadap pelaku
pasien
3) Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
4) Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
5) Berikan
informasi [faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6) Libatkan
keluarga untuk
mendampingi klien
7) Instruksikan
pada pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
8) Identifikasi
tingkat kecemasan
9) Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
10) Dorong
pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi.
Daftar Pustaka
Masalah Kolaborasi
Ketakutan
Perasaan tidak nyaman
atau kekhawatiran
b/d
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
selama......takut klien
teratasi dengan
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Respon
NIC:
Coping Enhancement
Kriteria hasil :
Memiliki
informasi untuk
mengurangi takut
Menggunakan
tehnik relaksasi
Mempertahanka
n hubungan sosial
dan fungsi peran
Mengontrol
respon takut
1) Jelaskan pada
pasien tentang proses
penyakit
2) Jelaskan semua
tes dan pengobatan
pada pasien dan
keluarga
3) Sediakan
reninforcement positif
ketika pasien
melakukan perilaku
untuk mengurangi
takut
4) Sediakan
perawatan yang
berkesinambungan
5) Kurangi
stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
6) Dorong
mengungkapkan secara
verbal perasaan,
persepsi dan rasa
takutnya
7) Dorong klien
untuk mempraktekan
tehnik relaksasi
Daftar Pustaka
Tgl,
Respon
Tgl,
Respon
Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Penurunan
curah jantung
Ketidak
adekuatan darah
yang dipompa
oleh jantung
untuk memenuhi
kebutuhan
metabolik tubuh.
Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation
Status
Vital Sign
Status
Tissue
perfusion:
b/d
perifer
gangguan
Setelah dilakukan
irama jantung
asuhan selama
stroke volume
penurunan kardiak
pre load dan
output klien teratasi
afterload
dengan
kontraktilitas
jantung
Kriteria hasil :
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah :
120/80 mmHg,
Nadi : 60-100
x/menit dan RR :
16-20)
Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi
vena leher
Warna kulit
Intervensi
NIC:
Evaluasi adanya nyeri
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Jam &
TTD
Jam &
TTD
Jam &
TTD
normal (tidak
pucat)
Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan.
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Perfusi jaringan
kardiopulmonal
tidak efektif
penurunan sirkulasi
darah keperifer yang
dapat mengganggu
kesehatan.
b/d
gangguan afinitas
Hb oksigen
penurunan
konsentrasi Hb
Hipervolemia,
Hipoventilasi
gangguan transport
O2
gangguan aliran
arteri dan vena
NOC :
Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion : cardiac,
periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan
Kriteria hasil :
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan
simetris
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal
tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
Tidak ada
ortostatikhipertensi.
NIC:
Monitor nyeri dada
(durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan
ECG
Auskultasi suara jantung
dan paru
Monitor irama dan
jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT
dan AT
Monitor elektrolit
(potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
Monitor peningkatan
kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obatobat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung,
kontrol stimulasi
lingkungan)
Daftar Pustaka
Rencana keperawatan
Tgl,
Respon
Tgl,
Respon
Tgl,
Respon
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebal
tidak efektif
Mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak
yang dapat menggangu
kesehatan.
b/d
gangguan afinitas Hb
oksigen
penurunan
konsentrasi Hb
Hipervolemia,
Hipoventilasi
gangguan transport
O2
gangguan aliran
arteri dan vena
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
Jam &
TTD
Jam &
TTD
Jam &
TTD
NOC :
NIC:
Circulation status Monitor TTV Nadi,
suhu, TD, RR
Neurologic status
Monitor AGD, ukuran
Tissue Prefusion :
pupil, ketajaman,
cerebral
kesimetrisan dan
Setelah dilakukan
reaksi
asuhan selama
Monitor adanya
diplopia, pandangan
ketidakefektifan
kabur, nyeri kepala
perfusi jaringan
Monitor level
cerebral teratasi
kebingungan dan
dengan
orientasi
Kriteria hasil :
Monitor tonus otot
Tekanan systole
pergerakan
dan diastole dalam Monitor tekanan
rentang yang
intrkranial dan respon
diharapkan
nerologis
Tidak ada
Catat perubahan
ortostatikhipertensi
pasien dalam
Komunikasi jelas
merespon stimulus
Menunjukkan
konsentrasi dan
Pertahankan
orientasi
parameter
Pupil seimbang
hemodinamik
dan reaktif
Tinggikan kepala 0 Bebas dari
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
aktivitas kejang
order medis
Tidak mengalami
nyeri kepala.
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Perfusi jaringan
gastrointestinal
tidak efektif
Penurunan
sirkulasi
gastrointestinal.
b/d
gangguan
afinitas Hb
oksigen
penurunan
konsentrasi
Hb
Hipervolemi
a,
Hipoventilas
i
gangguan
transport O2
gangguan
aliran arteri
dan vena
NOC :
Bowl Elimination
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion :abdominal organs
selama ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan
Kriteria hasil :
Jumlah, warna, konsistensi dan bau
feses dalam batas normal (lembek)
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal (10x/menit)
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal (L :
40-54% P : 35-47%)
NIC:
Monitor TTV Nadi,
suhu, TD, RR
Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level
kebingungan dan
orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan
intrkranial dan respon
nerologis
Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
Pertahankan parameter
hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
Daftar Pustaka
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam
&
TTD
Respon
Perfusi jaringan
renal tidak
efektif
Penurunan
sirkulasi darah ke
ginjal.
NOC :
NIC:
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan
Monitor HMT, Ureum, albumin,
total protein, serum osmolalitas dan
urin
b/d
Observasi tanda-tanda cairan
b/d
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
gangguan
oedem, distensi vena leher dan
afinitas Hb
asites)
oksigen
Pertahankan intake dan output
penurunan
secara akurat
konsentrasi
Observasi terhadap dehidrasi, kram

