Anda di halaman 1dari 12

DAMPAK JANGKA PANJANG DAN PENDEK ADENOTONSILEKTOMI PADA

SISTEM IMUN
Abstrak
Tonsil palatina dan faringeal adalah organ limfoid imun reaktif yang bermanifestasi
antibodi spesifik dan aktifitas sel B atau sel T untuk merespon berbagai variasi antigen.
Mereka bekerja sebagai fungsi imun humoral dan selular. Dampak yang mungkin terjadi pada
adenotonsilektomi terhadap sistem imun masih kontroversial.
Objective:
Untuk mempelajari dampak cepat dan lambat dari adenotonsilektomi terhadap sistem
imun humoral dan selular pada anak.
Metode :
Penelitian

longitudinal

prospektif

ini

meliputi

29

anak

yang

melakukan

adenotonsilektomi akibat hipertrofi adenotonsilar. Serum IgA, IgM dan IgG dan jumlah
limfosit dianalisis pada waktu sebelum pembedahan, 1-2 bulan setelah pembedahan (dampak
jangka pendek) dan 12-14 bulan setelah pembedahan (dampak jangka panjang).
Hasil :
Jumlah sel TCD4+ meningkat secara signifikan sesaat setelah pembedahan. Hasil IgA
dan IgG menurun secara signifikan pada jangka panjang, tetapi merupakan hasil normal
untuk kelompok umur ini.
Kesimpulan :
Penelitian ini diindikasikan bahwa adenotonsilektomi tidak memperrlihatkan dampak
negatif pada jangka pendek atau panjang terhadap imun selular dan humoral pada anak yang
melakukan prosedur ini.

PENDAHULUAN
Tonsil palatina dan faringeal, bersama dengan tonsil lingual dan tuba (lateral band
dinding faring) adalah cincin Waldeyer yang merupakan struktur terpenting 1,2. Mereka adalah
organ limfoid sekunder bagian dari mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) yang
melakukan aktifitas imun pada umur 4-10 tahun2.
Mereka berlokasi di tempat masuk sistem pernapasan dan digestif, mereka adalah
kontak pertama antara tubuh dengan makanan, antigen yang ada di udara dan
mikroorganisme3-6.
Dari pandangan histologi, tonsil dikelompokkan berdasarkan fungsi pada sistem imun
dan dibagi menjadi empat kompartemen yang bernama reticular crypt epithelium, area
ekstrafolikular, mantle zones folikel limfoid dan pusat folikular germinal1-3.
Reticular crypt epithelium dihasilkan oleh sistem dari 10-30 kripta tonsil yang berasal
dari permukaan hingga level lebih dalam1-3. Sebagai tambahan, itu berasal dari sebuah sistem
kompleks specialized sel, sel M dan antigen-presenting sel (APC) di desain untuk menangkap
antigen dan membawa antigen melewati sawar epitelial1-3,7.
Pada area ekstrafolikular, sel dendrit dan makrofag memproses antigen dan
memperkenalkan kepada sel T yang akan dikelompokkan kedalam sitokin-producing sel Thelper (CD4+) dan sitotoksik atau efektor sel T (CD8+)1-3,7.
Pada pusat folikular germinal, sel B distimulasi oleh sel T-helper (CD4+) dan sitokin
mulai berproliferasi dan berubah menjadi plasmosit yang memproduksi imunoglobulin (IgG
65%, IgA 20%, IgM, IgD, IgE), ekspansi memori sel B memperbanyak dan migrasi ke area
distal. Aliran limfosit kedalam tonsil palatina dan sebaliknya penting untuk kompetensi imun
organ ini. Zona mantel biasanya berdekatan dengan kripta epitelium dan berisi sel B naive
secara dominan yang kemungkinan berespon pada imunitas lokal.
Pengetahuan mengenai fisiologi cincin waldeyer pada kontribusi ini membuat respon
imun lokal dan sistemik menjadi topik yang kontroversi, sebagian pendapat mengenai
prosedur adenotonsilektomi telah dibahas selama bertahun-tahun. Penelitian lanjutan
diperlukan untuk menganalisis kemungkinan dampak imun merugikan sebagai akibat
prosedur ini.
Terbaru, penelitian menunjukkan bahwa resolusi obstruksi saluran napas atas pada
pasien anak setelah adenotonsilektomi meningkatkan tidur dan hasil tes PSG, fonasi menjadi
lebih jernih dan suara lebih baik, pertumbuhan dan peningkatan berat badan lebih signifikan,

