Anda di halaman 1dari 5

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Informasi Umum
Nama pasien
No.Rekam Medik
TTL/Umur
Alamat
Ruang
Status Perkawinan
Agama
Pendidikam
Pekerjaan
Diagnosa medis

: Yusuf Zahroni
: 406706
: 03/02/ 1970 (46 Tahun)
: Jl. Persatuan Raya
: Poliklinik Kardiologi
: Menikah
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: CAD

B. Keadaan Pasien
1. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
- Infark Miokard
- Asam urat
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Tn. Yusuf berumur 46 tahun. BB klien 75 kg, TB klien : 178 cm (IMT: 23,99). Klien
datang ke poliklinik RS dengan maksud untuk kontrol, dan sekali kali masih
merasakan nyeri dada terutama saat beraktifitas. Riwayat klien pernah di rawat di
ruangan CVCU RS wahidin yaitu pada tahun 2014 dengan diagnosa infark miokard.
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan jantung sering berdebar-debar dan
terkadang nyeri dada datang ketika beraktivitas. Pasien sekarang sudah tidak
mengalami sesak
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Elektrokardiogram:
- Sinus rytme
- HR:72x/menit
- Axis : Normal Axis
- Segmen ST : ST elevasi V3 dan V4
2. Hasil Echocardiografi:
- Fungsi sistolik ventrikel kiri dan ventrikel kanan baik
- Ejaksi Fraksi: 63%
- Hipertrofi ventrikel kiri : positif konsentrik
- Disfungsi diastolic ventrikel kiri grade I

D. Asuhan Keperawatan
Klasifikasi Data
Data Subjektif

Data Objektif

- Klien

mengatakan

jantung

biasa

berdebar-debar
- Klien mengatakan berkeringat berlebih
setelah beraktivitas dan mudah lelah
- Nyeri dada terkadang muncul ketika

TD:127/95mmHg, Nadi: 72 x/menit


Suhu: 36,40c,RR: 20x/menit
Berat Badan : 75kg
Tinggi Badan: 178 cm
IMT
: 23,99
Klien nampak pucat,

beraktivitas berat

Analisa Data
N
o
1

Data
DS:
- Klien

Masalah
Penurunan curah jantung

mengatakan

berdebar-debar
- Klien
mengatakan

jantung

biasa

berkeringat

berlebih setelah beraktivitas dan


mudah lelah
- Nyeri dada terkadang muncul ketika
beraktivitas berat
DO:
- TD:127/95mmHg, Nadi: 72 x/menit
Suhu: 36,40c,RR: 20x/menit
- Berat Badan : 75kg
- Tinggi Badan: 178 cm
- IMT
: 23,99
- Klien nampak pucat,
Hasil Elektrokardiogram:
-

Sinus rytme,
HR:72x/menit
Axis : Normal Axis
Segmen ST : ST elevasi V3 dan V4

Hasil Echocardiografi
-

Fungsi sistolik ventrikel kiri dan

ventrikel kanan baik


Ejaksi Fraksi: 63%
Hipertrofi ventrikel kiri : positif

konsentrik
Disfungsi diastolic ventrikel kiri
grade I

Rencana Asuhan Keperawatan


No
.
Dx
1

Diagosa Keperawatan
Penurunan curah jantung

Objektif (NOC)
Hasil yang diharapkan/kriteria
evaluasi, pasien akan:
Menunjukkan curah jantung
yang memuaskan, dibuktikan
oleh efektifitaspompa jantung,
menunjukkan status sirkulasi
seperti TD sistol dan diastol
dalam renatng normal, tidak
adanya angina & hipotensi
ortostatik
Menunjukkan status sirkulasi
baik

Intervensi Keperawatan
1. Ukur tekanan darah kedua lengan dan dalam
keadaan berbaring, duduk, atau berdiri
2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi
3. Auskultasi adanya bunyi jantung S3/S4
4. Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi
sering dan mudah dikunyah, batasi asupan
kafein
5. Kolaborasi data laboratorium enzim jantung,
GDA, dan elektrolit

Implementasi
No
Dx
1

Jam

Implementasi

11.00
wita

1. Mengukur tanda-tanda vital


Hasil: TD:127/95mmHg, Nadi:
72 x/menit, Suhu: 36,40c, RR:
20x/menit
2. Menganjurkan klien dan
keluarga untuk membatasi
asupan kafein
3. Pemeriksaan EKG
Hasil: ST Elevasi V3 dan V4
4. Pemeriksaan
Echocardiografi
Hasil:
Fungsi sistolik ventrikel kiri
dan ventrikel kanan baik
Ejaksi Fraksi: 63%
Hipertrofi ventrikel kiri :
positif konsentrik
Disfungsi diastolic ventrikel
kiri grade I

Evaluasi (SOAP)
S:
Klien mengatakan mudah lelah
O:
TD:127/95mmHg, Nadi: 72 x/menit,
Suhu: 36,40c, RR: 20x/menit
EF : 63%
Tidak ada Edema
A:
Penurunan Curah Jantung
P:
Kolaborasi pemeriksaan darah lengkap