Kriteria hasil :
Hb
otot dan aktivitas kejang
Hipervolemi Tekanan systole dan diastole dalam Observasi reaksi tranfusi
batas normal (120/80 mmHg)
a,
Monitor TD
Tidak ada gangguan mental,

Hipoventilas
orientasi kognitif dan kekuatan otot Monitor BUN, Creat, HMT dan
i
elektrolit
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
gangguan
Timbang BB sebelum dan sesudah

Biknat dalam batas normal
transport O2
prosedur
Tidak ada distensi vena leher
gangguan
Kaji status mental

aliran arteri Tidak ada bunyi paru tambahan
Monitor CT Pasien Peritoneal

dan vena
Intake output seimbang
Dialisis
Tidak ada oedem perifer dan asites
Kaji temperatur, TD, denyut
Tdak ada rasa haus yang abnormal
perifer, RR dan BB
Membran mukosa lembab
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Hematokrit dalam batas normal
elektrolit selama prosedur
((L : 40-54% P : 35-47%))
Monitor adanya respiratory distress
Warna dan bau urin dalam batas
Monitor banyaknya dan
normal (jernih, bau khas kencing)
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Daftar Pustaka
Circulation status
Electrolite and Acid Base
Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion : renal
Urinari elimination
selamaketidakefektifan
perfusi jaringan renal teratasi
dengan
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Kesiapan
peningkatan
menyusui.
Adalah: tingkat
kepuasan ibu dalam
menyusui untuk
mendapatkan
dukungan dalam
proses menyusui
Kesiapan
peningkatan
menyusui
(-)
NOC :
a. Tujuan
Status nutrisi bayi
terpenuhi
Pengetahuan
menyusui
Perlindungan
orang tua sampai
bayi
Peningkatan ASI
pada ibu.
b. criteria hasil
ibu mengatakan
memiliki
kemauan untuk
meningkatkan
pemberian asi
pada pemenuhan
nutrisi bayi
keinginan ibu
untuk
meningkatkan
ASI secara
ekslusif dalam
menyusui
Bersifat
membimbing
Konseling
laktasi
Pendidikan
orang tua bayi
Peningkatan
perawatan diri
Tambahan
Perawatan bayi
HE laktasi
Daftar Pustaka

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidak efektifan
pola menyusui.
Adalah :
ketidakmampuan atau
kesulitan ibu, bayi,
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Bayi dapat
menyusui dengan
stabil dan baik
Keutamaan
menyusui dengan
Intervensi
Penurunan
kecemasan
Memberikan
penyuluhan
Tgl,
Jam &
TTD
ResonA
Tgl,
Jam &
TTD
ResonA
Tgl,
Jam &
TTD
ResonA
atau anak dalam proses

menyusui
Ketidak efektifan
pola menyusui b/d
a. Deficit
pengetahuan
b. Keluarga tidak
mendukung
c. Pasangan tidak
mendukung
d. Reflex menghisap
buruk
e. Prematuritas
f. Pembedahan
payudara
sebelumnya
Riwayat kegagalan
menyusui sebelumnya
stabil
Criteria hasil:
Dapat menyusui
dengan
berkelanjutan
Menyapih ASI
Status nutrisi bayi
tercukupi
Input dan output
seimbang
Dukungan emosi
Konseling laktasi
Manajemen nutrisi
Pendidikan orang tua