resolusi eneuresis nokturnal dan gangguan tingkah laku dan neurokognitif serta memperbaiki
kualitas hidup.
Meskipun adenotonsilektomi adalah prosedur yang paling sering dilakukan pada
anak7,9,10, dampak pada sistem imun anak masih kontroversial. Beberapa penelitian
memperlihatkan bahwa masalah yang muncul pada pasien terjadi dalam jangka panjang. Oleh
karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menguji dampak jangka pendek dan panjang pada
adenotonsilektomi dengan menganalisa serum marker imun selular dan humoral pada anak.
METODE
Penelitian prospektif longitudinal ini telah disetujui oleh Institusi Research Ethics
Committee dan telah diberikan izin 0582/07.
Orang tua atau penjaga subjek telah diinformasikan mengenai tujuan penelitian ini, tes
pasien harus ditawarkan dan kemungkinan resiko tidak dapat dicegah untuk partisipasi pada
penelitian ini. Pasien hanya terdaftar pada penelitian ini setelah orang tua atau penjaga
mereka telah membaca dan menandatangani perjanjian tertulis.
PASIEN
Penelitian ini adalah lanjutan dari penelitian lain pada tahun 2008. Oleh karena itu,
penelitian ini mencerminkan penemuan pemantauan jangka panjang pada beberapa pasien
yang terdaftar pada tahap pertama proyek penelitian.
Tahap pertama penelitian dimulai pada periode antara Mei hingga Oktober sebanyak 29
anak berusia antara 2-8 tahun (16 laki-laki dan 13 perempuan ; umur rata-rata: 4,5 tahun)
telah terdaftar. Pasien telah diperiksakan dengan dokter dari klinik THT. Subjek telah
terdiagnosa dengan hipertrofi tonsil palatina dan faringeal dan disarankan adenotonsilektomi.
Pasien umumnya dipantau selama 1-2 bulan setelah pembedahan. Pada akhir periode,
mereka diperiksa dampak merugikan jangka pendek pada imun.
Pada tahap ini, 29 subjek dikelompokkan menjadi 2 kelompok berdasarkan umur
mereka :
Kelompok I - anak berusia dibawah empat tahun
kelompok II - anak berusia empat tahun dan di atas empat tahun
Pada tahap kedua pada penelitian, pasien diperiksa lagi pada 12-24 bulan setelah
pembedahan. 14 dari 29 pasien diperiksa lagi untuk menguji kemunculan dampak imun yang
merugikan. Saat ini mereka tidak dipisahkan menjadi kelompok berbeda.

Riwayat defisiensi imun pada pasien dan keluarga pasien atau penyakit dengan etiologi
berhubungan dengan imun akan dikeluarkan dari kriteria.
Semua pasien telah melakukan adenotonsilektomi dengan anestesi umum dan intubasi
orotrakeal. Tonsil telah diangkat dengan diseksi dingin dan adenoid menggunakan kuret
Beckman.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan lab meliputi serum marker level imun humoral- IgA, IgM dan IgG dan
jumlah absolut sel T-helper (TCD4+) dan sel T sitotoksik (TCD8+).
Sampel diambil pada tiga waktu berbeda : sebelum pembedahan dengan anestesi
induksi (sampel 1), satu sampai dua bulan setelah pembedahan (sampel 2) dan 12 hingga 14
bulan setelah pembedahan (sampel 3).
Kedua sampel pertama dikumpulkan dari 29 pasien terdaftar pada tahap pertama
penelitian. Tes ANOVA dilakukan pada pengumpulan data sebelum pembedahan sebagai
pemantauan jangka pendek.
Data yang telah diperbaiki pada tiga sampel (sebelum pembedahan, pemantauan jangka
pendek dan pemantauan jangka panjang) dilakukan pada 14 dari 29 pasien yang telah
terdaftar.
Level serum imunoglobulin telah dideterminasi dengan turbudimetri (Wiener Argentina). Sebagian populasi limfosit diidentifikasi dengan flow sitometri (Beckman
Coulter - U.S.). Level serum imunoglobulin dan jumlah absolut limfosit pada dua standar
deviasi diatas dan dibawah hasil rata-rata berdasarkan umur dianggap normal. Hasil rata-rata
dilaporkan pada literatur dianggap sebagai hasil referensi dari Laboratorium Patologi di
Rumah Sakit Edmundo Vasconcelos dimana semua sampel telah diperiksa.
ANALISIS STATISTIK
Paket software SPSS version 16.0 (Chicago, U.S.) digunakan dalam menganalisis
data statistik. Variasi pada jumlah TCD4+ dan TCD8+ dan level serum IgA, IgM dan IgG
sebelum pembedahan dan pemantauan jangka pendek (sampel 1 + 2/n = 29) dibandingkan
menggunakan Students t-test untuk sampel yang telah diperbaiki. Tes Kolmogorov-Smirnov
digunakan untuk mengecek distribusi normal sampel.
Tes Friedman digunakan untuk membandingkan ketiga sampel (n = 14). Perbedaan
secara statistik signifikan ketika p-value dibawah 0,05 (5% level signifikan).

