LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama
:
Alamat
:
No. Telp :

No. Reg
:
Dx Medis :
Tanggal
:

Penjelasan tentang:
1.
2.
3.
4.

Memperkenalkan diri
Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab
Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab
Penjelasan akan aturan RS (tata tertib)

a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
d. Waktu makan
5. Perkenalkan ruangan atau

6.
7.
8.
9.

e. Waktu kegiatan perawatan (pemberianan obat)

f. Jadwal dokter visite
g. Kartu penunggu pasien
lingkungan

a. Kamar mandi
d. Tata Usaha
b. Mushola
e. Farmasi
c. Ruang perawat
f. Spoel hock
Penjelasan sistem sentralisasi obat
Perkenalan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar
Dilarang membawa barang berharga
Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Saya menyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekwensinya selama saya
dirawat sesuai dengan yang telah dijelaskan.
Keterangan: isi dengan jika sudah dilakukan

Wlingi,

Perawat

Pasien/Keluarga

()

()