bayi
Daftar Pustaka

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Ketidak cukupan
NOC :
ASI
Ibu dapat
Adalah : produksi
menyusui dengan
ASI rendah
baik
Berhubungan dengan Status nutrisi bayi
Intervensi
Pemberian ASI
dengan
menggunakan
botol.
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
a. bayi
1. Ketidak
efektifan reflek
menghisap
2. Ketidaktepatan
menyusui
3. Ketidaktepatan
waktu dalam
menyusui
4. Penolakan
dalam
menyusui
b. Ibu
1.
Mengkonsumsi
alcohol
2.
Merokok
3.
Malnutrisi
tercukupi
Criteria hasil:
Ibu dapat
memberikan ASI
dengan baik
Pemberian
dengan cangkir
Manajemen
elektrolit
Terapi intravena
Konseling laktasi
Terapi nutrisi
Monitoring
nutrisi
4.
Cara dalam terapi
Ketidak
cukupan
volume cairan
Daftar Pustaka

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidak efektifan
ASI
Adalah :
ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi
atau pengalaman anak
dalam proses
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Bayi dapat menyusui
dengan stabil dan
baik
Keutamaan menyusui
dengan stabil
Criteria hasil:
Control kecemasan
Intervensi
Bersifat
membimbing
Memberikan
penyuluhan
(HE)
Tgl,
Jam &
TTD
Tgl,
Jam &
TTD
Tgl,
Jam &
TTD
menyusui
b/d
1. Ibu cemas
2. Kelainan payudara
ibu
3. Ibu obesitas
4. Ibu lelah
5. Ibu nyeri
6. Premature
7. Ketidak cukupan
dukungan keluarga
8. Ketidak cukupan
pengetahuan ibu
dalam teknik
menyusui
9. Reflek hisap bayi
yang lemah
10. Terganggu dalam
menyusui
Bayi dapat kecukupan

ASI
Ibu dapat menyusui
Pemeliharaan
payudara
Pola Penyapihan
Keseimbangan cairan
Status nutrisi bayi
Pengetahuan ASI
Bayi dapat
beradaptasi
Status nutrisi terkait
makanan dan cairan
masuk
Istirahat
Tidur
Dukungan sosial
Kemampuan
menelan
Pengeluaran urin
Konseling
laktasi
Pendidikan
orang tua bayi
Peningkatan
perawatan diri
Teknik individu
Tambahan
intervensi
Perawatan bayi
Penekanan HE
laktasi
Daftar Pustaka

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Tgl,
Jam &
TTD
Respon
Bersihan Jalan
Nafas tidak efektif
berhubungan
dengan:
Infeksi,
disfungsi
neuromuskular
, hiperplasia
dinding
bronkus, alergi
jalan nafas,
asma, trauma
Obstruksi
jalan nafas :
spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan,
banyaknya
mukus, adanya
jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus,
adanya
eksudat di
alveolus,
adanya benda
asing di jalan
nafas.
NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Respiratory status : Airway
Berikan O2 l/mnt,
patency
metode
Aspiration Control
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
keperawatan selama ..pasien
napas dalam
menunjukkan keefektifan jalan nafas Posisikan pasien untuk
dibuktikan dengan kriteria hasil :
memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan batuk efektif Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak Keluarkan sekret dengan batuk atau
ada sianosis dan dyspneu (mampu
suction
mengeluarkan sputum, bernafas Auskultasi suara nafas, catat adanya
dengan mudah, tidak ada pursed
suara tambahan
lips)
Berikan bronkodilator :
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,

.
irama nafas, frekuensi pernafasan
..
dalam rentang normal, tidak ada
Monitor status hemodinamik
suara nafas abnormal)
Berikan pelembab udara Kassa basah
Mampu mengidentifikasikan dan
NaCl Lembab
mencegah faktor yang penyebab.
Berikan antibiotik :
Saturasi O2 dalam batas normal
.....
Foto thorak dalam batas normal
....
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan secret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Daftar Pustaka

Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Intervensi
Tgl, Respon Tgl, Jam