HASIL
Level serum parameter imunitas selular (jumlah absolut TCD4+ dan TCD8+ ) dan
humoral (level serum IgA, IgM, IgG) dan variasi rata-rata antara sampel 1 dan 2 pada 29
pasien dapat dilihat pada tabel 1. Pada tahap awal penelitian, dimana 29 pasien telah terdaftar,
berdasarkan variasi global antara sampel 1 dam 2, terdapat peningkatan signifikan secara
statistik 186 sel/mm3 pada jumlah absolut TCD4+ (p < 0,05). Jumlah TCD8+ terdapat
penurunan sedikit pada sampel 2, yang masih masuk ke dalam rentang normal. Level serum
IgA, IgM dan IgG pada sampel 2 meningkat secara tidak signifikan (Tabel 1).

Ketika pasien dianalisis terpisah berdasarkan umur, subjek pada kelompok 1 (dibawah
empat tahun) memiliki jumlah TCD8+ dan level serum IgG lebih rendah, tetapi tidak
signifikan. Peningkatan TCD4+, IgA dan IgM, tetapi tidak signifikan.
Pasien pada kelompok 2 (empat tahun dan diatas empat tahun) memiliki peningkatan
hasil dari semua parameter tetapi perbedaan statistik terlihat hanya pada jumlah TCD4+,
dengan peningkatan rata-rata 230 sel/mm3 (p < 0.05) (Tabel 2).

Analisis hasil didapatkan dari kelompok dengan 14 pasien, dimana dikumpulkan tiga
sampel, diindikasikan penurunan signifikan secara statistik level IgA dan IgG pada
pemantauan sampel jangka panjang didapatkan sebelum operasi dan pemantauan sampel
jangka pendek, tetapi hasil ini masih masuk ke dalam nilai normal. Jumlah TCD4+ dan
TCD8+ meningkat sedikit pada pemantauan sampel jangka panjang tetapi gagal untuk
mencapai signifikan statistik (Tabel 3).

Tidak ada pasien dalam pemantauan jangka panjang yang mengubah level
imunoglobulin atau limfosit pada sampel jangka panjang kecuali satu subjek, dimana level
IgA sedikit dibawah nilai referensi sebelum pembedahan dan tidak berubah selama 14 bulan
pada pemantauan.
DISKUSI
Dampak merugikan dari tindakan adenotonsilektomi bagi imunitas pada anak telah
dipelajari selama beberapa waktu. Topik dari pembelajaran ini telah dianalisis (tabel 4).
Perbedaan laporan telah disajikan dalam bentuk perubahan pada tingkat immunoglobulin
pasca operasi jangka pendek dan jangka panjang.

Veltri et al.22 melaporkan adanya penurunan signifikan secara statistik meskipun dalam
kisaran normal pada level IgG, sedangkan IgA, IgM, dan IgD tetap tidak berubah. Lal et al. 11
juga menemukan penurunan level IgG, walaupun tidak lebih rendah dari kontrol (p<0,01).
Hasil yang sama dilaporkan oleh Friday et al. 12 pada pasien adenotonsilektomi dalam
pemantauan jangka menengah dibandingkan dengan kontrol yang dipantau secara klinis.
Angka kejadian infeksi saluran pernapasan atas di antara pasien dalam penelitian ini tidak
meningkat.
Cantani et al.13 and Kaygusuz et al.9 menemukan penurunan IgA, IgG, dan IgM secara
signifikan dalam pemantauan jangka menengah dan menyimpulkan pengangkatan tonsil tidak
hanya berhubungan dengan bagian anatomi. Zielnik-Jurkiewicz et al. 3 mencatat penurunan
sementara dari IgA, IgM, dan IgG (satu bulan) diikuti dengan masa pemulihan ke nilai
normal (6 bulan). El-Ashmawy et al. 23 memantau pasien dalam 2 bulan dan melihat adanya
penurunan level IgA dan IgG secara signifikan.
Berbeda halnya, Gogoi et al.14, Redondo et al.24 dan ikinciogullari et al.4

tidak

menemukan perubahan signifikan pada serum immunoglobulin pasca adenotonsilektomi.


Di sisi lain, efek pada imunitas selular belum diteliti secara luas dan beberapa hasil
publikasi dari topik ini telah ada.4
7

Baradaranfar et al.6 dan Bussi et al.15 menemukan peningkatan jumlah sel aktivasi T dan
B secara signifikan paska operasi. Ikinciogullari et al. 4 mengamati penurunan jumlah CD19+,
dan peningkatan jumlah CD3+, CD8+CD25+, CD19+CD23+.
Dalam publikasi makalah tahun 2013, Kaygusuz et al. 9 menemukan peningkatan jumlah
TCD4 secara signifikan dan penurunan jumlah CD25+ satu bulan pasca operasi.
Penurunan jumlah TCD8 dilaporkan Zielnik-Jurkiewicz et al. 3 dalam pemantauan satu
bulan dan enam bulan meskipun masih sebanding terhadap kontrol.
Efek jangka panjang dari adenotonsilektomi pada tingkat immunoglobulin dan jumlah
limfosit kurang dipelajari, dan ada beberapa penelitian mengenai topik ini.
Friday et al.12 tidak melaporkan perubahan jangka panjang (16 sampai 30 bulan) level
IgA, IgG, dan IgM pada pasien berusia antara satu sampai enam belas tahun. Dalam
penelitian 106 pasien yang dipantau kira-kira 6,6 tahun, Bck et al. 16 melaporkan adanya
sedikit peningkatan jumlah CD21+ dan penurunan level CD4+ dan IgA, semuanya signifikan
secara statistik. Namun, tidak ada laporan mengenai peningkatan angka kejadian infeksi
saluran pernapasan atas.
Tahun 1996, Mira et al.17 memantau 30 pasien Brasil berusia 3 sampai 15 tahun dalam
1-12 bulan. Level imunogobulin

mengalami penurunan sedikit, namun tidak signifikan

secara statistik.
Akker et al.18 menganalisa 123 pasien adenotonsilektomi dalam 12 bulan dan
dilaporkan mengalami penurunan level IgA, namun masih dalam batas normal.
Dalam penelitian tahun 2009, bagian awal dari pemantauan yang dipubikasikan tahun
2003, Kaygusuz et a1.19 melaporkan setelah 54 bulan dari pemantauan,terjadi peningkatan
signifikan CD4+ dan CD19+ secara statistik dan penurunan jumlah CD16+56+ dan CD25+.
Tidak ada perubahan jangka panjang terhadap tingkat imunogobulin.
Antibodi yang diproduksi oleh tonsil pertama kali diamati pada tahun 1958, dan sejak
itu tonsil dianggap sebagai organ limfoid yang memiliki kekebalan aktif, yang memiliki
antibodi spesifik dan aktivitas sel T dan B terhadap respon antigen yang luas, dan memiliki
fungsi imunitas humoral dan selular.3,16
Penyakit yang berhubungan dengan tonsil (amandel) merupakan alasan yang paling
umum mengapa orang datang ke spesialis THT, dengan keluhan obstruksi pernapasan.7
Keterlambatan diagnosa dan pengobatan dari penyakit ini dapat berakibat pada
perubahan perilaku, keterlambatan pertumbuhan dan penambahan berat badan, perubahan
kraniofasial sekunder pada pernapasan mulut, gangguan menelan dan mengunyah, selain itu
pada jantung paru dan gagal jantung kiri.8
8