Jam
& TTD
&
TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Kolaborasi
Pola Nafas tidak
efektif berhubungan
dengan :
Hiperventilasi
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pele
mahan muskuloskeletal
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi
sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang
belakang
NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien
untuk
Respiratory status : Airway
memaksimalkan
patency
ventilasi
Vital sign Status
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
keperawatan selama
..pasien menunjukkan
dada jika perlu
keefektifan pola nafas, dibuktikan Keluarkan sekret
dengan batuk atau
Mendemonstrasikan batuk
suction
efektif dan suara nafas yang Auskultasi suara
bersih, tidak ada sianosis dan
nafas, catat adanya
dyspneu (mampu
suara
mengeluarkan sputum, mampu
tambahanBerikan
bernafas dg mudah, tidakada
bronkodilator :
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa

..........
tercekik, irama nafas, frekuensi Berikan pelembab
pernafasan dalam rentang
udara Kassa basah
normal, tidak ada suara nafas
NaCl Lembab
abnormal)
Atur intake untuk
Tanda Tanda vital dalam
cairan
rentang normal (tekanan darah,
mengoptimalkan
nadi, pernafasan)
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada
pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Gangguan
Pertukaran gas
Berhubungan
dengan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan
membran kapileralveolar
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Respiratory Status : Gas
Posisikan pasien untuk
exchange
memaksimalkan
Keseimbangan asam Basa,
ventilasi
Elektrolit
Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : ventilation Lakukan fisioterapi
Vital Sign Status
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
Gangguan pertukaran pasien
suction
teratasi dengan kriteria hasi:
Auskultasi suara nafas,

Mendemonstrasikan peningkatan
catat adanya suara
ventilasi dan oksigenasi yang
tambahan
adekuat
Berikan bronkodilator ;
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda .
distress pernafasan
.
Mendemonstrasikan batuk Barikan pelembab
efektif dan suara nafas yang
udara
Tgl,
Tgl, Jam &
Jam & Respon
TTD
TTD
Respon
Tgl, Jam &

TTD
Respon
bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal
Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan ,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Kurang
Pengetahuan
Berhubungan
dengan :
keterbatasan
kognitif,
interpretasi
terhadap informasi
yang salah,
kurangnya
keinginan untuk
mencari informasi,
tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Kowlwdge : disease
Kaji tingkat
process
pengetahuan
pasien dan
Kowledge : health
keluarga
Behavior
Jelaskan
patofisiologi
pasien menunjukkan
dari penyakit
pengetahuan tentang proses
dan
penyakit dengan kriteria
bagaimana hal
hasil:
ini
berhubungan
Pasien dan keluarga
dengan
menyatakan pemahaman
anatomi dan
tentang penyakit,
fisiologi,
kondisi, prognosis dan
dengan cara
program pengobatan
yang tepat.
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan Gambarkan
tanda dan
prosedur yang dijelaskan
gejala yang
secara benar
biasa muncul
Pasien dan keluarga
pada penyakit,
mampu menjelaskan
dengan cara
kembali apa yang
yang tepat
dijelaskan perawat/tim
Gambarkan
kesehatan lainnya
proses
penyakit,
dengan cara
yang tepat
Identifikasi
Tgl, Jam & TTD
Respon
Tgl, Jam & TTD
Respon
Tgl, Jam & TTD
Respon
kemungkinan
penyebab,
dengan cara
yang tepat
Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi,
dengan cara
yang tepat
Sediakan bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan
pasien dengan
cara yang
tepat
Diskusikan
pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung
pasien untuk
mengeksplora
si atau
mendapatkan
second
opinion
dengan cara
yang tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan
carayang tepat
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Risiko Aspirasi
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Hipertermia
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
keperawatan selama.
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
Intervensi
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
NIC:
Monitor tingkat
kesadaran, reflek
batuk dan
kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction
jika diperlukan
Cek nasogastrik
sebelum makan
Hindari makan
kalau residu masih
banyak
Potong makanan
kecil kecil
Haluskan obat
sebelumpemberian
Naikkan kepala 3045 derajat setelah
makan
Rencana keperawatan
NOC:
Thermoregulasi
Intervensi
NIC :
Monitor suhu
penyakit/
trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang
berlebih
dehidrasi
Diagnosa
sesering mungkin
Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan
keperawatan
suhu kulit
selama..pasien
Monitor tekanan
menunjukkan :
darah, nadi dan RR
Suhu tubuh dalam batas
Monitor penurunan
normal dengan kreiteria
tingkat kesadaran
hasil:
Monitor WBC, Hb,
Suhu 36 37C
dan Hct
Nadi dan RR dalam
Monitor intake dan
rentang normal
output
Tidak ada perubahan
Berikan anti piretik:
warna kulit dan tidak
Kelola Antibiotik:
ada pusing, merasa
nyaman
..
Selimuti pasien
Berikan cairan
intravena
Kompres pasien
pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan
sirkulasi udara
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi :
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi
seperti turgor
kulit, kelembaban
membran
mukosa)
Rencana keperawatan
Tgl, Jam
Respon
Tgl, Jam
Respon
Tgl, Jam
Respon
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan
untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.
Intervensi
NOC:
Nutritional
status: Adequacy of nutrient
Nutritional
Status : food and Fluid
Intake
Weight Control
keperawatan selama.nutrisi
kurang teratasi dengan
indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya
alergi makanan
Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet
yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan
gula darah
Monitor
lingkungan selama
makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan, rambut
kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual
dan muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
& TTD
& TTD
& TTD
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi
dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan
anti emetik:.....
Anjurkan
banyak minum
Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume
Cairan
Berhubungan
dengan:
Kehilangan
volume cairan
secara aktif
Kegagalan
mekanisme
pengaturan
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC:
NIC :
Fluid balance
Pertahankan catatan
intake dan output
Hydration
yang akurat
Nutritional Status : Food and
Monitor status
Fluid Intake
hidrasi
( kelembaban
keperawatan selama..
membran mukosa,
defisit volume cairan teratasi
nadi adekuat,
tekanan darah
Mempertahankan urine
ortostatik ), jika
output sesuai dengan usia dan
diperlukan
BB, BJ urine normal,
Monitor hasil lab
Tekanan darah, nadi, suhu
yang sesuai dengan
tubuh dalam batas normal
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena
adekuat
retensi cairan (BUN

, Hmt , osmolalitas
urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign
setiap 15menit 1
jam
Kolaborasi
pemberian cairan IV
Monitor status
nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan
penggantian
nasogatrik sesuai
output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
Pasang kateter jika
perlu
Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume
Cairan
Berhubungan
dengan :
Mekanisme
pengaturan
melemah
Asupan
cairan
berlebihan
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
NIC :
Electrolit and acid base
Pertahankan catatan
balance
intake dan output
yang akurat
Fluid balance
Pasang urin kateter
Hydration
jika diperlukan
Monitor hasil lab
yang sesuai dengan
Kelebihan volume cairan
retensi cairan (BUN ,
teratasi dengan kriteria:
Hmt , osmolalitas
Terbebas dari edema, efusi,
urin )
anaskara
Monitor vital sign

Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor indikasi
dyspneu/ortopneu
retensi / kelebihan
Terbebas dari distensi vena
cairan (cracles, CVP ,
jugularis,
edema, distensi vena
Memelihara tekanan vena
leher, asites)
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign Kaji lokasi dan luas
edema
DBN
Monitor masukan
Terbebas dari kelelahan,
makanan / cairan
kecemasan atau bingung
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik
sesuai interuksi
Kolaborasi
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Diagnosa
Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
Prosedur
Infasif
Kerusakan
jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
Imonusupres
i
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan
respon
inflamasi)
Penyakit
kronik
Imunosupres
i
Malnutrisi
Pertahan
Diagnosa
primer tidak
Keperawatan/
adekuat
Masalah Kolaborasi
(kerusakan
kulit, trauma
jaringan,
gangguan
peristaltik)
Tgl, Jam
& TTD
pemberian obat:
...............................
Intervensi
Monitor berat badan
NOC :
NICMonitor
:
elektrolit
Immune Status
Pertahankan
Monitor
tanda teknik
dan
Knowledge : Infection
aseptif
gejala dari odema
control
Batasi pengunjung
Risk control
bila perlu
Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap
sebelum dan
keperawatan selama
sesudah tindakan
pasien tidak mengalami
keperawatan
infeksi dengan kriteria
hasil:
Gunakan baju,
Klien bebas dari tanda dan
sarung tangan
sebagai alat
gejala infeksi
pelindung
Menunjukkan kemampuan
Ganti letak IV
untuk mencegah timbulnya
perifer dan dressing
infeksi
sesuai dengan
Jumlah leukosit dalam batas
petunjuk umum
normal
Gunakan kateter
Menunjukkan perilaku
intermiten untuk
hidup sehat
menurunkan infeksi
Status imun,
kandung kencing
gastrointestinal,
Tingkatkan intake
genitourinaria dalam batas
nutrisi
normal
Berikan terapi
antibiotik:................
.................
Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Tgl, Jam
Rencana keperawatan
Inspeksi kulit dan & TTD
Intervensi
membran
mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya
luka
Dorong masukan
Respon
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Respon
Intoleransi
aktivitas
Berhubungan
dengan :
Tira
h Baring atau
imobilisasi
Kele
mahan
menyeluruh
Keti
dakseimbangan
antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gay
a hidup yang
dipertahankan.
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
NIC :
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi,
disritmia, sesak
nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Intervensi
Kerusakan
NOC :
NIC : Pressure
integritas kulit
Management
Tissue Integrity : Skin and
berhubungan dengan
Anjurkan pasien
Mucous Membranes
:
untuk menggunakan
Wound Healing : primer dan
Eksternal :
pakaian yang
sekunder
longgar
Hindari kerutan
keperawatan selama..
pada tempat tidur
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria Jaga kebersihan
hasil:
kulit agar tetap
bersih dan kering
Integritas kulit yang baik bisa
Mobilisasi pasien
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
(ubah posisi pasien)
hidrasi, pigmentasi)
setiap dua jam
Hipertermia
sekali
Tidak
ada
luka/lesi
pada
kulit
atau hipotermia
Monitor kulit akan