Meskipun demikian, dalam beberapa tahun terakhir literatur menggambarkan adanya


keuntungan adenotonsilektomi bagi anak yang berhubungan dengan gangguan pernapasan
saat tidur. 8
Meskipun banyak makalah yang diterbitkan dalam tiga dekade lalu mengenai dampak
imunitas tubuh dari tindakan adenotonsilektomi pada anak, tidak ada bukti yang pasti bahwa
prosedur tersebut dapat mengganggu sistem kekebalan tubuh.
Namun, hingga saat ini keluarga pasien dan bahkan dokter cenderung percaya bahwa
pengangkatan tonsil palatina dan faringeal dapat mengganggu kekebalan tubuh.
Banyak kontroversi seputar kemungkinan keterlibatan imunitas sistemik maupun lokal
pada perbandingan pengangkatan infeksi kronik dan atau hipertrofi jaringan dan
kemungkinan adanya dampak terhadap pertahanan imunitas seseorang.
Dalam rangka membantu pemahaman hasil dari penelitian kami, penelitian ini dibagi
menjadi dua tahap : tahap awal, dampak jangka pendek dari adenotonsilektomi, (pemantauan
satu sampai dua bulan) di amati pada anak-anak yang terlibat dalam penelitian ini, dan tahap
lanjutan, yaitu pasca operasi adenotonsilektomi (12-14 bulan) yang dianalisis dengan
menggunakan tes lab yang sama pada 14-29 subjek.
Mengingat analisis data dari tahap pertama, tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik pada IgA, IgM, dan IgG.
Pemantauan jangka pendek dari jumlah TCD4 + mengalami peningkatan dengan ratarata 186 sel / mm3 dalam kaitannya dengan nilai pra operasi (p <0,05).
Grafik 1 menunjukkan variasi rerata antara parameter yang diperoleh sebelum operasi
dan selama pemantauan jangka pendek dan p values.
Dalam rangka untuk mengamati kemungkinan dampak adenotonsilektomi pada sistem
kekebalan tubuh, pasien dengan berbagai rentang usia, 29 subjek dibagi lagi menjadi dua
kelompok, yaitu kelompok pertama untuk individu di bawah empat tahun (n = 14), dan
kelompok kedua individu berusia 4 tahun dan lebih dari 4 tahun (n=15).
Tidak terlihat adanya gangguan imunitas yang terkait pada kelompok secara terpisah.
Sebaliknya, ada peningkatan yang signifikan pada jumlah TCD4 + di grup subjek ke-2 (tabel
2), yang secara teoritis akan berada pada risiko yang lebih tinggi, pada usia ini aktivitas imun
dari tonsil akan lebih menonjol.
Analisis pemantauan jangka panjang dari 14 pasien yang terdaftar dalam tahap
melengkapi penelitian menunjukkan adanya penurunan signifikan secara statistik pada IgA
dan IgG bila dibandingkan dengan pra operasi dan pemantauan jangka pendek (Grafik 2 dan

tabel 3). Berbeda dengan hasil pemantauan jangka pendek, tidak terdapat perubahan yang
signifikan pada jumlah TCD4+ dan TCD8+ (Tabel 3).

Hasil dari penelitian kami selaras dengan literatur, perbedaan signifikan terlihat pada
pengamatan yang dilaporkan oleh peneliti lain.
Secara umum, publikasi yang lebih baru melaporkan adanya penurunan produksi
antibodi sementara (khususnya IgA dan IgG), meskipun dalam kisaran normal. Hanya dua
publikasi16,19 yang memperlihatkan adanya variasi jumlah limfosit jangka panjang dan tidak
menunjukkan adanya dampak kekebalan yang merugikan.
Awal perubahan ini masih belum pasti, tapi mungkin berhubungan dengan stres pada
proses pembedahan, penurunan immunoglobulin-memproduksi jaringan limfoid, dan
penurunan jumlah antigen3,6,9,12,18,21. Selain itu, perubahan ini tidak memiliki dampak negatif
terhadap frekuensi kejadian atau beratnya infeksi saluran napas bagian atas, berbeda dari apa
yang sebelumnya dipercaya 12,18,25.
Akker et al.18, pada studi kontrol (adenotonsilektomi vs pengobatan klinis), melaporkan
bahwa sisa jaringan limfoid dapat mengkompensasi pengangkatan tonsil, tidak ditemukan
perbedaan antara nilai yang terlihat untuk kedua kelompok.
Meskipun demikian, diyakini bahwa ketika organ-organ ini terlibat dengan peradangan
kronis, mereka tidak dapat mencegah kejadian infeksi saluran napas atas, tetapi justru dapat
menghambat respon imun dan meningkatkan resiko infeksi3,7,9.

10

TCD4 + dan TCD8 + terlibat dalam regulasi respons-sel B, yang memproduksi


imunoglobulin. Di zona ekstra follikular, di mana antigen dihasilkan, sekitar dua pertiga dari
sel T adalah TCD4 +. Dalam keadaan infeksi, proliferasi yang ditandai sitotoksik sel T
(TCD8 +) telah diamati dengan konsekuensi yang reversible pada rasio TCD4 + / TCD8 +,
sehingga ada penekanan produksi antibodi lokal tahap awal dan antibodi sistemik di tahap
akhir. Aktivasi sel B juga terlibat. Respon Sel B TCD4+ juga dapat terganggu. 3,6
Temuan

penting

lainnya

dalam

literatur

menunjukkan

adanya

peningkatan

immunoglobulin dan limfosit pra operasi, mungkin karena ada stimulasi dari tonsil yang
mengeluarkan antigen kronis

3,9,11,22,25

. Beberapa penulis menganggap ini sebagai penanda

penting untuk penyakit, sehingga membantu dokter dalam memberikan keputusan kepada
pasien untuk dilakukan adenotonsilektomi3,9.
Dari sudut pandang global, bukti saat ini menunjukkan adanya perubahan signifikan
dalam hasil tes lab dan kegagalan dalam pengangkatan tonsil terhadap keterkaitan dengan
imunitas tubuh. Dengan demikian, sampai saat ini fungsi imunitas dari faring dan tonsil
palatine serta adanya dampak adenotonsilektomi terhadap sistem imun masih merupakan
kontroversi.
Hasil yang melengkapi penelitian kami memperkuat temuan awal, yang menunjukkan
adenotonsilektomi tidak mengganggu fungsi kekebalan tubuh secara signifikan. Penanda
Serum, meskipun berkurang, masih dalam batas normal. Hal ini sangat relevan dalam hal
praktek klinis, seperti temuan ini menjadi alat penting dalam konsultasi anggota keluarga
pasien dan menginformasikan dokter atas dampak operasi yang sebenarnya.
Terakhir, kesulitan tetap ada pada pemantauan pasien jangka panjang yaitu 29 anak
dalam tahap melengkapi penelitian. Alasan untuk kekurangan ini meliputi pandemi H1N1
yang dimanifestasikan lebih intens di waktu sampel ketiga dikumpulkan, sehingga
mendorong orang jauh dari pengaturan rumah sakit, dan peningkatan gejala pasien setelah
operasi. Kita memilih untuk menyimpan data pasien yang tidak mengambil bagian dalam
tahap terakhir dari penelitian ini untuk melakukan analisis dari pemantauan jangka pendek
dan menghasilkan hasil yang lebih bermakna. Sampel yang lebih kecil di akhir penelitian
tidak memungkinkan subjek dibagi ke dalam kelompok usia yang berbeda.
Dimasukkannya kelompok kontrol dapat meningkatkan kepercayaan hasil penelitian
kami.

11

KESIMPULAN
Pada pasien anak dengan adenotonsilektomi yang terdaftar dalam penelitian ini tidak
memperihatkan adanya dampak negatif pada imunitas seluler atau humoral baik jangka
pendek maupun jangka panjang. Karena itu, prosedur ini tidak menimbulkan defisiensi imun
pasien.

12