Perfusi jaringan baik
Substansi
adanya kemerahan
Menunjukkan pemahaman
kimia
Oleskan lotion atau

dalam proses perbaikan kulit
Kelembaban
minyak/baby oil
dan mencegah terjadinya
Faktor
pada derah yang
sedera berulang
mekanik
tertekan
Mampu
melindungi
kulit
dan
(misalnya : alat
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
Tgl, Jam
& TTD
Respon
yang dapat
mempertahankan kelembaban
menimbulkan
kulit dan perawatan alami
luka, tekanan,
Menunjukkan terjadinya
restraint)
proses penyembuhan luka
Immobilitas
fisik
Radiasi
Usia yang
ekstrim
Kelembaban
kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan
status metabolik
Tonjolan
tulang
Defisit
imunologi
Berhubunga
n dengan
dengan
perkembangan
Perubahan
sensasi
Perubahan
status nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
Perubahan
status cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan
sirkulasi
Perubahan
turgor
(elastisitas
kulit)
Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien
Monitor status
nutrisi pasien
Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan
dan peralatan yang
menyebabkan
tekanan
Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan perawatan
luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi
feses dan urin
Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Alfiy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alfiy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa

Knowledge : Environmental Management safety

Memasang side rail tempat

Memberikan penerangan yang

Menganjurkan keluarga untuk

Mengontrol lingkungan dari

Berikan penjelasan pada pasien

Risk Kontrol Management

Immune status (Manajemen

Mengidentifikasi halhal yang mengurangi mual

Status hidrasi: hidrasi

urin output normal

Electrolit and Acid Base

Monitor kulit sekitar

Tidak ada diare

Feses tidak ada darah dan

Nyeri perut tidak ada

Pola BAB normal (1x/hari)

Elektrolit normal (natrium :

pH normal : 7,0. >7 : basa, <

Hidrasi baik (membran

Vital sign normal (RR : 16-20

Hematokrit(perempuan : 35%45%, pria : 40%-50%)

Urin output dalam batas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Perilaku defekasi tidak teratur

Toileting tidak adekuat:

Psikologis: depresi, stress

Fisiologis: perubahan pola

Nursing Outcomes Classification (NOC) 2013

9) Kaji lingkungan dan peralatan yang

10) Observasi luka : lokasi, dimensi,

11) Ajarkan pada keluarga tentang luka

12) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet

Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit perawatan NOC :

6) Ajarkan klien/ keluarga untuk

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Definisi :beresiko mengalami

Faktor mekanik (misalnya kriteria hasil:

nyeri pada daerah kulit

Usia yang ekstrim

Ekskresi dan sekresi

Perubahan status nutrisi

menggunakan pakaian yang

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria

5) Dorong pasien untuk

1) Kaji adanya alergi makanan

terpilih (sudah dikonsultasikan

Weight reduction Assistance

7) Ajarkan tentang teknik non

11) Monitor vital sign sebelum

1) Monitoring vital sign

Tgl, Jam &

Gangguan metabolisme sel

Kurang support lingkungan

Kehilangan integritas struktur

Terapi pembatasan gerak

Kurang pengetahuan tentang

Indeks massa tubuh diatas 75

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan